Savoir "dire non" .

Dire non à une demande est difficile. Si on dit oui et on a l’impression de s’être fait manipulé, soit on dit non et on crée un mécontent ; un médecin a alors l’impression d’avoir mal fait son travail.
C’est pour cela que le métier de médecin est très usant.
Savoir "dire non" c’est d’abord savoir "dire oui". En effet souvent on cherche à dire non par réaction alors que la demande est totalement justifiée, mais elle est "mal" exprimée.
Il faut donc aussi savoir demander pour ne pas créer de malentendu et générer ce mécontentement qui atteint autant celui qui fait la demande que celui qui répond à la demande.
Répondre à une demande sans stresser est difficile, mais faire une demande est aussi difficile. Cependant il existe des personnes qui n’ont aucune difficulté à demander ou à refuser

• 1° Quand demander est "difficile".
  • 1°a) Pourquoi (pour certaines personnes) demander est difficile
    • Parce qu’on sait qu’il y a beaucoup de demandes abusives et qu’on a peur d’être catalogué comme une personne qui abuse.
    • Parce qu’on a peur d’un refus.
    • Parce qu’on culpabilise
    • Parce que la personne sait que, en dehors du commerçant, c’est "mal vu" ; et le médecin n’est pas un commerçant.
    • Parce qu’on ne veut pas déranger.
    • Parce que l’on ne veut pas être redevable.
  • 2°a) Personnes pour qui demander est difficile même quand c’est leur droit.
• 2° Pourquoi la demande peut entraîner une réaction "négative".
  • La demande est un acte. On cherche à agir sur l’autre pour l’amener à faire une certaine action...
• 3° Savoir demander est tout un art.
• 4° Ne pas "surréagir" à une demande.
  • Sans esprit critique nous agissons le plus souvent d’une manière déterminée. Nous voulons être libre de nos décisions. Or toute demande est intrusive et la personne ne sait pas toujours formuler sa demande pour ne pas qu’elle soit vécue comme une "agression". Si la personne ne se sent pas libre de sa décision, elle risque de répondre non "par principe". Ceci explique qu’à contrario, si la personne se sent libre de décider elle sera dans de meilleurs dispositions pour faire plaisir en répondant oui. Ce qui pourrait d’ailleurs être considéré comme de la manipulation. Voiricidiapo 15. Mais n’est-ce pas abusif de dire cela ?
• 5° Dire non est difficile.
• 6° Quand dire non est mal vécu.
• 7° Qui demande réellement ? A distinguer de celui qui porte la demande.
• 8° Savoir dire oui. Doit-on dire non ? A distinguer d’un "non" de défense.
• 9° Comment dire non ?
• 10° Personnes qui n’ont aucune difficulté à demander :
  • les enfants,
  • les gens culottés
  • les personnes qui considèrent que "tout leur est dû".
• 11° Personnes qui n’ont aucune difficulté à refuser :
  • les "mauvais caractères",
  • celles qui n’en font pas une "affaire personnelle" : voir ici ,

SOURCES

Conseils aux patients qui vont consulter un médecin.
Comment demander un arrêt de travail.

Exemple 1

bebe de 20 mois,

ses parents viennent juste pour avoir un courrier pour aller voir
l’homéopathe. il a dit que ce serait mieux pour être remboursé. Ah bon..

Eh bah j’ai pas réussi à prendre 23 euros pour ça , pourtant ma journée
est bien calme.

Par contre, ça m’a donné un peu plus envie d’aller faire autre chose que
de la médecine générale.

http://docteurdu16.blogspot.fr/2016/10/relations-soignantsoigne-episode-1.html
http://docteurdu16.blogspot.fr/2017/03/un-enfant-medicalise-histoire-de.html

Exemple 2

Le deuxième accord toltèque : Quoi qu’il arrive, n’en faites pas une affaire personnelle.
....
Si vous respectez cet accord, vous pouvez voyager dans le monde entier, le cœur totalement ouvert, et personne ne peut vous blesser. Vous pouvez dire : je t’aime sans crainte du ridicule ou du rejet. Vous pouvez demander ce dont vous avez besoin. Vous pouvez dire oui ou non, selon ce que vous choisissez, sans culpabilité ni jugement de soi. Vous pouvez choisir de toujours suivre votre cœur. [2]

Comment demander un arrêt de travail ?

"du moment que les patientes sont informées, qu’elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)... "

A la liberté individuelle de la patiente de choisir la pilule qu’elle veut prendre, s’oppose la liberté de prescription du médecin. Mais cette remarque me semble insuffisante.

Est-ce qu’une décision est moralement juste lorsqu’elle est librement choisie ? [3]

Un chapitre du livre est intitulé : "Sommes-nous propriétaires de nous-mêmes ? " Ce chapitre traite d’une philosophie politique : le libertarisme. C’est en gros la "philosophie du libre marché". L’argumentation du livre repose sur de nombreux exemples illustratifs. Exemples de titres de paragraphes : "Reins à vendre", "le suicide assisté", "cannibalisme consenti", "grossesse à vendre" (sur les mères porteuses).

Pour Sandel : "la liberté de choix, même exercé dans des conditions équitables - n’est pas un fondement adéquat pour une société juste."

Dans cette histoire de consultation on a la confrontation entre deux "morales", la morale libertarienne de la patiente (je le veux donc j’y ai droit) et la morale/l’éthique de "bienfaisance" du médecin (= "je ne veux pas prescrire une pilule dont la balance bénéfice risque est négative et risque donc de vous faire plus de mal que de bien). Si le médecin avait eu la même "morale libertarienne" que la patiente il n’y aurait pas eu de problème et donc d’article.

(Je mets de coté les remarques concernant le refus du médecin pour absence de choix librement éclairé..)

Une fois que l’on sait que l’on doit dire non, comment dire "non" ?

Peut-être tout simplement en expliquant le problème de conscience que cela pose au médecin : "ce n’est pas parce que c’est votre libre choix que cela fait disparaître mon problème de conscience, et mon problème de conscience vient du fait que cette pilule risque de vous faire du mal, or moi je ne veux pas vous faire du mal.".

On a donc deux questions à analyser :
– DOIT-ON DIRE NON ?
– COMMENT DIRE NON ?

Mais avant

Pourquoi c’est stressant de dire non

Les médecins sont de plus en plus assaillis de demandes [4], et sous estiment leurs caractères usant. Toute demande est intrusive même si non abusive.

Le fait que les patients soient de plus en plus "demandeurs" sont une des causes de la souffrance grandissante des médecins.

– Soit le médecin était prêt à faire la prescription même si elle n’avait pas été demandée, Il se sent alors manipulé, et emprisonné dans une relation plus commerciale que médicale. Voir aussi le concept de réactance [5].

– Soit le médecin n’est pas d’accord pour prescrire ce qui est demandé et alors dire non est un problème car cela peut-être culpabilisant, surtout si on a beaucoup d’empathie.
– Parfois le refus d’une prescription peut déclencher de la violence de la part du patient demandeur. Voir ce fait divers

Devant une demande de patient comment accepter sans se sentir manipulé, et comment refuser sans se culpabiliser ou sans déclencher de la violence ?

On ne doit pas réduire la question aux deux seuls problèmes :
– le courage de dire non
– le stress psychologique que constitue toute demande.

Ce n’est pas parce que dans certains cas (menaces explicites ou implicites d’agression) il faut du courage pour refuser que c’est vrai dans tous les cas. Le plus souvent refuser ne demande aucun courage, mais un simple savoir faire. En fait il y a courage et courage. Il n’y a pas que le risque d’agression, et même dans ces cas il y a des choses à savoir et à faire (ou ne pas faire).

L’intrusion psychologique que constitue toute demande (même non agressive) est méconnue. Les risques psychologiques liés à cette intrusion sous évalués. Le plus souvent le médecin ne reconnaît pas la demande en tant que telle. Sa fréquence en consultation en est sous estimée.
Ne pas savoir comment répondre sans stresser à une demande injustifiée est un de ces grave problème de santé (publique) totalement ignoré ou presque...

"Penser c’est dire non" : Alain
"Grandir c’est apprendre à dire non" : Proverbe indien

Thèse 1 : Les patients sont de plus en plus demandeurs ;

Thèse 2 : Les médecins sont de plus en plus en souffrance.

La demande : Il ne s’agit pas de "simples demandes" mais de "demandes exigeantes". Cette "exigence" se retrouve dans la forme de la demande et dans l’insistance du demandeur, c’est à dire du quémandeur.

La forme de la demande :
Toute demande étant a priori intrusive, elle est toujours associée à une formule d’atténuation. A un inconnu dans la rue on demande : "auriez-vous l’heure s’il vous plaît" (conditionnel et formule de politesse) plutôt que "avez-vous l’heure ?" Ou "Qu’elle heure est-il ?"

Cette "exigence" dans la demande se retrouve dans le fait qu’en cas de refus cela se termine mal pour tout le monde : voir par exemple dans cet article de docdu16
" Elle n’est pas contente que je ne passe pas."
"- Je suis désolé mais je ne vois pas d’autre solution."
"- Vous pourriez mieux me parler... - Un médecin n’est pas un chauffeur de taxi."

Cela peut même très mal se terminer pour le médecin :
voir ici, ou ici

L’insistance du quémandeur, se retrouve dans les arguments échangés : voir le même article de docdu16

Cette demande exigeante est d’autant plus mal vécue par le médecin que celui-ci l’estime injustifiée.

Le quémandeur presse le médecin en invoquant
– l’urgence
– son droit : "j’y ai droit !"

Les demandes exigeantes entraînent donc beaucoup de tension et de dépense d’énergie.

Elles sont d’autant plus pathogènes que l’origine du mal être n’est pas reconnue...

Ceci explique d’après moi fondamentalement le burn out des médecins, mais aussi de toutes les professions en contact avec le public.

Évidemment ce sont les médecins les plus empathiques qui sont les plus à risque. Certains médecins essayent de se protéger en disant oui à tout et d’autres non à tout. Comme cela pas besoin d’expliquer, de se justifier et de marchander.

Les souffrances liées au management sont aussi en rapport à des demandes jugées injustifiées et le plus souvent urgentes.

EN COURS DE REECRITURE

http://www.egora.fr/sante-societe/patients/205139-les-patients-preferent-les-medecins-qui-prescrivent-des-antibios
http://bjgp.org/content/bjgp/early/2015/12/04/bjgp15X688105.full.pdf

http://www.egora.fr/sante-societe/pratique/202207-arrets-de-travail-quand-le-patient-negocie
http://boree.eu/?p=1941
http://boree.eu/?tag=relations-medecin-patients

http://martinwinckler.com/article.php3?id_article=1071

http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_DAP_94.11.pdf

http://www.docteurmilie.fr/wordpress/?p=1424

http://www.egora.fr/node/202345/talk#comments

CORPUS

Etude FHF TNS

"Mention « NS » : Un médecin grenoblois agressé

Un médecin généraliste de Grenoble a été victime de violences verbales et physiques de la part d’une patiente qui lui reprochait d’avoir refusé de porter la mention « non substituable » sur son ordonnance. Malheureusement ce type de comportement n’est pas rare. La CSMF, qui ne cesse de dénoncer cette mesure absurde..." [6]

Très intéressant fil de discussion sur atoute

Le vécu de la grande chose

Jaddo

Forum de discussion.

– Chronique d’une consultation ordinaire

– Alain F. Junod : "décision médicale" (2° édition). chapitre : La pression du patient quémandeur.

– Eric Galaam, François-Régis Dumas. Oser dire "non" avec sérénité. Revue du praticien 788/789 novembre 2007

Médecin du québec

La demande exprimée d’emblée par le patient est-elle sa principale, ou sa réelle, préoccupation ? Jean-Pierre Vallée et Pierre Gallois

Article d’un site sur la création d’entreprises : Êtes vous manipulés par vos clients : 3 étapes pour s’en sortir...

Article de la revue médecine : Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire non ?

Article de minerva : Prise différée d’antibiotique

http://madamemedecine.blogspot.fr/2013/05/savoir-dire-non.html

http://madamemedecine.blogspot.fr/2013/05/un-patient-me-quitte.html

Demande d’un faux certificat de virginité. GREMQ [7]/SFTG : Article de la revue du praticien du 7 sept 1992

Fatima se marie le lendemain et demande un certificat de virginité pour sa famille. Les futur époux savent qu’ils demandent de faire un faux. Quels choix ? Rechercher d’abord une demande latente derrière cette demande explicite. [8] Refuser car : il s’agit d’une demande sociale (pas de valeur juridique en France de ce type de certificat) et non médicale. il s’agit d’une atteinte intolérable aux droits de la femme, en aucun cas le médecin ne peut établir un faux. [9] sinon "il trahit un discours dont il est garant par sa position, même s’il lui semble soulager à la fois l’individu et l’entourage. L’acte médical risque alors de ne plus apparaître aux yeux de cette jeune fille comme indépendant des exigences de sa famille ou de son entourage et donc non fiable." Délivrer le certificat en étant prêt à assumer la responsabilité d’un faux. [10] Pour "tenir compte de l’humain". Pour ne pas que "sa position soit susceptible d’être interprétée comme une dérobade ou une trahison du médecin, avec le risque d’entraîner une souffrance psychique et sociale pour la patiente(le désarroi social et la dépression ont été évoqués." Pas de consensus dans le groupe. La majorité aurait délivré ce certificat de complaisance.

A REECRIRE

http://docteurdu16.blogspot.fr/2011/02/nombre-de-malades-ne-pas-traiter-nmnt.html
http://www.whatsupdoc-lemag.fr/actualites-article.asp?id=19855

Introduction

Pour être plus lisible l’article est sous format openoffice...

Ça commence à prendre forme.. Il y a encore des corrections et des améliorations à prévoir..

version 3.30

Pour ceux qui n’ont pas openoffice : l’article en pdf : version 3.30

A noter cet article ancien

La demande est un des facteurs de la décision médicale

BROUILLON

http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=154020

Patiente qui a fait un court cursus dans ma patientèle.. Son MT était difficile à joindre désormais disait elle... Je lui avais indiqué que pour moi ce serait pareil..

Je fais un peu de ménage dans son ordo en expliquant ... ça se passe bien, je lui gicle son structum et une autre connerie... je l’ai suivi environ 6 mois, même si la date de déclaration de MT est intervenue plus tard.. le temps de faire connaissance.. Elle m’envoie même des patients :)
Récemment, elle est venue me voir pour une cure thermale en rhumato et phlébo

Rhumato OK
Phlébo, après examen de son dossier, je ne vois nulle part de trace.. mais son ancien médecin signait sur l’honneur qu’elle pouvait bénéficier d’une cure pour ce pb là et qu’en plus ça lui faisait du bien.

J’ai dit non, puis comme elle est revenue à la charge, je l’ai envoyée faire son doppler... qui n’a rien révélé donc hors de question pour moi de faire une fausse déclaration :)

Et aujourd’hui je consulte mon compte ameli :)
19/03/2012 entrée 16/04/2012 sortie

Quel passage fugace :)

Comment quoi les gens n’aiment pas qu’on leur dise non....

Ca me donnerait presque envie par moment d’appeler le médecin conseil pour qu’il zieute si Mme machin fait une cure thermale en partie aux frais de la SS pour ses jambes.. mais ça retombera plus sur la gueule du médecin, que de cette patiente.. Et puis bon la délation c’est moche :) mais ca énerve :) non pas qu’elle me quitte car ca j’en ai un peu rien à cirer mais qu’on prenne les MG pour des cons et des esclaves, là oui

Mon seul pb, c’est que j’ai vraiment l’impression du bas de mes 35 pauvres années de vie de vouloir remettre les choses dans le bon sens du chemin... ce qui me fait par moments penser que mon temps est compté en médecine générale.

Même sans soi-disant problème pour dire non, ça gonfle quand même... C’est bien qu’il y a un problème....

Ma thèse c’est que les patients sont devenus (par rapport à il y a 30 ans) des demandeurs explicites ou implicites, et que cela participe à alimenter le "burn out" des médecins ("ce qui me fait par moments penser que mon temps est compté en médecine générale") d’autant plus qu’il y a une méconnaissance de ce risque par les médecins : soit ils relativisent l’importance de cette évolution de la mentalité et/ou pensent qu’ils savent répondre sans stresser... Même si c’est vrai que pour certains médecins le problème n’est pas d’arriver à dire non ("qu’elle me quitte car ca j’en ai un peu rien à cirer"), mais il reste le vécu : "mais ca énerve [...]qu’on prenne les MG pour des cons et des esclaves..."

Heureusement le vécu ça se soigne... avec un peu de philosophie... et l’action est souvent possible pour essayer de changer les choses...

Je suis médecin généraliste tout fraîchement sorti de la fac, et je suis particulièrement sensibilisé aux effets indésirables liés à la prescription d’antibiotiques bien entendu, mais aussi mucolytiques, vasoconstricteurs, etc.
Lorsque j’étais interne à l’hôpital, je ne prescrivais jamais d’antibio pour une bronchite simple chez un adulte jeune, ni d’autres traitements "gadgets" (mais aux effets secondaires potentiellement graves).
La donne change un peu lorsque l’on a en face de soi un patient, qui revient au bout de 3 jours parce que la bronchite n’est pas guérie, ou qui n’entend pas trop payer 22 euros pour que je lui dise qu’une rhinopharyngite se règle en se nettoyant le nez.
J’essaie de ne pas abuser mais il m’arrive parfois de prescrire alors que je ne pense pas améliorer la santé, mais juste répondre à la demande du patient.
Avez vous des "trucs", des méthodes pour faire passer ce message auprès de vos patients ?

Pêché dans une liste de diffusion :

Quant aux capistes, je rigole car quand je vois certains que j’ai remplacé et qui ont signé le capi, je me marre... Car leur pratique encadré doit couter dans les 10 x cher que ce je fais... Ils font de l’atb à tout va, de l’at à tout va, du médoc dernier cri à tout va..
Changer une bzd pour une autre ca passe.
Mais avoir les couilles de ne pas mettre d’atb quand tu penses que c’est viral, ce n’est pas du tout la même démarche.

Pourquoi faut-il avoir des "couilles" pour ne pas prescrire des antibiotiques. Letotor nous donne une réponse :

il faut être inflexible et surtout prendre le temps d’expliquer. au début d’un point de vue commercial, ce n’est pas payant mais à force, tu te constituera une clientèle agréable avec laquelle tu pourras faire du travail de qualité.

Donc le médecin généraliste "tout fraîchement sorti de la fac" ne veut pas prescrire de médicaments néfaste au malade : "Je suis particulièrement sensibilisé aux effets indésirables liés à la prescription d’antibiotiques bien entendu, mais aussi mucolytiques, vasoconstricteurs, etc.
Lorsque j’étais interne à l’hôpital, je ne prescrivais jamais d’antibio pour une bronchite simple chez un adulte jeune, ni d’autres traitements "gadgets" (mais aux effets secondaires potentiellement graves)."

Mais autant c’était facile de bien faire de la médecine à l’hopital, autant c’est difficile en ville. Pourquoi ? "La donne change un peu lorsque l’on a en face de soi un patient, qui revient au bout de 3 jours parce que la bronchite n’est pas guérie, ou qui n’entend pas trop payer 22 euros pour que je lui dise qu’une rhinopharyngite se règle en se nettoyant le nez."
Le patient est donc en "face" [11]de soi au lieu d’être un être sans "face" (voir le concept de visage comme à l’hôpital. La demande prend sa force sur le fait que la patient "revient au bout de 3 jours parce que la bronchite n’est pas guérie," et aussi parce que le patient "n’entend pas trop payer 22 euros pour que je lui dise qu’une rhinopharyngite se règle en se nettoyant le nez." Dupagne confirme : "Et il y a bien sûr l’élément le plus difficile : réclamer ses honoraires en fin de consultation. Ça fausse le comportement..." Certains médecins surprescrivent systématiquement pour cette raison : il faut que le patient en ait pour son argent. En écoutant les sirènes des laboratoires à travers les derniers congrès spécialisés sponsorisés, en recherchant avec succès parfois [12] la moindre anomalie biologique ou radiologique, Ils estiment faire de la très bonne médecine de pointe, et ça tombe bien car cela correspond tout à fait au désir de leurs patients de voir leur santé prise (enfin)au sérieux ? [13]

Le médecin généraliste qui pose la question à peur d’abuser en répondant trop souvent oui à la demande. De quel abus parle-t-il ?

Il demande des "trucs", des "méthodes" pour convaincre le patient qu’il n’a pas besoin d’antibiotique pour prescrire.

Nous sommes ici à la limite de la recherche de trucs pour manipuler... Et c’est ce que va lui apporter Dupagne :

– [...] Ce serait trop bête de prendre des risques pour pas grand-chose
– Des risques ? Quels risques ?
– Oh, c’est très rare ! Il y a bien sûr les mycoses qui sont fréquentes, mais on voit aussi des accidents graves. Quand j’étais à l’hôpital, j’ai vu un jeune femme qui a failli mourir d’un accident aux antibiotiques qu’elle avait pris pour un simple rhume. Je peux vous dire qu’elle n’est pas près d’en reprendre. Bref, je ne cherche pas à vous faire peur, [14] mais je voudrais simplement éviter de vous faire courir un risque inutile.

Cette manipulation est justifiée vu le résultat : « Avec ce type de dialogue, tu éduques ton patient, tu te montres ferme et souple à la fois, tu protèges ton estime de toi. Généralement, les patients de prennent pas l’antibiotique, constatent qu’ils guérissent et se dise "il est pas con ce petit docteur" »

Il s’agit donc de se montrer "ferme et souple à la fois". Où est la fermeté dans cette attitude ? je ne la vois pas. Affirmer simplement ce que l’on pense être la bonne prescription pour le patient n’est pas de la fermeté. Il y a deux pas qui se veulent ferme en avant et deux pas en arrière : " mais trois jours, c’est un peu court pour que le virus disparaisse.[Pas en avant] Je peux bien sûr vous prescrire des antibiotiques,[Pas en arrière] mais je doute [15] que ce soit nécessaire ou utile.[Pas en avant] [...] Je vais vous les marquer sur l’ordonnance,[Pas en arrière] "
Tous ses pas se termine par un compromis : "j’aimerais que vous ne les preniez que si votre état ne s’améliore pas dans les jours qui viennent avec des boissons chaudes et de la patience."

Donc nous sommes ici en fait dans la négociation. Le médecin lâche [16] du lest pour que le patient accepte d’attendre un peu. Ceci est évidemment possible dans le cas de ce type de demande ou les enjeux pour le patient ne sont pas très importants. Par ailleurs il n’est pas toujours possible de trouver un compromis. Il est donc nécessaire de classer les demandes en fonction du type d’enjeu : strictement médical, social, manipulatoire, moral...

Ici les enjeux sont peu importants et donc tous les moyens sont bons pour arriver au but [17].

Il est préférable d’utiliser la méthode de l’entretien motivationnel (voir mon article). Mais cela demande beaucoup plus d’énergie et de temps...

En fait D. avec raison dit qu’il ne faut pas être rigide et savoir parfois "perdre la face" (Même s’il pense la gagner) : "Il faut trouver un juste milieu. "
Je suis tout à fait d’accord dans ce cas là où il n’y a pas d’enjeu moral et où l’enjeu médical est au fond minime. IL faut savoir faire des compromis dans la vie, sauf dans certain cas où il faut en rien lâcher.... Il n’y a pas à culpabiliser pour cela.

Pourtant Dupagne éprouve le besoin de se justifier en faisant appel à l’incertitude scientifique : "D’autre part, si les bronchites ne nécessitent pas d’antibiotique dans l’immense majorité des cas, il n’est pas prouvé que certaines n’en tirent pas bénéfice. Il ne faut pas faire d’une donnée statistique une règle inflexible." C’est argument serait très intéressant à analyser. Il est pour moi fallacieux. C’est le même argument en faveur de la justification médicale du dépistage du cancer de la prostate avancé par certains médecins : "Il n’est pas prouvé que certaines personnes n’en tirent pas bénéfice donc le dépistage par le dosage du PSA est médicalement justifié (versus difficile à refuser) s’il y a une demande..."

Il fait aussi appel à son expérience : "Tout d’abord, tout le monde n’est pas identique. J’ai quelques patients qui ne guérissent jamais de leur rhume sans antibiotiques. Je ne saurais pas dire pourquoi, mais c’est une réalité." Cet argument me semble avoir peu de poids car il ne repose que sur l’expérience personnelle.

Ces deux arguments sont là pour déculpabiliser le médecin qui doit faire un compromis. Cette position n’est donc pas totalement neutre sur le plan psychologique.

Le médecin doit d’autant plus accepter de faire des compromis qu’il a peu d’autorité : "Quand on est un jeune médecin, il est difficile de s’imposer face à ses patients. Il faut savoir parfois lâcher un peu de "lest" pour créer cette confiance, et c’est progressivement que l’on pourra faire valoir son point de vue face à des croyances répandues (l’antibio guérit, la piqûre c’est plus fort, les fluidifiants sont utiles, la toux = sirop etc.)."

On voit que la notion d’autorité se mêle ici à la notion de confiance. [18]
Comme je l’ai dit, il existe une autre méthode que celle d’imposer son autorité et "faire valoir son point de vue" pour lutter contre les croyances erronées ? C’est la méthode de l’entretien motivationnel.

Est-ce que la recherche d’un compromis permet « de ne pas perdre de son âme », et « de ne pas tomber du côté obscur qui est : "après tout je m’en fous, si c’est ça qu’ils veulent, je leur donne". C’est le chemin de la dépression par perte de l’estime de soi. »

Analyse non terminée...

http://martinwinckler.com/article.php3?id_article=1071
Un
https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/observatoire_securite_medecins_2017_0.pdf

– http://www.rhumatopratique.com/wp/rp/2007/04/11/arret-de-travail-le-medecin-manipule-de-son-plein-gre/

– Docteur, pour mon arthrose ma voisine m’a parlé d’un nouveau médicament qu’on lui donne et qui est formidable !
– Montrez-voir... dis-je en serrant les dents et en pensant très fort au mediator et aux medias complaisants
et elle me sort une notice de Dialgirex
Putain, ça a été le festival ;-)

« La persistance de la toux et de
quelques symptômes désagréables au décours d’un refroidissement saisonnier fait consulter
le patient, souvent moins inquiet qu’agacé, parfois avec une demande, exprimée ou non,
d’antibiothérapie. Dans un contexte d’incertitude diagnostique (Bibliomed 360) et de recours
excessif aux antibiotiques (Bibliomed 299, 373), »[...] « Seule une discussion ouverte avec le patient sur ses représentations et
préférences, notamment à propos des antibiotiques, peut permettre d’éviter des
dérives thérapeutiques potentiellement délétères1,2. » [19]

Lu sur un site...

“Je suis entré dans une colère folle contre un patient qui réclamait avec insistance du Permixon sur bizone (ALD vasculaire....). Je lui ai dit ne plus vouloir le voir. J’en avais assez d’être soumis aux ordres de la caisse, d’une part, et du patient, d’autre part."Malheureusement, vous n’avez pas un cancer de la prostate, vous seriez à 100%" L’ennui, c’est que l’urologue s’en foutait et mettait le Permixon en haut, mais lui, c’est un vrai médecin, n’est-ce pas ? Bon, je viens de fermer mon cabinet.”

Article sur les transports : "L’une des circonstances les plus fréquentes où le fameux "j’y ai droit" est prononcé par le patient est bien celle qui concerne le bon de transport. Si des patients n’ont jamais imaginé être pris en charge pour aller faire leurs courses à quelques kilomètres de chez eux, beaucoup estiment qu’il n’est pas question d’aller chez le médecin autrement qu’en ambulance ou en véhicule sanitaire léger."

Nombreux exemples dans atoute : ici

D’un médecin a propos des médecins à très grosse clientèle..

Il y a peut-être une explication supplémentaire, basée sur le dernier caractère libéral de notre boulot : le libre choix du patient.

Et si le patient préfère entre un consommateur de soins, plus l’ordo est longue, plus il est content ?
Cette patientèle-là va plutôt aller vers ce genre de médecine-distribution, elle n’a rien à faire de la prise en charge complexe de la médecine générale que nous voulons pratiquer ici.

Je connais un confrère qui, en voulant se perfectionner dans son art médical, en modifiant et diminuant ses prescriptions, s’est posé la question de faire marche arrière, car sa clientèle ne suivait pas et ses rentrées financières baissaient...

Je crois, je n’ose pas dire heureusement, que la diminution du remboursement des frais médicaux et la baisse du pouvoir d’achat vont en grande partie changer la donne, et les petits prescripteurs risquent dans les années à venir d’etre les plus recherchés.

Voir ce message dans vulgaris (et les précédents...)

Docteurdu16

“Il faut envisager aussi la demande du patient,
surtout en matière de prescription d’antibiotiques,
d’hypnosédatifs. Les prescripteurs
mentionnent souvent qu’ils sont victimes d’une
pression exercée par le patient ou sa famille.
Souvent on y ajoute que la pléthore médicale
pourrait rendre plus difficile à un praticien la
prise d’une position ferme lors d’une demande
spontanée d’une prescription qu’il jugerait luimême
non judicieuse. Il serait intéressant
d’étudier dans quelle mesure le
patient, lorsqu’il insiste, est influencé
par ces contacts antérieurs avec des
prescripteurs plus ou moins
complaisants. On pourrait aussi se
poser des questions sur l’influence
qu’ont les médias, aussi bien les
journaux ou hebdomadaires généraux
que les « magazines de santé »
spécialisés, et s’interroger sur ce que
le patient attend comme bénéficerisque
des médicaments”. [20]

« Aussi le premier chirurgien ne m’a pas fait faire d’écho,il a fallut que je la demande à mon médecin,je trouve ça grave quand meme mais bon !!!
 » ici

Autre lien à exploiter

D’un médecin à propos des sirops contre la toux :

Le "mythe" sirop est tellement puissant que, même quand les gens sont demandeurs d’ homéo, ils sont quand même enclins à demander un "sirop" en plus parceque les granules c’ est pas assez fort/ rapide (surtout comparé aux antibios dans les affections virales , s’pas ?

Propos d’un médecin. (D’où le patient/client quémandeur et parfois quérulent)

Nous ne cessons de vendre.
Nous nous vendons personnellement : je suis le plus beau, le plus intelligent, le meilleur diagnosticien, je sais tout faire moi-même, etc.
Nous vendons notre réseau : j’ai les meilleurs correspondants, j’ai mes entrées dans cet hôpital, dans cette clinique...
Nous nous vendons comme médicament : cf. Balint, cf. l’adhésion de nombre de médecins à la placebothérapie comme méthode ordinaire, respectable, nécessaire, voire indispensable.
Nous nous vendons comme interlocuteur, psychothérapeute sans le savoir ou, plus malheureusement, en le sachant, behavioriste à la petite semaine...
Nous vendons aussi de la consultation, "à la revoyure" disait-on jadis, du conseil, de l’image (je laisse traîner un numéro de Prescrire sur mon bureau), de la prise de pression artérielle (une étude anglaise a montré que plus les médecins "prenaient" la pression artérielle et plus l’escalade thérapeutique était grande -sans justification bien entendu), nous vendons de la vaccination contre la grippe, des certificats de sport, des mammographies...
Nous vendons de la dépression, nous vendons de l’ostéoporose, nous vendons de l’alzheimer, nous vendons de l’hyperactivité...
Nous vendons notre pessimisme (une étude anglaise, les Anglais nous emmerdent, a montré que la meilleure façon de fidéliser un patient c’était que le médecin soit inquiet)...
Nous vendons notre savoir-faire éminent.

Enfin une prochaine thèse sur le sujet ?

classement selon les motivations de la demande :

• médicale,
  • Anxiété
  • La personne estime en savoir plus que les médecins

    "J,ai oublié de le mentionner, et je te remercie d’être intervenue.... Dans le bouquin du Dr.Anthony W.Martin, il a fait une étude sur 500 personnes, souffrfant du syndrome de fatigue chronique et la majorité des cas, avaient une hypothyroidie.... alors, il est super important de bien faire faire un bon bilan sanguin......
    Merci encore, et bonne chance à tous et toutes sur ce beau forum..."

    "Eh oui comme c’est aussi le cas, pour la fibromyalgie.
    Trop de personnes ont ce type de diagnostic alors qu’en fait l’hypothyroïdie est la cause principale.
    Il arrive même aussi qu’il y ait une maladie d’Addison aussi présente ce qui est très important, mais les médecins faisant le diagnostic de FSC ou de fibromyalgie empêchent alors aux personnes de pouvoir avoir le bon traitement.
    Il est donc primordial de faire toutes les analyses pour la thyroïde mais aussi de faire un bilan endocrinien complet."

  • Difficulté pour arrêter les médicaments.
• financière,
• reconnaissance,
• conflictuelle

Les gens sont exigeants, on leur doit. faites moi une radio
Trop assistés.
on me dit que men enfant est trop petit.
regardez j’ai pas droit à plus

Des conseillers de Pôle Emploi invitent des chercheurs d’emploi à se faire prescrire un arrêt maladie ou à obtenir une mise en invalidité, sans que cela soit justifié par leur état médical.

L’apprentissage des techniques de communication, absent de la FMI, n’est jamais suffisant.Toujours indispensable. Et pour le patient. Et pour le médecin.
A quoi bon discuter de PSA si on n’apprend pas à en refuser le dosage ??

Justement, Bruno Dubois dis clairement qui les médicaments actuels ne ralentissent pas la progression de la maladie. C’est un aveu important.
C’est intéressant, quelle est la valeur de cet avis d’expert ? si ça se confirme alors il n’y aura plus aucun frein pour ne pas arrêter ces traitements. Actuellement j’utilise des subterfuges du genre « le patient est agité, ça risque d’être à cause des anticholinergiques, LRP l’a écrit, il vaut mieux l’arréter... » et hop !

« Alors Je demandais qu’il m’explique et fasse des analyses que les labos et que mon médecin traitant ne puissent pas faire. Il aurait pu au moins faire une radio du bassin, chercher à localiser la douleur, faire une PCR ...Rien de tout ça. » Lu sur atoute

D’un pharmacien

“Quand j’interrogeais les patients au comptoir
"pourquoi votre medecin vous a t-il prescrit du médiator ?"
9 fois sur 10 ces 10 dernières années (avant le retrait) la reponse etait "parce que je lui ai demandé"
Tu imagines combien c’etait difficile pour moi d’intervenir derrière une telle phrase
je me contentais de dire "lors de votre prochaine visite demandez lui avant ce qu’il en pense"
meme avec cette phrase je m’entendais répondre "qu’est ce que ça peut vous faire"

C’est en partie pour cette ignorance totale des problèmes medicaux
que je pense que sauf exception,c’est au medecin de décider pour son patient ;”

“Marrant, je viens de ferrailler une demi heure avec une famille à qui je demandais de suspendre l’Exelon, facteur de chutes syncopales chez leur mère. . " Vous nous enlevez l’espoir, docteur ? ". " Non, mais vous ne donneriez pas de faux billets à un pauvre, pour lui rendre l’espoir"

Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire
non ?

“Faut dire que prescrire un placebo c’est : a) prendre le malade pour un con ; b) prendre la famille du malade pour une conne ; 3) se prendre pour un con et 4) rendre le neurologue triomphant. Je le dis toujours : prescrire un placebo c’est briser le pacte...
Je crois que c’est plus difficile de ne pas adresser à un neurologue ou d’enlever une prescription que d’expliquer à la famille qu’il ne faut rien prescrire. Je ne te suis pas.”

« ça m’est arrivé dans le temps où les anti Alzheimer n’existaient pas encore, je n’avais encore l’habitude de ruser avec les patients et les spés, ça va mieux maintenant, et puis surtout à l’époque je n’étais pas abonné à lrp...

bof , si les gens veulent faire n’importe quoi, je m’en tape : tranquility first ! »

“C’est grâce à Prescrire aussi que je résiste à ne pas prescrire de médicaments pour le rhume ni de sirops antitussifs (ou de suppositoires) mais je ne suis pas toujours bien vue des parents qui ont l’habitude de tel ou tel produit prescrit par un autre médecin !”

Je vous de mande de faire un TR pour examiner la Prostate

Je sollicite une consultation afin de pouvoir bénéficier d’un examen complet

J’aimerai que vous regardiez si je n’ai pas les oreilles obtruées par des bouchons car j’en ai l’impression. D’autre part, je me demande s’il ne serait pas utile de me passer une radio des poumons, car je tousse un peu et suis essoufflé au moindre effort.

Courrier d’un spécialiste à un généraliste qui "n’a pas arrêté le traitement" (bithérapie) mais a expliqué "très clairement" à la famille le rapport bénéfice/risque en rajoutant qu’il "ne voulait pas assurer la responsabilité de la prescription."
 :

“j’ai revu MR. X chez qui vous avez de nouveau supprimé l’EBIXA. Cette
attitude est bien déconcertante pour MR. et MME. X qui ne comprennent
pas cette discordance d’opinion.[...]Votre attitude de le supprimer dans les semaines qui suivent ma
prescription sont indignes et arbitraires.[...] Je pense quil faut essayer d’être humble et de ne pas mélanger les
statistiques aux cas individuels.”

1° phrase de patients : docteur, je viens vous voir pour que vous me prescriviez un arrêt de travail.

– Mlle X :
bonjour Docteur, je voudrai la nouvelle pilule bio, vous savez avec des hormones naturelle et qui colle au plus près du cycle naturel
– Le Dr :
 ???
– Mlle X.
Vous avez pas entendu parler ?
– Le Dr
Non, mais je viens d’apprendre qu’un laboratoire a un excellent service de Marketing
– Mlle X
Marketing ? Mais moi c’est la pilule Y que je veux !

Pour la pression des patients j’arrive à gérer(les pubs de la secu :les AB c’est pas automatiques) ont eu un effet très positif et pour une fois l’argent a été bien utilisé.
Et je leur explique que si on ne prend garde il y aura de telles résistances qu’on mourra d’une infection banale !!!!Et que eux même s’habituent à l’antio et seront en danger !
La dérive judiciaire m’angoisse mais moins que le décès éventuel d’un patient !
je ne pourrait pas gérer une telle situation.

La différence entre vouloir et avoir besoin

Le fait de vouloir à plus de portée. Vouloir c’est demander simplement et clairement quelque chose, comme le font les enfants -ils savent ce qu’ils veulent et qu’ils méritent.

Le besoin vient du manque et de la peur. Le besoin provient d’un manque, car il naît de ce que vous n’avez pas. Il se fixe sur ce qu’ont les autres et sur la difficulté que vous avez à obtenir ce que vous voulez. Or, l’attention à le pouvoir de renforcer ce sur quoi elle se concentre. Par conséquent si vous vous concentrez sur vos besoins, votre dénuement s’accroit ! [21]

Peut-etre aussi qu’on a moins envie de perdre du temps à argumenter si en face on a quelqu’un d’inconnu qui exige son ab because sa soeur vient de faire un RAA, que son docteur habituel, lui, sait bien qu’il lui faut son ab etc...

"par pitié, attendez 48 à 72h avant de m’amener votre gamin pour un 38.2 (pris avec un thermomètre et pas avec le dos de la main) sinon je vais rien trouver"

Oui, mais à la crèche, ils exigent un certificat médical de non contagion, donc il me faut un rendez vous à 20h30 pour qu’il puisse y aller demain .

Je partage ton souci d’une meilleure médecine générale, basée sur l’éducation des patients :
à côté de la campagne "Les antibiotiques si on les utilise à tort ; un jour, ils seront moins forts", je rajouterai "bon sang, tu vas me la prendre avec un thermomètre cette foutue température et pas avec le dos de la main" ou encore "par pitié, attendez 48 à 72h avant de m’amener votre gamin pour un 38.2 (pris avec un thermomètre et pas avec le dos de la main) sinon je vais rien trouver"
La grande contradiction de la médecine libérale, c’est qu’on est débordé par l’aigu, mais qu’en même temps c’est grâce à l’aigu qu’on vit.[...] J’ai décidé de ne pas culpabiliser quand on est obligé de décaler les rdv, les gens sont libres d’aller voir ailleurs si l’herbe est plus verte.

T’ as entièrement raison , c’est ce que je vis et ça ne me plait guère .
quoique je fasse , secrétariat téléphonique médical qui fait attendre
les gens et qui m’arrange bien , etc ... il y a toujours autant sinon
plus de travail ... mais , mais , tu peux refuser quand même un peu ...
je ne finis pas à 22h00 voire plus , je déplore de travailler dans le
stress . C’est usant.

A propos de l’enquête que choisir

Ils détaillent la procédure qu’ ils ont employé, et qui ne laisse pas beaucoup de place au doute : Si / quand des antibios ont été prescrits, çà a été sur une personne qui ne présentait aucun symptôme pouvant amener à une prescription d’ antibios.
En fait , plus que la mythique"pression des patients", je crois plutot qu’ il y a une "routine mentale" dont le poids pèse beaucoup plus...
J’ ai nombre de témoignages patients pour dire qu’ alors qu’ ils ne voulaient pas d’ antibios dans telle ou telle situation où c’ était discutable, çà leur a été quand même imposé "parce qu’on ne pouvait pas faire autrement".

QUi dira le lien d’ intêret de nos routines mentales ?
(idem pour la co-prescription d’ AINS quand ce n’ est pas de corticoides...)

Une réponse

Dans ma pratique de pauci-prescripteur d’atb (extrapolé d’après
maman-sécu je fais partie des 2 à 4% qui prescrivent le moins en
Sarthe), je note que la pression de nombreux patients reste quand même
lourde.

Une réaction

Dans notre métier, le plus dur c’est de dire non les premières fois, après c’est une autre routine qui se met en place :)

Sur les relevés de maman sécus, c’est comptabilisé comment le %age ? nombre d’atb par nombre de consultations ou par nombre de patients pris en charge ? Seulement ceux que tu as comme MT ou les autres ?

Car là est le noeud du pb de ce %age....

Prescriptions à postériori

qui prescrit à postériori (semelles, orthophonie etc...) pour que les patients puissent se faire rembourser leurs auto prescriptions, et avec quelle motivation ?
Un cadre d’une banque vient de me dire que mon refus de lui prescrire ce jour "des semelles" réalisées cet été sans prescription, témoignait de "ma servilité envers la sécu" !

Selon le banquier, le médecin n’a donc le choix qu’entre deux servilités : celle envers lui ou celle envers la sécu...

En fait la question posée : devant une demande de prescription, pourquoi refuser de prescrire, et pourquoi accepter de prescrire ? est une très bonne question... Si les semelles sont médicalement justifiées, pourquoi ne pas accéder à la demande de régularisation ?

Supposons que la prescription est été nécessaire pour la délivrance et non le remboursement : la demande aurait été tout aussi irritante, et le banquier n’aurait pu invoquer une quelconque servilité. Qu’aurait-il invoqué ?

Dans ces situations, je signifie mon profond désaccord sur le fait de me mettre devant le fait accompli et je dis que c’est la dernière fois que je le fais.

J’ai mis voici 20 ans dans ma salle d’attente une affichette péremptoire "je ne fais rien de ce qui est illégal, et antidaté un acte l’est !!"

Eh bien ça marche :=))

Il y a plusieurs mois j’avais évoqué une charte du bon malade.. Evidemment on s’était récrié..
L’idée de clarifier les droits et devoirs de chacun afin de prévenir les malentendus semble cependant utile...
Si le patient est prévenu que son médecin n’accepte pas de régulariser les autoprescriptions (même si médicalement justifié), alors peut-être qu’il consultera au lieu de s’autoprescrire...

Est-il envisageable de clarifier les choses à un moment où les problèmes ne se posent pas ? car ensuite c’est parfois trop tard...!

La dernière fois, c’était pour un bilan orthophonique sur une fillette de 3 ans. Je doute qu’à cet âge, ça ait une quelconque utilité ou que les tests soient interprêtables. Vous avez un avis sur la question ?

De ton avis, bien sûr.
Mais quelle pression des instits..

Peut-être en cas de suspicion d’autisme ou de forme apparentée (Asperger ?)

J’ai revu une patiente inquiète parcequ’elle avait pris du Médiator, prescrit par un confrère obésologue….Quel plaisir d’entendre sa réflexion « il est vrai que vous aviez toujours refusé de me prescrire ce médicament…. »

J’ai l’impression en entendant ce témoignage de me retrouver dans la situation de Bellini dans le fabuleux film « le tigre et la neige » : il sauve à Bagdad, cette femme qu’il aime (mais qu repousse ses avances au début du film) qui est dans le coma, et ne découvrira que fortuitement de retour en France que c’est lui qui l’a sauvée sans chercher à en tirer bénéfice ; je considère cela comme le summum de l’amour (aimer sans attendre en retour)

Relativisons, je ne me sens pas un héro d’avoir refusé le Médiator à ma patiente, mais elle ressent qu’à travers mon refus, je lui ai exprimé mon « amour professionnel » c’est-à-dire ma volonté lui procurer du bien alors qu’elle ressentait que je m’opposais à elle, et donc que je l’aimais sans en chercher reconnaissance.

http://docteurdu16.blogspot.com/2011/03/un-enfant-spide-histoire-de.html

http://docteurdu16.blogspot.com/2011/02/nombre-de-malades-ne-pas-traiter-nmnt.html

« Qui c’est votre cardiologue ? Moi je me sert cher Dr X »

« L’assuré s’est fait prescrire un arret maladie par le docteur X sur les conseils de Pôle emploi car ayant démissionner de son emploi, elle n’avait pas le droit aux indemnités chômage donc on lui aurait dit de se mettre en maladie. Cette assuré est convoquée par le Service Médical prochainement mais elle ne s’y rendra pas car elle m’avoue qu’elle n’est pas malade !!! »

http://www.vulgaris-medical.com/forum/s26280-suite-suite-sans-fin.html#p114914

18% des violences commises contre les médecins font suite à des refus de prescription. [22]

STRATEGIES pour résister à la demande de prescription d’un antibiotique dans l’angine [23] :

– Prendre tôt la décision de ne pas prescrire, puis la négocier tout le
long de la consultation.
– Repérer tôt que la non prescription risque de poser
problème
– Expliquer les différences entre virus et bactéries et l’action des
antibiotiques
– Expliquer les effets nocifs « potentiels » des antibiotiques
– Proposer un traitement de « rechange »
– Faire expliciter la demande
– Faire expliciter les craintes et des représentations du patient : partir des craintes et des représentations des patients « pourquoi ? »
– Examen ritualisé et commenté dès le début (réassurance)
– Organisation inversée de la consultation orientée vers la non
prescription

Courrier d’un médecin d’EHPAD à la Revue Médecine [24]
« A propos de l’éditorial "Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire non ?". En pratique je suis contraint de prescrire les anticholinestérasique, car en leur absence, le malade est considéré comme indemne de démence ! Ce qui a des conséquences financières importantes pour l’établissement. »

Demandes manipulatoires : porte au nez, pied dans la porte

"L’assurance-maladie a pris en charge beaucoup
demaux et de bobos,et les patients ont acquis le réflexe
de consulter sans attendre. J’ai quelque chose, je veux
quelque chose. A chaque symptôme, un traitement.
Cette équation a été appliquée par le patient et par le
médecin.« J’ai le nez qui coule, je tousse, j’ai mal à la tête : j’aurai des gouttes dans le nez, un antitussif,un antalgique et
un truc pour dormir [...] Dans la
relation médecin-patient, le rôle de l’ordonnance et du
médicament est de« conforter le patient dans le fait qu’il
avait raison de consulter.Cela objective la maladie et rassure le patient.
On montre qu’il y a quelque chose à faire ».
Cela ne signifie pas que le patient veut beaucoup de médicaments
mais, pour le médecin, c’est la certitude de
ne pas décevoir sa clientèle."[...] Et pas question, en ces temps de dictature de l’urgence,de prendre son mal en patience. Le discours
« Prenez un antalgique,reposez-vous et vous verrez dans quatre jours
 »a toujours du mal à passer [25]

« Le spécialiste initie une bithérapie. Comment puis-je faire pour supprimer un des deux antialzheimer ? [26]

Je ne peux que vous encourager à évaluer le rapport bénéfice risque chez votre patient en prenant en compte les autres traitements prescrits pour d’autres pathologies. Vous pouvez prendre contact avec le spécialiste qui n’a probablement pas la connaissance de l’intégralité du traitement suivi par ce patient.
Votre rôle de médecin traitant vous impose de faire un tri dans les ordonnances destinées à votre patient en mesurant le rapport bénéfice risque et les risques de iatrogénie médicamenteuse pour chacun des médicaments prescrits. »

Il faut avoir la même attitude devant une demande que devant une plainte.
« Quelle place réservez-vous aux AINS chez les nonagénaires ? »

AUCUNE ! Ce qui répond aussi à la seconde question : pas de médicaments à cet âge là

C’est-y pas du "médicalement correct" ce que tu nous dis là ?
Comment réponds-tu aux plaintes algiques chez les vieux ?
Et j’ai une question sur AINS et age :
Quel risque si bonne fonction rénale vérifiée ?

Je suis pour ne plus soigner les vieux. C’est correct ? A partir d’un âge certain il ne faut plus qu’être symptomatique..... Et encore !

Tu changeras d’avis quand tu seras arrivé à cet âge :-). Lequel
d’ailleurs ?

La plainte douleur au grand âge est rarement soulagée par les médicaments. Mais beaucoup mieux par une main tendue, une visite amicale, un entourage. Il n’y a pas de maisons de retraite en Afrique. Ça te va ?

C’est un avis personnel ou il y a des données validées là-dessus ?

Il faut avoir la même attitude devant une demande que devant un symptôme.
« Quelle place réservez-vous aux AINS chez les nonagénaires ? »

AUCUNE ! pas de médicaments à cet âge là : La plainte douleur au grand âge est rarement soulagée par les médicaments. Mais beaucoup mieux par une main tendue, une visite amicale, un entourage.

Et j’ai une question sur AINS et age :
Quel risque si bonne fonction rénale vérifiée ?

Il faut avoir la même attitude devant une demande que devant un signe.

Agression d’un médecin [27]

Un individu aurait profité de l’arrivée d’un patient pour franchir l’entrée du cabinet du Dr X, dont la porte est commandée par une gâche électrique ; « Il m’a dit d’emblée, de façon pressante et volubile, qu’il était en panne de médicaments, ancien toxicomane, qu’il avait un traitement de substitution au Skénan et que la pharmacie lui avait conseillé de s’adresser à moi pour avoir une ordonnance tout de suite ». Rapidement le Dr X alerte la police, puis calmement mais fermement, il aurait tenté de faire comprendre à son interlocuteur qu’il « n’accèderait pas à sa demande » mais que ce dernier pouvait demander des soins dans un service d’urgence. Le patient se serait alors mis en colère, aurait cassé un dossier de siège et assuré « qu’il ne sortirait pas sans ordonnance ». Dr X qui se félicite aujourd’hui d’avoir suivi une formation à la gestion des situations de violence ....

Rapport Legmann
Rien sur la pression de la demande des patients.

Le deuxième phénomène qui alimente l’impression de « bureaucratisation » de l’activité libérale » résulte de la subordination d’un grand nombre d’activités ou d’avantages sociaux à des conditions médicales qui nécessitent d’être certifiées par un docteur en médecine. Ainsi, le médecin généraliste se trouve confronté en permanence à des demandes de rédaction de certificats médicaux exigés pour la constitution de dossiers divers allant de la pratique d’une activité sportive à celui d’une admission en établissement médico social.
Enfin, les deux phénomènes se conjuguent quand les organismes d’aide ou de protection sociale demandent aux médecins de remplir des grilles relativement complexes concernant l’état de leur patient dans le cadre des procédures d’admission puis de renouvellement des attributions d’avantages sociaux (affections de longue durée, allocations aux personnes handicapées, allocation personnalisée d’autonomie…)

Rapport Hubert p 156

La pression des patients sur les professionnels est de plus en plus forte
La loi de 2002 sur l’information des malades a considérablement fait évoluer la relation entre le
patient et son médecin, et a conduit celui-ci à faire davantage appel à des qualités de pédagogie,
de persuasion, la notion de pouvoir ne pouvant plus être un mode relationnel durable.
Par ailleurs, la société de l’information dans laquelle nous vivons a placé internet et les sites
auxquels on accède au rang de premier informateur des patients, le diagnostic étant souvent établi
avant la consultation avec son médecin traitant et bien évidemment toujours dans le sens le plus
catastrophique. Cela complique la relation avec la patientèle voire en dénature la qualité, tant il
peut être difficile de refuser la prescription des examens complémentaires mentionnés sur le site
consulté.
Mais s’il est exact que la diffusion en temps réel d’une information qui sera « mal digérée » rend
plus complexe l’exercice de la médecine, en particulier celle de premier recours qui repose avant
tout sur l’écoute et l’examen clinique, ce n’est pas pour autant que les malades poursuivent plus
devant la justice leur médecin.

Académie de Médecine

Les généralistes sont en butte aux demandes parfois non médicalement justifiées et trop pressantes de leurs clientèles. Le rapport estime qu’il faut lutter contre ce mouvement en organisant « une large information des patients sur leur devoir de bannir le consumérisme et le mésusage médical et de préserver l’accès aux soins pour les autres malades, en limitant les sollicitations et les demandes injustifiées auprès de leur médecin généraliste. »

http://www.john-libbey-eurotext.fr/fr/revues/medecine/med/e-docs/00/04/38/B5/article.phtml

Etude PAAIR

Etude PAAIR2

http://www.rvh-synergie.org/images/stories/pdf/flyer_43.pdf

http://docteurdu16.blogspot.com/2011/09/un-asthmatique-sur-de-lui-histoire-de.html

En ce qui concerne le thème de FMC je crois qu’il serait plus intéressant d’élargir la question du savoir dire non à : comment répondre à une demande (d’examen complémentaire, de médicaments...) Exemple réel récent : "mon rhume me descend sur les bronches... il me faut des antibiotiques"

http://grangeblanche.com/2011/12/11/affreux-betes-mais-pas-mechants/

ps : d’un autre côté le générique m’a débarrassé des sdf parfois désagréables pour diverses raisons, bien que tous ne soient pas désagréables loin de là

L’attitude « vigilante » de Tania s’appuie sur une conviction professionnelle, une pratique et un
étayage déontologique.
Les jeunes professionnelles n’ont pas cet entraînement et ne peuvent profiter d’espaces
d’échanges, inexistants, ni d’appuis techniques qui leur permettraient, peut-être, de se construire
une capacité à dire non, des réflexes critiques face aux injonctions hiérarchiques.
Peu assurées dans leurs pratiques qui laissent une large place à l’initiative individuelle, elles ont
peur de la faute, ne s’éloignent pas du cadre qui leur semble le plus clair, le devoir d’obéissance à
leur hiérarchie, le respect de la loi, quitte à y sacrifier une déontologie qu’elles ne maîtrisent pas.page 46 Journée d’étude FSU sur les fichiers et l’évaluation dans le social

Elle avait joué sur ma culpabilité en m’appellant et en me disant que sans certificat médical elle devrait faire un signalement à l’académie concernant les parents

On me dit : 90 % des gens plébiscitent leur généraliste ? Ah bon , peut être ...mais seulement si leur généraliste va dans leur sens ... :
"j’ai mal au dos je veux ma semaine d’AT" ou encore "j’ai une grippe, je veux des antibiotiques " ... !!!!

http://www.deplacementspros.com/Dire-non--une-peur-bien-francaise_a877.html

un point de détail : je préfère annoncer rhinopharyngite, plus rassurant, que rhinobronchite ou bronchite car cela me permet de passer moins de temps à me dépatouiller des injonctions : Vous lui donnez des antibiotiques, docteur...

Je ne crois pas que les patients viennent chercher uniquement une prescription.
Ils viennent surtout nous poser une question.
Et si la réponse leur va, la prescription n’est pas indispensable.

Même si on "sait" dire non : argumenter pour se justifier, est en soi épuisant...

http://blogs.rue89.nouvelobs.com/la-sante-na-pas-de-prix/2015/03/17/non-ce-ne-sont-pas-les-patients-exigeants-qui-font-grimper-les-depenses-de-sante-234356

http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=81037

http://docteurdu16.blogspot.fr/2012/05/beaucoup-trop-dalzheimer-histoire-de.html

http://www.atoute.org/n/forum/showpost.php?p=4025406&postcount=3

http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=154087

http://www.atoute.org/n/Je-fais-un-des-plus-beaux-metiers.html#forum7225

http://armance.overblog.com/de-l-utilit%C3%A9-de-nos-actes

http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=178687

http://www.egora.fr/sante-societe/faits-divers/194627-une-psychiatre-tuee-par-un-patient

http://www.egora.fr/sante-societe/conditions-d%E2%80%99exercice/183946-mg-aux-usa-les-patients-nhesitent-pas-faire-des-proces?pagination=3

http://www.egora.fr/sante-societe/billet-de-blog/183656-docteur-il-nous-faut-des-antibiotiques-recit-dune-consultation-a
http://www.egora.fr/sante-societe/conditions-d%E2%80%99exercice/185892-lasses-les-medecins-prescrivent-plus-dantibiotiques-lapre

http://www.medisite.fr/a-la-une-plus-de-chances-davoir-des-antibiotiques-en-allant-chez-le-medecins-lapres-midi.706144.2035.html
A cause de "l’accumulation des demandes et des décisions à prendre", les médecins auraient plus tendance à prescrire des antibiotiques à tort l’après-midi, rapporte une étude publiée dans le JAMA International Medicine.

Pour éviter de prescrire on peu prescrire un placebo, exercer une médecine "alternative", ou mettre de la "magie" dans sa pratique médicale : "Écouter les plaignants", "nommer le mal", "faire ou dire quelque chose contre le mal", "donner quelque chose à faire contre le mal", "faire une prédiction, ouvrir une porte de sortie". "si la plupart des consultations comportent ces éléments, prescrire ou non des médicaments ne change pas grand-chose à la satisfaction des patients. [28]

SPAM

"Bonsoir.
J’espère que vous allez vous.
Je me nomme Aristide Yannick Agé de 17 ans.
Je viens par ce message vous dire , que je souffre énormément car j’ai perdu mes parents et je suis chez un titeur qui me complique énormément la vie je n’en peux vraiment plus.
Il réfuse de me payer les cours par ce que sa femme se plaint que l’argent ne suffit pas pour ces propres enfants et elle.
Je profite de cet instant , venir vers vous afin que si vous pouvez me tendre la main afin que je puisse continuer mes études dans le domaine d’électronique.
Je vous en supplie ne prenez pas à la légère ce que je viens de vous dire , car ma vie est un véritable enfer et j’ai vraiment besoin de votre aide et tout ce que vous pouviez faire pour moi pour que je sois dans de bonnes conditions et afin mieux devolopper mes études.
Le Seigneur a dit, demandez et l’on vous donnera , frappez et l’on vous ouvrira.
Alors pourquoi ne pas demander auprès des personnes qui pourront m’aider à sortir de cette affreuse et misère vie.
Prière de me répondre et quelques soit votre réponse , je l’accepterai ainsi qu’il soit des injures et autres.
Mais je veux seulement que vous compreniez ma situation et si vous pouviez faire quoi que ce soit pour me tirer de là, Alros j’attends une réponse de votre part.
Je vous souhaite une agréable soirée.
En attente de vous lire.
Merci
Aristide Yannick."

"avec des questions existentielles du style : vous ne prescrivez vraiment rien d’autre que de l’eau salé et du paracétamol pour les viroses ? plus de sirop pour la toux ou autres pschitt à nez ???
les questions plus profondes viendront plus tard..."

"Je n’hésite pas à prescrire des médicament que j’utilise parfois moi-même : une petite codeine le soir au coucher pour éviter l’insomnie de la toux…un petit coup de derinox (HORREUR !!!) si le nez m’empêche de m’endormir, mais il est certain que je n’ai pas la culture ni la patience de certains pour passer une nuit à lire ou sur Internet….

Pour les autres sirops « fluidifiants » je ne leur accorde pas plus de crédit qu’à un placebo, mais leur nocivité étant quand même très limitée, je les utilise pour répondre à une demande sans avoir recours à des produits plus toxiques.

Pour conserver quand même l’éthique à mon action, je ne cesse de répéter les limites de mon action symptomatique sans aucun effet sur l’évolution naturelle de la maladie."

TÉMOIGNAGES

Témoignage 1
En 1970 déjà un médecin pouvait écrire :

Soyez modeste, docteur : pour une majorité de patients, votre science est de moins de valeur que votre signature et votre cachet.(...)
C’est, du matin au soir, un défilé de visiteurs porteurs de paperasses. Ils savent ce qu’ils ont, ce qu’il faut prescrire, où il faut signer. Ce à quoi ils ont droit. Ce qui leur sera remboursé. Ils iraient tout droit chez le pharmacien si celui-ci n’exigeait une ordonnance. Alors c’est : « Docteur, vous me faites une ordonnance pour tel somnifère, j’en prends depuis dix ans, c’est le seul qui me fasse dormir. » « Docteur, il me faut une ordonnance pour mes pilules. » « Docteur, vous me mettrez une bouteille de sirop pour le petit, comme ça, ils remboursent. »
Alors gâchez des blocs de feuilles d’ordonnance. ET vous signez les feuilles de sécurité sociale. Et celles de mutuelles. Et vous certifiez. A longueur de visite. Vous certifiez que M. Durand, qui a des vertiges, doit cesser de travailler pendant huit jours. Que Mlle martin est apte à se marier. Que M. Dupont peut conduire un camion. Ou un bateau. Que le jeune Duval est apte (ou inapte) à la pratique du sport.
Examinerez- vous le visiteur ? Oui, si on vous l’amène. Oui, si vous avez le temps. Oui, si on vous y autorise. Car, c’est évident, c’est votre signature que l’on désire. A tel point que Mme Duval, qui vous demande de certifier que son fils doit être exempté de « plein air », n’a pu l’amener pour que vous l’examiniez parce que c’est jeudi et que le jeudi, le petit, il est aux scouts. Duport désirerait un certificat de vaccination — dont il a besoin pour se rendre à l’étranger — mais il ne saurait être question de le vacciner.
C’est ainsi du matin au soir. Encore heureux si les visiteurs paient au tarif conventionné ce qu’ils ne considèrent pas comme une consultation, puisqu’il s’agit d’une signature. Certains médecins refusent : il faut être sûr de sa clientèle. D’autres, avant de signer, exigent d’examiner, de vacciner : on dit qu’ils font des histoires et la clientèle s’en détourne. Et quelques-uns, dit-on, signet n’importe quoi : de lassitude.
la plupart, rageurs et impuissants, griffent le papier d’une signature bâclée, illisible, caricature de signature couvrant une caricature de médecine.
(...)
Le docteur Andrinot n’est pas un distributeur automatique d’arrêt de travail, et, quand un tire-au-flanc se fourvoie dans son cabinet, il lui répond avec calme : « Pour les arrêts de travail, il faut voir avec le spécialiste ; je ne suis pas spécialiste des arrêts de travail. »
(...)
La queue est longue mais on attend peu. Car le Dr Gérard est rapide. Il sait pourquoi on vient le voir : un arrêt de travail à 17F. parce qu’on a la flemme, parce qu’on doit finir de repeindre la chambre, parce qu’on veut bricoler la vieille Aronde à temps pour le prochain samedi (...)
Certains y mettent des formes. Ils font semblant d’avoir mal au ventre ou au dos, ils racontent des vertiges ou simulent un lumbago. D’autres n’ont pas ces faux-semblants qui font perdre du temps et ne trompent personne (sauf qu’ils obligent le docteur à examiner le patient, ne serait-ce qu’un instant, pour sauver les apparences et pour le cas, improbable, où il y aurait quand même quelque chose). Les habitués disent : « je suis fatigué, docteur, tu me donnes huit jours. » Gérard donne huit jours. Encaisse 17 F. La secrétaire, rodée, rédige les papiers signés d’avance. « Suivant ! » [29]

Témoignage 2

de Borée (+ voir les témoignages dans les commentaires.)

Tout récemment, le ton est monté avec une mère qui ne comprenait pas que je ne « veuille pas soigner » la rhinopharyngite de sa fille (qui toussait mais n’avait pas de fièvre et me souriait de toutes ses dents). J’ai passé 30 minutes à essayer de lui expliquer, à marquer mon empathie « Je sais que c’est pénible et désagréable. », à lui imprimer les fiches-conseils de Prescrire. Mais, non, décidément elle voulait un SIROP et a conclu « On m’avait bien dit à l’école que vous ne vouliez pas soigner les bronchites des enfants. Je n’avais pas voulu le croire mais… ».

Ça ne voulait rien dire. Je savais que j’étais scientifiquement fondé, que j’avais eu – ou au moins essayé d’avoir – une attitude ouverte et compréhensive. Mais ça m’a vraiment fait mal d’entendre ça et de sentir cette injustice. Et c’était probablement dit dans ce but.

BROUILLON
http://www.egora.fr/sante-societe/international/200344-angleterre-des-sanctions-pour-les-medecins-qui-prescrivent-trop-d

POST SCRIPTUM

Sont arrivés sur cet article des personnes qui ont fait les requêtes suivantes sur leur moteur de recherche..
+ Quelques réponses....

• « Stress et burnout au travail : identifier, prévenir, guérir pdf rar » (6)
  • Voir ici
• « comment dire non exemple »
  • = Mon article
• « Oser non medecine demande »
  •  ?
• « comment faire dans un refus de prise en charge de securité sociale pour un accident de travail parce que il n’y a pas de preuve »
  • Si refus administratif, contester. Si refus médical, voir avec son médecin traitant.
• « ARGUMENTS REFUS MI TEMPS THERAPEUTIQUE »
  • voir ici
• « peut on demander à faire une prise de sang à salarié »
  • Non. => mon article
• « dire non au médecin »
  • Intéressant ! => mon article
• « je veux refuser l’invalidité »
  • Intéressant => mon article. Vous avez tout à fait le droit de ne pas vouloir être en invalidité mais vous serez mis en invalidité si votre état médical est stabilisé et que vous ne pouvez reprendre un travail. Vous pourrez toujours contester la stabilisation...
    l’arrêt de travail ne peut durer indéfiniment...
• « comment dire non »
  • = mon article
• « medecine savoir dire non »
  • = mon article
• « refus mi-temps thérapeutique »
  • voir ici
• « comment obtenir le mi temps thérapeutique »
  • Intéressant ! C’est au médecin traitant à le prescrire s’il l’estime justifié. = mon article.
• « REFUS MI TEMPS TERAPEUTHIQUE MOTIF MEDICO ADMINISTRATIF »
  • Cela existe mais exceptionnel. Voir ici
• « réglementation prescription des bons de transports de la sécurité sociale »
  • Voir ici
• « savoir dire non au téléphone »
  • = mon article. Si personne inconnue c’est très facile de dire non : "Non merci"
• « alain junod decision medicale »
  • = mon article
• « toucher l’aah avec une polyarthrite rhumatoide »
  • Si une demande justifiée. Le handicap est très variable selon les personnes.
• « medecine oser non serenité »
  • = mon article
• « therapeutique site :http://www.fdn.fr »
  •  ?
• « savoir refuser »
  • = mon article
• « comment dire non a une demande »
  • = mon article +++ Peut-on dire non à autre chose qu’une demande ?
• « comment prolonger un arret de travail pour depression »
  • = mon article. Voir aussi ici
• « peut-on travailler fibromyalgie temps complet »
  • Oui. Voir ici.
• « comment le medecin conseil accepte l’invalidité »
  • Très bonne question. Il doit y avoir des réponses ici
• « analyse sur le non savoir »
• « indemnités journalières mi temps thérapeutique accident du travail »
  • Encore mi-temps !! Voir lien ci-dessus
• « comment un salarié peut eviter l invalidite »
  • Bonne question. Article à faire.
• « peut on demander un mi temps therapeutique avec la polyartrite rhumatoide »
  • Oui. "Demande" = mon article. On peut toujours demander mais ce n’est pas toujours justifié. Aucun diagnostic ne justifie automatiquement un mi-temps.
• « dire non est-ce facile ou difficile »
  • Rigolo comme question !
• « contrereaction chantage »
  • Bonne question.
• « comment dire non avec les enfants »
  • NON !!! NIET !!!. = mon article. Intéressant pour mon article..
• « polyarthrite débutante et demande invalidité »
  • Répondu ci-dessus
• « ATTENTE PAPIER MI TEMPS THERAPEUTHIQUE »
  • Quel papier ? Il n’y a pas de papier à attendre, il suffit d’une prescription et de l’accord de l’employeur..
• « RUPTURE CONVENTIONNELLE REFUSE POUR CAUSE DE DELAI FAUT REFORMULER UNE DEMANDE »
• « salaire de comparaison mi-temps thérapeutique »
  •  ?
• « comment faire une introduction sur l’irm »
  • Intéressant. Introduction pour qui ? pour quoi ?
• « que faire devant une demande abusive de soins »
  • = mon article
• « syndrome du gentil et mechant evoquer dans docteur house »
  • Voir ici et mon article
• savoir dire non disque rayé »
  • = lien dans mon article
• comment dire non à une demande d’argent »
  • = mon article ?
• Kerbrat-Orecchioni, politesse »
  • Un de ses livres développe le sujet..
• comment dire non »
  • = mon article
• refus de la cpam de poursuivre un mi-temps thérapeutique »
  • Voir ci-dessus. Refus médical ? administratif ?
• Comment dire non »
  • = mon article
• réponse à une demande d’explication pour une absence non justifiée »
  •  ? Dire la vérité !
• savoir dire non au travail »
  • = mon article ? Plutôt pb de la manipulation.
• comment doit vivre une personne qui souffre d’une hernie discale »
  • Intéressante formulation. Voir ici
• comment prolonger un arrêt pour depression »
  • J’ai déjà répondu
• il faut savoir faire preuve d’autorité »
  • Point de vue intéressant pour mon article
• agression psychologique est elle un accident du travail »
  • ça peut...
• un mi temps therapeutique peut t il etre demande par un medecin du travail »
  • Oui, il peut toujours demander, mais c’est au médecin traitant de prescrire et le patron doit accepter ;
• comment dire notre souffrance a une personne »
  • Très intéressant question ++++ Pourquoi ne pas le dire tout simplement :.... " Je souffre", ça suffit ! Pourquoi cela ne suffirait pas ? Tout ce qu’on rajoute est inutile et au contraire peut faire que la personne ne nous "écoute pas", ne nous croit pas où soit repoussée.
    Pourquoi poser cette question ? quel est cette personne ?
    Voir ici ; ici ; ici ; ici ; ici ; ici et puis j’ai (je crois) un article en préparation (ou quelque part sur mon site) sur la différence très classique à faire entre douleur et souffrance.