Les contrôles font-ils diminuer les arrêts de travail ? : les faits. [Données aout 2014]

La "chasse aux fraudeurs" est-elle efficace ?

Mon hypothèse : l’intensification des contrôles est totalement inefficace pour diminuer le nombre d’arrêts de travail.

L’évolution des courbes sur plusieurs années suffit à "démontrer" l’hypothèse.

Voici la courbe du nombre mensuel des arrêts de travail avec en abscisse le temps et en ordonnée le nombre d’indemnités journalières (= nombre d’arrêts de travail), France entière.

Nous voyons une décroissance des arrêts de travail jusqu’à fin 2007 et une remontée depuis fin 2008

Or il faut savoir que les contrôles systématiques ont commencé fin 2005 pour aller en s’intensifiant depuis. ils n’ont donc aucune efficacité, au contraire, semble-t-il : plus on demande aux médecins conseils de contrôler plus le nombre d’arrêts de travail annuel augmente... Cela pourrait même être contreproductif puisque depuis l’introduction du contrôle systématique la décroissance spontanée a été freinée.

Mon interprétation est que le "baby boom" explique la montée du nombre des arrêts de travail avant 2003 puis leur chute brusque après 2003. En effet les personnes nées en 46 ont eu 50 ans en 96, un âge où on a de plus en plus de problèmes médicaux et 57 ans en 2003.... un âge où ont commencé les départs à la retraite (et les invalidités).

De plus, la décroissance a commencé fin 2003, bien avant l’intensification de l’effort de contrôle.

La remontée de la courbe depuis 2008 correspond à la reprise de l’évolution spontanée.

Les ministres et technocrates ne regardent en fait que la courbe des coûts. La croissance et donc l’inutilité des contrôles, n’y est que plus évidente.

Cette croissance des coûts supérieure à celle des "volumes" s’explique par le fait que le coût moyen d’une indemnité journalière augmente probablement en partie parce que les salariés pouvant avoir un arrêt de travail sont de plus en vieux du fait du chômage des jeunes.

Bel effet d’un baby boom

Les personne nées dans l’après guerre arrivent à la soixantaine et partent à la retraite dès qu’ils le peuvent... L’effet disparait en 2007, 2008...

Les données

Rapport IGAS 2003

La suite est une analyse plus poussée des deux thèses en présences.

LIRE LA RUBRIQUE D’INTRODUCTION pour la définition des thèses 1 et 2.

Pour ma méthode d’argumentation voir cet article.

1° La fréquence des abus ?

• Les faits : les arrêts de travail abusifs sont peu nombreux. La fraude n’est pas massive et se réduit à une fraude incompressible.
• Thèse 1 : Est désavantagée par les faits. Si la fraude était massive il serait logique de penser qu’augmenter les contrôles pourrait diminuer le nombre d’arrêts de travail. Or ce n’est pas le cas.
• Et la thèse 2 est avantagée. Si la fraude n’est pas massive alors la chasse aux abus ne peut être efficace. Comment peut-on être efficace sur la courbe des IJ alors que les abus manifestes sont minimes.
  
  • Comment expliquer l’efficacité des contrôles alors que selon la CNAM il n’y a que 6% d’abus (voir article). Il faut supposer que les 6% concernent les même pathologies. Au maximum (ce qui est un idéal) on ne pourra faire fléchir la courbe que de 6%).
    L’existence d’abus généralisés devrait aussi expliquer la forte augmentation de 1997 à 2002 : "le nombre d’IJ maladie a cru de 34%, dont 10% pour la seule année 2002" (points de repère N°5). Si j’ai bien compris, toujours selon le même article, le facteur le plus explicatif serait le taux de chômage.
    Quand on connait la vraie valeur du chômage ? Si on lit de façon plus approfondie on s’aperçoit que d’abord il s’agit d’une simple corrélation (comme tous le reste de l’étude d’ailleurs), qu’ensuite l’interprétation de cette relation n’est pas très claire (comment expliquer qu’une augmentation de 1% du nombre de chômeurs s’accompagne d’une diminution de 0,15% du volume des IJ par salariés ?), et qu’enfin la corrélation est moins avérée actuellement (depuis début 2005) !
  • Par ailleurs on ne peut envisager 0% d’abus : on ne peut être derrière chaque médecin prescripteur et chaque travailleur.
    voir cet article

2° L’évolution dans le temps : le maximum de 2003

• les faits : Entre 1995 et 2003, le montant total des indemnités journalières a crû de 4,3 %, alors
  qu ?il diminuait 0,5 % en moyenne entre 2003 et 2008. Depuis 2008, le montant des
  indemnités a tendance à repartir à la hausse. Voir document IRDES
  • La courbe montre une progression importante de 97 à 2003 avec un maximum en 2003.
  • |Voir le point d’information mensuel du 7 juin 2007 page 4
    On y trouve le graphique ci dessous :

    

    Ce graphique de l’évolution en volume des versements d’IJ CJO CVS [1] en dates de soins, montre la décroissance très nette entre 2002 et 3003 puis 2003-2004, |

  • en date de soins :

    

  • 

  • Stat trouvée dans éco santé(?) (moins de 3 mois, plus de 3 mois) :

    

    A noter que malgré l’important maximum de 2003, il y avait beaucoup plus d’arrêts en 76..

  • Il s’agit d’un graphique extrait du point de conjoncture N°3
    sur le site ameli.fr.

    

• thèse 1 : Il s’agit d’une progression qui s’explique (en parti) par une augmentation des abus.
• thèse 2 :
  • Il n’y a pas plus d’abus aujourd’hui qu’avant. La progression des IJ à partir de 1997 peut s’expliquer en parti par l’avancement en âge des travailleurs nés après la guerre (baby boommer). Le nombre d’IJ diminue d’ailleurs depuis fin 2003, donc avant la loi sur l’assurance maladie, et l’intensification des contrôles.
  • Cette évolution peut aussi correspondre à l’augmentation du nombre de personnes pouvant bénéficier des IJ. Il faudrait avoir la courbe du nombre d’IJ par personne pouvant bénéficier d’IJ.
  • Cette évolution peut aussi correspondre à l’évolution des pathologies liées ou non au travail(amiante) .
  • Par ailleurs, dans une société où il est demandé d’être de plus en plus performant, le travail peut-être en soi délétère. Voir en particulier le boom des maladies professionnelles et de la souffrance au travail...
  • De même les gens qui ne sont plus performants ne peuvent être gardés par les entreprises. Il faut être au top de ses facultés, sinon on n’est plus rentable. Le moindre problème médical nous rend inapte a des emplois nécessitant de plus en plus de capacités.

3° L’évolution dans le temps : le minimum de 2007-2008

• les faits : A partir de 2003 la courbe montre une importante diminution jusqu’en 2007-2008, et une légère remontée depuis.
• thèse 1 :
  • Cette diminution est due à l’efficacité des contrôles. Efficacité directe par le nombre d’avis défavorables donnés à la poursuite de l’arrêt et/ou effet peur du gendarme.
    Commission des comptes de la sécurité sociale : juin 2006 :" Les IJ s’infléchissent encore par rapport à l’année précédente (-1,0% contre -0,5% en 2004)(graphique 3 = dépense des IJ du RG en date de soins CVS-CJO en valeur). Cette évolution concerne aussi bien les IJ de moins de 3 mois que celles de plus de 3 mois. la réorientation du dispositif de contrôle engagée par la CNAM depuis le 2° semestre 2003[...]ainsi que les engagements conventionnels des prescripteurs, peuvent contribuer à ce recul. Par ailleurs, la baisse des IJ de longue durée pourrait être lié à la sortie du marché du travail des générations du "baby boom" de la tranche d’âge 55-60 ans. En effet, selon la CNAV, 240 000 personnes sont parties en retraite anticipée en 2004 et en 2005 entraînant une contraction de la population active âgée particulièrement exposée au risque d’arrêt de travail.
    .... A l’heure actuelle [quatre premiers mois de l’année 2006]... la baisse des IJ [en date de remboursement] se poursuit (-1,7%)
  • Le point fort de l’argumentation de la CNAM : Les études statistiques dont le "points de repère" N°5 de novembre 2006 : "La politique volontariste de maîtrise de ces dépenses depuis quelques années (objectifs fixés dans la convention médicale, renforcement des contrôles) apparaît l’élément explicatif majeur de l’ampleur du retournement de tendance en 2003 et de la poursuite jusqu’à fin 2005."
    • ma réponse :
      1) Il s’agit d’une corrélation (sur 3 ans !)
      

2) Je ne suis pas d’accord sur la date de début réel des contrôles.
La CNAMTS parle du début de l’intensification des contrôles en 2004 : voici les chiffres bruts (dossier de presse du gouvernement mars 2006) : 450 000 contrôles en 2003 600 000 en 2004 750 000 en 2005. En 2003 il s’agissait essentiellement des contrôles pour les arrêts longs.

a) C’est la loi sur le financement de la sécurité sociale pour 2004 et la loi du 13 aout 2004 relative à l’assurance maladie qui ont renforcé les contrôles. Comme toute loi, l’application n’en est pas immédiate et est très progressive.

b) L’intensification des contrôles a réellement commencé, en tout cas dans notre département et pour les IJ courts, au deuxième semestre 2005.
3) Comment expliquer le retournement de tendance en 2003 alors que rien n’a été fait en 2003 (selon la CNAM elle même).

4) Qu’en est-il de 2006 où le contrôle a été augmenté par rapport à 2005 (selon la CNAM) et où la décroissance est moins importante..

5) Tous les facteurs explicatifs n’ont pas été étudiés/corrélés. Exemple : augmentation des cancers.

7) il aurait mieux valu argumenter une hypothèse.

8) Quelle valeur d’une corrélation sur 3 ans ? [2]. Dans tous les cas, après une forte baisse en 2004, une stagnation à partir de fin 2005, il y a une remontée depuis 2008 malgré donc l’intensification du contrôle d’une année sur l’autre. jusqu’à la remontée actuelle depuis le début de l’année 2007.

• thèse 2 : le baby boom est l’élément explicatif majeur. Études et résultats DREES N° 523 de sept 2006 : "depuis le 1° janvier 2004 la retraite anticipée pour carrière longue, instituée par la réforme des retraites, a entrainé au total 230 000 personnes en 2004 et 2005. Ces départs ont réduit les recours potentiels aux arrêts de travail des travailleurs âgés, particulièrement exposés à ces risques."

4° L’évolution actuelle des courbes.

• Les faits : voir la première courbe (ci dessus). Il existe une augmentation du nombre d’arrêts de travail malgré les contrôles qui sont plus nombreux d’une année sur l’autre.
• Thèse 1
  • « Si certains arrêts ne sont
    pas médicalement justifiés, alors
    effectivement un renforcement des
    contrôles permet logiquement d ?en
    réduire le nombre, mais une fois ce
    potentiel d ?économies réalisé, il est
    probable que le dynamisme des
    indemnités journalières reviendra en
    phase avec la masse salariale. Ainsi
    depuis le premier trimestre 2006, le
    volume d ?indemnités journalières
    courtes et celui lié à un accident du
    travail par salarié ont cessé de diminuer
    malgré la poursuite de la politique
    de contrôle. » Etude DREES sept 2007.
  • Sur cette étude voir cet article.
  • Le contrôle des IJ n’est plus efficace selon le directeur de la sécu : voir le quotidien du médecin de 27/11/2008... [3] :
    "...tout en prenant acte de l ?« essoufflement » sur des postes plus anciens comme les arrêts de travail et les ALD où les objectifs fixés ne sont pas atteints. « Quand on engage des actions sur une nouvelle thématique, on obtient immédiatement des résultats, car rien n ?avait été fait antérieurement, mais on se rend compte qu ?au bout d ?un certain temps il faut entrer dans le structurel », analyse le directeur." [4]
    
    • Ceci "prouve" au moins que les contrôles ne sont plus efficaces depuis 2006, pourtant ils ont été intensifiés....
      Ceci prouve que les arrêts injustifiés sont inférieur à 6% (décroissance entre fin 2003 et premier trimestre 2006
      Ceci sous entend que l’augmentation antérieure à 2003 était due à une augmentation d’arrêts injustifiés. Pourquoi cette brusque augmentation avant 2003 ? Les gens étaient-ils devenus particulièrement fainéants tout à coup ?
• thèse 2 :
  • Les faits confirment l’inefficacité actuelle des contrôles, pourtant de plus en plus nombreux. On peut s’en apercevoir sur cette courbe qui distingue l’évolution avant et après contrôle...

    

    ou pour les IJ courte durée

    

    Article du quotidien du médecin du 20/05/2008
    Titre : Dépenses d’assurance-maladie
    La région PACA est toujours mauvais élève
    "Les deux points noirs en PACA sont toujours les transports sanitaires et les arrêts de travail.... malgré des contrôles renforcés [...] [on a eu] une augmentation de 4,1% [en 2006] par rapport à 2005."

  • Dans les : "propositions sure les charges et produits de l’Assurance maladie pour 2009"
    on peut lire page 91 : " En revanche, sur les indemnités journalières, l ?objectif de stabilisation des dépenses n ?a pas été atteint. Le montant remboursé a progressé de 4,0 %, soit un taux supérieur à la tendance estimée (+1,3 %), alors qu ?il était en baisse depuis 2004. De ce fait, aucune économie n ?a été réalisée alors que les indemnités journalières étaient en 2005 et en 2006 une source importante d ?économies."
    On a ensuite cette courbe page ?

    

5° Nous sommes devenus la lanterne rouge de l’Europe.

• Les faits : Article surL’absentéisme en Europe du Figaro :
  "Ce taux inclut les absences pour maladie, mais aussi les jours de grève, les congés pour décès et autres motifs. Il n’inclut pas les vacances ni les jours fériés, ni les congés de maternité, ni les absences pour obligation légale (service militaire par exemple)."
  [...]"Après un pic en 2004-2005, la tendance est globalement à la baisse en Europe, le taux d’absentéisme ayant reculé de 5,3 % à 4 %. Il est passé de 5,4 % à 4,5 % en France" (ce qui devient le plus mauvais taux d’Europe).
  La variation des absences pour maladies pourrait donc être similaire dans toute l’Europe, et la France est actuellement la lanterne rouge malgré les contrôles.
  "Le meilleur élève est l’Italie avec un taux de 3 % quand la moyenne européenne se situe à 4 %." étonnant, non ? Le sud étant habituellement stigmatisé... Réalité de ces chiffres ?
• Thèse 1 : pas d’explication
• Thèse 2 : confirmée par ce fait

6° Absence de réflexion critique

• Les faits :
  Il n’y a pas eu d’étude critique de l’affirmation que l’augmentation des contrôles (essentiellement IJ courte durée) ait entraîné une diminution du coût total des IJ, en diminuant la fraude.
• thèse 1 : En défaveur
• thèse 2 : Réflexion critique :
  • il n’y a pas corrélation puisque la diminution des IJ a commencé avant le contrôle (voir ci-dessus)
  • Depuis les contrôles il y a plutôt une augmentation des IJ
  • La variation des IJ est non seulement liée aux abus (de façon minime), peut-être même à une évolution sociologique du rapport au travail, mais aussi à l’accroissement de la pénibilité, à la concurrence exacerbée, à l’évolution des pathologies, à des stabilisations (pour invalidité) plus précoces.....
    • Plus on contrôle les arrêts courte durée moins on contrôle les arrêts de longue durée et donc plus ils finissent par une invalidité. Plus on a des objectifs sur les Ij plus facilement on met en invalidité. Voir étude DREES N° 16 sur l’invalidité.
      « Plusieurs hypothèses, sans doute
      complémentaires, peuvent être avancées
      pour expliquer ce recours plus fréquent
      au dispositif de l ?invalidité particulièrement
      dans cette tranche d ?âge. Dans la
      publication précédemment citée, l ?hypothèse
      évoquée est celle d ?un déport des
      indemnités journalières sur l ?invalidité.
      Les médecins conseils peuvent avoir
      accéléré le passage en invalidité des personnes
      en arrêt de longue durée comme
      le préconisait, d ?ailleurs, le rapport de
      200310 mené par l ?Inspection Générale
      des Affaires Sociales (IGAS) et l ?Inspection
      Générale des Finances (IGF). L ?évolution
      des moyens de diagnostics et des thérapeutiques
      favorise en effet une stabilisation [5]
      plus précoce de l ?état de santé. La
      forte hausse du nombre de mises en invalidité
      en 2004 et 2005, dans le contexte
      connu de l ?intensification très importante
      des contrôles d ?arrêt de travail11,
      plaide pour cette hypothèse. C ?est également
      ce qu ?affirme le Haut Conseil pour
      l ?Avenir de l ?Assurance Maladie (HCAAM)
      à l ?examen des calendriers de passage en
      invalidité dans la région Ile de France12 :
      le pourcentage de pensions attribuées
      moins de deux ans après le début de l ?arrêt
      maladie est passé de 44% en 2002 à
      57% en 2007. Sur l ?ensemble du territoire
      (données exhaustives, France entière) la
      proportion de pensions d ?invalidité attribuées
      à l ?issue de la durée maximale d ?arrêt
      (trois ans) est passée de 29% en 2001
      à 21% en 20059. »
  • La diminution des IJ courte durée pourrait aussi être compensée par une augmentation des IJ longue durée,
  • etc, etc...

ETUDES A MENER POUR DÉPARTAGER ?

Il faudrait vérifier, par département, s’il y a une corrélation entre le nombre d’arrêts non reconduits non justiofié par le médecin conseil et l’évolution des IJ

Et surtout il serait plus logique d’examiner l’évolution du nombre d’arrêts par salarié pouvant bénéficier d’un arrêt de travail. Voir cette courbe trouvée dans les propositions de l’assurance maladie dans le cadre de la préparation du PLFSS 2011

Les mensonges

Les faits : Les IJ ont baissés de 3,3% en 2006 !
C’est un chiffre que j’ai vu par çi par là dans des journaux qui reprennent un discours de Xavier Bertrand : en particulier la revue "ASH" du 23 mars 2007.
Titre : le déficit de la sécurité sociale s’est élevé à 8,7 milliards d’euros en 2006 mais le redressement s’accélère"
"....Le mouvement de baisse des indemnités journalières se confirme pour la troisième année consécutive (-3,3% en volume à fin novembre....)
Or le communiqué de presse du 19/12/2006 de la caisse nationale parle d’une "stabilité de la croissance des versements d’indemnités journalières :-1,7% à fin novembre contre -1,7% à fin octobre."
Le "redressement s’accélère" est en contradiction avec l’article des échos du 22/03/2007, qui dit exactement l’inverse (à propos de l’assurance maladie il est vrai)..
"Assurance-maladie : l’accélération des dépenses se confirme". Confirmation par la commission des comptes de la sécu du 02/04/2007" Les échos