La décision médicale : facteurs explicatifs.

De multiples facteurs régissent les décisions des médecins. [1]

Voir aussi l’étude polychrome

Listons ces facteurs

• Les données actuelles de la science
  • validées.
    • Recommandation
    • EBM
  • non validées.
• L’expérience du médecin

  Pour le ROR, perso, le seul truc qui me pose un peu problème, c’ est de le faire aussi tôt (en fait je le décale à 24-36 mois pour le premier et met le 2e ... sine die), because çà fait beaucoup non pas de pîqures, mais de jeu d’ apprenti-sorcier avec un système immunitaire encore jeune, à une période de la vie où ils sont encore en apprentissage immunitaire.
  Il y a d’ ailleurs, à ce sujet une certaine contradiction que je vous livre ici :
  Il y a eu des médecins pour avoir l’ impression que certains enfants devenaient plus "fragiles immunitairement" après les premières vaccinations (bronchiolites répétées, otites etc.)
  Bien entendu la première objection à cette impression est que les nourrissons traversent à cette même periode de la vie une periode de "fragilité/ immaturité immunitaire" et que donc c’ était une coincidence dans le temps et non une relation decause à effet.
  Mais alors, me suis-je toujours dit, est-ce bien malin de faire tant de vaccins dans cette "fenêtre immunitairement immature" ?

  • positive
  • négative
• l’intuition
• les croyances et a priori
• La pression de l’industrie pharmaceutique
• La pression de la sécurité sociale
• Le suivisme

  Moi je prescris du vastarel parce que tous les ORL en prescrivent...
  Je prescris du januvia parce que tous les diabétologues en prescrivent...
  Je prescris du pradaxa parce que tous les cardiologues en prescrivent...

• Le patient
  • La demande plus ou moins pressante du patient.
  • Le partage de la décision
  • Le patient problématique
• Les conflits d’intérêts
  • Avec l’industrie pharmaceutique

    "Twitté en temps réel par un temoin :
    La visiteuse médicale en face de moi papote au tél avec une collègue : « Lui, tu peux le baratiner à mort, il est réceptif : sa fille bossait chez X » dit-elle sans aucune gêne à sa collègue."

  • Le système de rémunération
    • paiement à l’acte
    • paiement au forfait
    • paiement à la performance
  • Intérêt idéologique
• La personnalité du médecin, son sexe, son âge, sa spécialité (médecin du premier recours, spécialité)
• La capacité à ne pas faire d’erreur dans le raisonnement [2]
• Le poids de du phénomène de la représentation sociale. La personnalité du patient, son sexe, son âge, son niveau intellectuel, son travail.
• « L’inertie clinique ».
  • voir cette étude.
  • "les médecins ne sont pas des serviteurs de le science mais suivent des habitudes" ( Lynn Payer Medicine and Culture ; où l’auteur compare la pratique médicale dans 4 pays, France , USA, Allemagne et UK et en arrive à cette conclusion ;
• L’organisation du système de soin et le coût des prescriptions.
• le contexte médico-légal.
• L’angoisse de culpabilité

  “Pour la pression des patients j’arrive à gérer. La dérive judiciaire m’angoisse mais moins que le décès éventuel d’un patient !
  je ne pourrait pas gérer une telle situation.”

  En dehors du décès il y a aussi peut-être la culpabilité de faire souffrir inutilement ou de ne pas avoir été "bon" médecin.

  « Donc ce qui justifierait dans nombre de cas une prescription d’ atb- et a fortiori de 2-3e génération- sur une otite c’ est le pathos du médecin, sentiment infiniment proche de la "peur du péché" religieuse (peur de faire "quelque chose de mal"), qui découle d’ une habitude culturelle, ici celle de considérer les antibios comme incontournables parce que m’ ensemble "les confrères+ quelques leaders d’ opinion adossés aux labos" a dit à un moment que c’ était bien. »

C’est pour cela qu’il est nécessaire pour les problèmes médicaux complexes que le médecin prenne une distance par rapport à son travail…
autoévaluation
esprit critique et autocritique
évaluation externe
groupes de pairs
groupes balint
.. et réfléchisse avec méthode.
arbres de décision
utilisation de grilles de décision

On peut classer ces différents facteurs selon différents axes :
– Facteurs conscients (= immédiatement présents à la pensée), inconscients (nécessitant une introspection profonde), inaccessibles à l’introspection [3]
– Prendre une décision c’est évaluer puis choisir. Soit l’évaluation soit la décision proprement dite peuvent être influencées.
– Facteurs liés aux connaissances scientifiques, au médecin, au patient, à l’entourage du patient, à l’organisation du système de soin, à la sécurité sociale, à l’industrie pharmaceutique, à l’opinion publique, aux médias, aux juges.
– Les facteurs explicatifs de la décision peuvent être source soit de jugements a priori (croyances) soit de jugements a posteriori (jugements rationnels).

On peut surtout classer entre facteurs "externes" et facteurs "internes"

lLes facteurs "externes"sont les facteurs qui font pression sur la décision et source d’erreurs : demande du patient, système de rémunération, évaluation externe, a priori..

les facteurs internes,