Metge

SITE EN COURS DE RECONSTRUCTION

omedoc — 2022-02-28T09:25:45Z

Site en travaux

COMMENT ME POSER UNE QUESTION ? LE FORUM..(mis à jour)

omedoc — 2022-02-26T14:35:00Z

Il est très difficile d'aider une personne sans examen et discussion en face à face, et sans diagnostic médico-administratif très précis...
Un écrit même détaillé risque de ne pas donner un reflet exact de la réalité médicale et surtout médico-administrative : les risques de se tromper sont donc important.

Attention :

Je ne réponds qu'à des questions concernant le régime général de la sécurité sociale. [1] [2]
Je ne sais pas répondre aux questions concernant la prévoyance, le droit du travail ou les questions administratives pures. Pour ces dernières les réponses peuvent être trouvées parfois sur le site de la sécu..
Je ne suis pas expert non plus en ce qui concerne la médecine du travail et le droit du travail. Posez votre question sur des forums de droit du travail...
J'ai repéré :
http://lelicenciement.fr/phpBB/index.php ?
http://www.legavox.fr/travail/
le forum ameli : https://forum-assures.ameli.fr/

Ne me demandez pas de conseils concernant des choix à faire. Je peux éclairer ces choix mais je ne peux vous conseiller une décision plutôt qu'une autre.
Et surtout je conseillerais selon mes préférences qui ne sont peut-être pas les vôtres. La décision qui vaut pour moi n'est peut-être pas la meilleure pour vous.
Essayer de poser des questions précises : évitez le simple "qu'en pensez-vous ?", "quel est votre avis ?"
Évidemment je respecte la confidentialité.

Vous pouvez aussi :
– contacter une assistante sociale de la sécu ?
– une association d'aide aux patients telle que laFNATH ?
– on surtout poser la question à votre médecin traitant qui lui peut s'il le juge utile et nécessaire en discuter directement avec le médecin conseil qui vous a examiné ou qui pourrait vous examiner.

Liens :
https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/N526
http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/index.php

COMMENT ME POSER UNE QUESTION

Vous pouvez le faire par courriel (cliquer sur "contact" en bas de la page),..

attention a bien donner votre adresse pour que je puisse vous répondre en retour.Si l'adresse est fausse je ne peux vous répondre par courriel et je le ferai en rajoutant un commentaire (Dans ce cas : voir "Derniers commentaires" de la page d'accueil)
- JE RÉPONDS EN GÉNÉRAL RAPIDEMENT : A CONDITION, pour le courriel, QU'IL N'Y AIT PAS D'ERREUR DANS VOTRE !!

Soit (choix actuellement possible que pour les articles mis à jour) en utilisant le pavé "commentaires" :.

Les pavés pour vos questions et commentaires se trouvent au bas des articles (et non des rubriques) : voir le pavé "un message, un commentaire" en bas de l'article concerné par votre question.
Conseil : avant de m'envoyer un commentaire ou une question rédigez votre message dans un traitement de texte et sauvegardez le sur votre ordinateur.

La première fois il est demandé de s'inscrire. Vous recevez ensuite un message pour valider l'inscription. Dès que vous avez cliqué sur le premier lien vous êtes connecté automatiquement et vous pouvez poser votre question ou laisser un commentaire. Dans ce message il y a aussi vos identifiants et votre mot de passe.
Si vous ne recevez pas de message vérifiez qu'il n'ait pas été considéré comme un spam/indésirable par votre logiciel de messagerie. Sinon me contacter.

Si vous utilisez le pavé commentaires, que votre question soit si possible en rapport avec l'article.

[1] Législation française !

[2] Le régime de la MSA s'en rapproche. Le régime des fonctionnaires en est très éloigné.

Ce n'est pas moi sur la photo...

Qui suis-je ? Présentation du site ? (mis à jour)

omedoc — 2022-02-26T13:33:00Z

Bonjour...!

Qui-suis-je ?

J'ai été 8 ans médecin généraliste et plus de 20 ans médecin conseil du régime général. Je suis à la retraite depuis octobre 2014
Je suis un homme...

D'un médecin :

?Ton site gagnerait en fiabilité à intégrer une présentation de l'auteur (onglet "qui sommes-nous ?"), une déclaration d'éventuels liens d'intérêts, et une présentation, même succincte, de la méthode que tu utilises pour écrire tes textes (recherche doc ? méthode de tri doc ? etc.).?

Les articles médico-administratifs ne relèvent pas d'une "fiabilisation" par déclaration de liens d'intérêt, d'une méthode de recherche, etc....

Ils reposent sur la législation et sur tout ce que j'ai pu engranger par écrit ou oralement dans les réunions, dans les documents internes, ou dans les courriels.

Ces articles mériteraient cependant d'être critiqués (et non "fiabilisés") par d'autres personnes...

Plus on essaye d'analyser et de synthétiser plus on s'aperçoit que la matière est complexe, plus on aurait besoin d'un et même de plusieurs regards critiques extérieurs. Il est plus raisonnable de faire confiance à un texte écrit à plusieurs plutôt qu'à un texte écrit par une seule personne, même s'appuyant sur 50 000 sources...
Il faut donc garder un esprit critique devant un article écrit par un seul individu. Par contre il peut y avoir des hypothèses, critiques et idées intéressantes...

Pourquoi ce site ?

J'ai créé ce site pour être utile aux autres en partageant mes connaissances sur le service médical de l'assurance maladie.

Ce n'est pas moi sur la photo.

Vous pouvez aussi passer par l'entrée de service = "PLAN DU SITE" ...

– "Mètge" veut dire médecin en occitan. (en fait c'est plutôt "medecin" pour les audois, qu'il faut prononcer "médéci")
– "Omedoc" veut dire "homme d'Occitanie" : Òme d'ÒC

Avis sur le rapport de la Cour des comptes de 2019 sur l'invalidité. [version 1]

omedoc — 2019-12-03T11:13:35Z

Mes commentaires du rapport de la Cour des comptes d'octobre 2019 concernant l'invalidité.

On peut trouver ce rapport ici

Commentaires sur le titre :

"Les pensions d'invalidité : une modernisation indispensable au service d'un accompagnement renforcé des assurés "

– Le terme de "modernisation" : terme piégeux.

– "Accompagnement renforcé" : quel est l'objectif de cet accompagnement renforcé ? Prévenir l'invalidité ? Diminuer le nombre de mise en invalidité ? Diminuer le coût du régime invalidité ?

Commentaire général.

Est-ce que les rédacteurs du rapport ont rencontré les médecins conseils de terrain, c'est- à dire ceux qui convoquent tous les jours des patients en arrêt de travail et qui donnent les avis sur la mise en invalidité, c'est à dire les seuls spécialistes de la question ? Je n'ai pas trouvé trace de tels contacts..

Sur le fond la Cour des comptes estime que les médecins conseils sont trop laxistes, et que les patients mis en invalidités pourraient en fait travailler.

Je doute qu'ils croient réellement que leurs recommandations puissent réellement faire diminuer le coût de l'invalidité, mais bon, il faut bien proposer quelque chose...

Quelque soit l'objectif que l'on se donne, strictement financier ou non, il faut, pour agir intelligemment, connaître les raisons de l'augmentation du coût de l'invalidité.
Et il faut avoir une vision globale des liens entre l' invalidité, les arrêts de travail, l'âge de la retraite, le chômage...

Commentaires sur les recommandations.

L'objectif de la Cour des comptes est strictement financier ( voir ci-dessous) : il s'agit de diminuer le coût de l'invalidité.

Les mesures proposées sont simplistes : pas besoin d'avoir fait L'ENA pour recommander de diminuer le nombre d'invalides en faisant pression sur les médecins conseils pour qu'ils mettent moins de personnes en invalidité ou qu'ils suppriment l'invalidité, en poussant les invalides à reprendre un travail par des incitations financières et en luttant contre la fraude.

"14 : encourager le retour sur le marché du travail des personnes reconnues invalides les plus proches de l'emploi, en substituant aux règles de cumul en vigueur, à coût constant, un mécanisme de réduction progressive de la pension en fonction de l'augmentation des revenus professionnels, afin que tout revenu d'activité se traduise par un supplément de ressources (ministère chargé de la sécurité sociale) ;"

Incitation financière dans quel sens ? C'est pas très clair : S'agit-il de diminuer le montant de l'invalidité ou de l'augmenter ? A mon avis, si cela se traduit par une loi, celle-ci devrait entraîner en moyenne une diminution du montant de l'invalidité.

"15 : organiser un service d'une durée définie et renouvelable des pensions de 1ère catégorie en fonction de l'âge et de l'état de santé des assurés et déployer un parcours ciblé d'accompagnement vers l'emploi ; renforcer les outils permettant d'identifier les titulaires de pensions qui nécessitent un suivi particulier sur les plans médical, social et professionnel (ministère chargé de la sécurité sociale, CNAM) ;"

Là aussi la recommandation n'est pas très claire et témoigne de plus d'une mauvaise connaissance du "terrain".

Les pensions de 1° catégories ne devraient être "logiquement" attribuées qu'à des patients qui travaillent à temps partiel. En effet on ne peut vivre avec une cat 1. Il est donc absurde d'évoquer un accompagnement à l'emploi : ils ont déjà un emploi.
Il est déjà prévu qu'en fonction du type de maladie invalidante et de l'âge le patient soit reconvoqué pour révision de l'invalidité. Et celle-ci ne peut être en fait supprimée que si la personne a pu reprendre le travail à temps complet. Sinon pour supprimer une invalidité il faut démontrer une amélioration sur le plan médical par rapport à l'examen initial.

Quel "service particulier" sur le plan médical est-il évoqué ? Je ne vois pas comment c'est possible puisqu'il est interdit au médecin conseil de faire du suivi médical ?

Ne s 'agit-il pas en fait de faire pression sur les invalides et les médecins conseils : ceci est sous entendu par les termes que j'ai souligné :

"Au terme de cette période, le bénéfice de la pension serait réévalué par le service médical de l'assurance maladie, à l'aide d'un référentiel médico-professionnel, afin d'apprécier s'il convient de reconduire la pension, de la suspendre ou de faire changer de catégorie l'assuré concerné. [...]. Ce suivi ciblé d'une partie des pensionnés de 1ère catégorie concourrait à une meilleure maîtrise des admissions et maintiens en invalidité et des dépenses qui leur sont associées"

"16 :doter l'évaluation de l'état d'invalidité d'un référentiel national opposable aux échelons locaux du service médical et ouvrir une réflexion sur une évaluation de l'invalidité et du handicap à partir d'un référentiel commun (ministère chargé de la santé, CNAM) ; "

Il y a très longtemps que je demande un référentiel national. J'ai même fait il y a longtemps un article sur le sujet. Cependant le rêve des administratifs c'est un référentiel ou il n'y ait que des cases à cocher et à la fin la décision qui tombe. La Cour des comptes se fait beaucoup d'illusion sur la possibilité de quantifier l'évaluation de la capacité de travail.
Le sous entendu de cette recommandation c'est en fait que les médecins conseils sont trop laxistes [1]et que yaka répondre par oui ou par non à des questions...

Qui va établir ce référentiel ? Comment va-t-il être établi ?

"17 : approfondir la rénovation et la mutualisation de la gestion du risque et mettre en œuvre une vérification automatisée systématique des revenus professionnels ou des ressources déclarées par les titulaires de pensions d'invalidité et de l'ASI à partir des données intégrées à la base des ressources mensuelles des organismes sociaux (CNAM)."

Recommandation strictement administrative. Difficile d'être en désaccord avec la lutte contre la fraude. Mais bon rien d'innovant.

Conclusion

Cour des comptes : des poncifs et toujours les mêmes recettes.

[1] D'où l'opposabilité

Voir ces commentaires

Prescriptions hors AMM : Que faire ? conseils aux médecins traitants et aux médecins conseils[version 0.00 du 17/03/2009]

omedoc — 2018-05-20T21:27:49Z

BROUILLON

Article dépassé par rapport au PES = protocole de soins rédigé par le médecin traitant pour accord de l'ALD

https://www.acadpharm.org/dos_public/Rapport_hors_AMM_pour_ANM_VF_AnP_2018.11.21.pdf

https://www.egora.fr/actus-medicales/pharmacologie/44300-prescriptions-hors-amm-la-mise-au-point-des-academies

Voir l'article sur les risques

Ne pas hésiter à precrire hors AMM si scientifiquement validé. Cela permet de se protéger contre le risque pénal de prescription d'un médicament hors AMM et de non prescription d'un médicament dont l'efficacité est démontrée.
Comment savoir ? si indication valide ?

Expliquer au patient, (puisque c'est dans le code de déontologie), que la prescription est hors AMM, mais qu'en l'état actuel de la science elle est recommandée

Expliquer au patient que ce médicament est non remboursable mais qu'il va quand même le prescrire sans marquer NR, car de toute façon la sécurité sociale ne pourra rien dire/faire vu la justification médicale.

Sur le protocole de soins (demande d'exo TM) ne préciser que la classe thérapeutique (antalgique et non Neurontin). Si la case correspondante au traitement est cochée ne pas en tenir compte (si médicalement justifié).

Certains proposent la prescription en DCI. Cela protège contre le "NR" mais probablement pas contre les risques pénaux et déontologiques.

Ne pas prescrire hors AMM si médicalement non justifiable.

Echanges entre médecins conseils

"J'ai une demande d'exonération du ticket modérateur avec prescription de methotrexate pour un BBS avec atteinte systémique. Or cette prescription est hors AMM et cependant justifiée (voir monographie rev prat 2002 N°13).

Dois-je envisager de "cocher" cette prescription pour respecter la
réglementation ? (= écrire en ce sens au pneumologue qui a rédigé le
protocole)

Il me faut absolument une réponse, parce que :
– Sinon non cela devient du n'importe quoi si je dois être le seul juge
des hors AMM "acceptables" ou non...
– Une fois de plus je risque le "shame on me" par application stricte de
la réglementation (voir précédent message sur la stérilité). Peut-on
faire autrement que d'appliquer strictement la réglementatio ? sinon
c'est le risque de l'arbitraire."

1° type de réponses :

l'exemple du methotrexate ci-dessous est totalement emblématique des problèmes posés par l'amm : vous viendrait-il à l'idée de refuser la prise en charge du methotrexate dans le traitement de la polyarthrite rhumatoide ? non ! et pourtant, l'amm n'a jamais été demandé par le labo dans cette indication qui est devenue la première indication du produit.

Comme tu le soulignes, les recommandations ou publications faisant
"autorité scientifique" vont dans ce sens.
Il faut, en effet, rester médecin, avant d'être de simples vérificateurs
réglementaires, et accorder cette exonération dans de tels contextes,
sous peine d'être ridiculisés.

Vu l'absence d'autorégulation(voir précédent message, en attente d'une
éventuelle "circulaire d'application" (idem), vu vos réponses à mon
message initial,
j'ai décidé d'être dans l'illégalité (consciemment donc)en cas
d'indication médicale reconnue, et ce jusqu'à
ce qu'on me tape sur les doigts : il vaudrait mieux que nous fassions
tous de même...

Donc je propose :
Ne pas cocher si prescription de methotrexate dans la sarcoïdose
systémique
cocher si prescription vit E ou tanakan ou nootropyl dans l'alzheimer.
Cocher si prescription aniticholinestérasique dans l'alzheimer pour MMS
supérieur à 26
Cocher si trt par zyloric pour hyperuricémie asymptomatique inférieure à
90 mg/l (cas des pathologie cardio vasc sous diurétique en général)

Que nous ayons ou pas d'état d'âme , ayons une analyse objective : Rappelez vous les résultats récemment diffusés de l'enquête CNAMTS chimiothérapie en 2003 à laquelle vous avez peut-être participé : Un part importante de la chimiothérapie prescrite par les médecins du secteur public comme du secteur privé comporte des protocoles où les médicaments n'ont pas l'AMM pour l'indication prescrite par exemple le carboplatine utilisé dans les tumeurs ORL en place du cisplatine, ce parce que les professionels évaluent le rapport tolérance/bénéfice sur leur propre expérience et que les processus d'obtention d' AMM semblent "décalés" avec la pratique clinique.
Le coùt total des ces utilisations hors AMM à large échelle est extrême et justifierait à lui seul de négliger le coùt relatif de quelques patients pour qui le methotrexate utilisé dans des pathologies dysimmunitaires rares.
Ce problème est la définition même d'un phénomène de santé publique où la politique de santé publique se doit d'être affichée par les décideurs, alors même si nous arrivons à harmoniser, notre devoir est d'informer mieux les décideurs et les contraindre tant que faire ce peu à décider, je ne vois pas comment on pourra refuser dans l'état actuel la prise en charge de la chimiothérapie hors AMM.

Bonjour,merci de vos précisions et votre éclairage, mais excusez-moi d'insister,quelle position adopter pour les chimiothérapies actuellement largement utilisées hors AMM ? Cf. enquête nationale chimio.
Est-ce qu'un PC a déja été confronté devant un protocle de chimio détaillé à "cocher" des molécules hors AMM ?
Quelle a été la suite donnée ?
Si cette situation ne s'est pas encore présentée, cela ne saurait tarder, il ne sera pas inutile d'avoir déja ouvert la discussion...

2° type de réponses :

Il me semble que le praticien conseil est obligé d'appliquer la réglementation en cas de prescription hors AMM et d'envoyer un courrier en ce sens au prescripteur ,car seules les indications validées par une AMM peuvent faire l'objet d'un remboursement par l'Assurance Maladie. Des courriers type doivent exister dans tous les échelons ,je suppose. A mon sens on ne doit pas avoir d'états d'âme dans ce genre de cas.

Evidement nous sommes d'abord médecins ,mais dans le cadre de notre
activité de praticiens conseils nous n'intervenons pas dans le traitement
de l'assuré ,notre rôle consiste à "valider" ou non les actions
thérapeutiques entreprises par d'autres (dans le cadre du protocole de
l'ALD).
Et ceci en engageant notre responsabilité.
Je vous joins un article mis en ligne par un avocat spécialisé dans le
médical parlant du souci des prescriptions hors AMM.
Sommes nous ,nous médecins conseils ,avant de valider un traitement de ce
genre ,en mesure de verifier que l'assuré a reçu une information complète
et donné un consentement éclairé ?
Par ailleurs l'article parle d'un taux avoisinant les 20% de prescription
hors AMM ,c'est un volume très important et qui devrait nous faire
reflechir.
Quelle conduite adopter effectivement ,traiter au cas par cas avec des
risques (réels ou imaginanires ?) encourus ou rester "réglement/réglement"
avec le risque de se voir accuser de n'être que des controleurs ?

Oui, bien sûr, cette question ds traitements hors AMM est une grande préoccupation. En tant que responsable d'un gros échelon local dans quelques jours, je ne peux que confirmer la position de la CNAMTS : les traitements hors AMM ne sont pas acceptés. J'ai néanmoins demandé à notre pharmacien conseil chargée de mission de reposer la question à la CNAMTS, car on a un vrai problème avec les indications reconnues par la communauté scientifique, pour des médicaments dont le labo n'a pas demandé l'ampliation d'AMM. C'est un dossier chaud. J'espère que le débat va continuer sur le forum à ce propos.

Sur ce genre de cas, comme de manière générale sur les médicaments non
remboursables, je n'ai personnellement aucun état d'âme. La
réglementation est claire, l'Assurance Maladie ne rembourse pas le hors
AMM sauf exception (par exemple Circulaire ministérielle
DSS-IC/DGS/DH/96-403 du 28 juin 1996), et les médicaments non
remboursables doivent obligatoirement être signalés sur l'ordonnance
avec la mention "NR".
Je pense que si nous ne le faisons pas, alors pourquoi ne pas aussi
refuser d'autres aspects de la réglementation selon notre humeur du
moment ? Nos décisions sont déjà très inéquitables, ne les rendons en
plus arbitraires, comme tu le dis !

Si on creuse un peu, 2 remarques :

1) si une indication hors AMM est argumentée de façon sérieuse sur le
plan scientifique, il faut faire évoluer soit l'AMM, soit dans l'attente
avoir un comportement collectif cohérent reposant par exemple sur une
circulaire nationale ; le Conseil Scientifique de la Cnamts peut être
saisie de ce genre de problème, et à ma connaissance il l'ai
régulièrement.
2) chacun est bien conscient que parmi les problèmes médico-économiques,
celui du médicament est majeur. Or les outils dont les pouvoirs
publiques disposent une fois l'AMM et l'inscription sur la liste des
médicaments remboursables établies (qui entre nous devraient être les
outils de régulations majeurs mais faut pas toucher à l'industrie ...),
sont le respect de l'AMM (avec les contres indications, les
interactions, etc ...), et le respect de la "remboursabilité", plus la
politique du générique et équivalent
parce que nous avons quelques chose de solide sur quoi nous appuyer !

Si nous ne faisons pas cela strictement, alors on est "à poil", on a
plus rien pour tenter de réguler du moins sur de l'individuel.

Car par exemple quand un prescripteur choisie entre deux médicaments au
rapport bénéfice/risque strictement identique le médicament B qui coûte
30 fois plus cher que le médicament A, que pouvons nous faire : RIEN !
Je ne sais pas si quelqu'un a déjà argumenté en expertise avec le code
de déontologie sur la nécessité de respecter le rapport coût/efficacité
(me souvient plus du numéro de l'article), mais ça me semble pas être
l'ambiance à ça ....

Evidemment, éthiquement cela peut paraître un peu raide ; comme médecin
généraliste je n'aurais probablement pas le même point de vue (surtout
avec tout ce que j'ai prescris en hors AMM !) ; mais je pense que comme
praticien conseil nous ne devrions pas transiger sur le respect de la
loi (différent du
respect d'une procédure genre "qualité" ou d'un circulaire ...)

La question générale de l'usage d'une molécule dans des indications non
prévues par l'AMM reste entière.
Il s'agit soit d'une indication pour laquelle le fabriquant n'a pas
particulièrement interêt à demander l'AMM (marché étroit, effets secondaires génants
et pouvant lui nuire, molécule peu rentable, etc.).

Le praticien-conseil doit-il aller au-delà de la mission qui lui est confiée
et valider une prescription hors AMM ?

Dans un cas de figure assez proche, l'article 4 des dispositions générales
de la NGAP prévoit que pour une pathologie inhabituelle nécessitant un acte non
inscrit à la NGAP, le SM peut faire une assimilation à un acte inscrit et en
permettre le remboursement.

Pour les médicaments, rien de tel n'est prévu.

Le praticien-conseil doit-il pour autant "s'exposer au risque de se tromper"
en validant seul une hypothèse scientifique ?

Les affaires récentes (coréenne en génétique et scandinave sur l'usage des
AINS dans les cancers bucaux), où les milieux scientifiques ont été abusés,
montrent qu'il est difficile de juger de la validité d'une hypothèse (et de la
fiabilité de son auteur ! ). De manière générale, il est plus facile de
rejeter que de valider une hypothèse scientifique.
Le praticien-conseil a-t-il les moyens et le temps de faire une requête
bibliographique pour se prononcer tout seul sur l'état actuel des connaissances ?
Est-ce sa mission ?

De plus, nous savons tous que les hypothèses acceptées aujourd'hui ne
l'étaient pas hier, et ne le seront plus demain...

De manière plus "politique", le médecin-conseil peut-il se targuer de
prérogatives liées à son statut de médecin pour aller au-delà de la mission qui lui
est confiée par les textes ?
Son statut lui permettrait-il d'être au-dessus des lois ?
Comment alors faire des reproches aux médecins qui ont des pratiques liées à
leur convictions personnelles ?

Si nous nous substituons aux instances responsables (AFSSAPS, HAS, etc), la
pression pour faire évoluer la règlementation sera probablement moins forte.

Additif :

Dans la CCAM la légitimité du SM à faire une assimilation d'acte, inscrite
dans l'article 4 des DG de la NGAP, a disparu. Cependant, on nous promet une
réactivité. Le principe d'adaptation persite donc.

C'est cette réactivité qui manque dans l'extension de l'AMM des médicaments.

La question qui se pose : "Dois-je envisager de "cocher" cette prescription pour respecter la
réglementation ? (= écrire par exemple en ce sens au pneumologue qui a rédigé le
protocole)

Peut-on
faire autrement que d'appliquer strictement la réglementation ? sinon
c'est le risque de l'arbitraire !

Il faut absolument une réponse, parce que :

Sinon non cela devient du "n'importe quoi" si l'on doit être le seul juge
des hors AMM "acceptables" ou non...

Une fois de plus on risque la critique par application stricte de
la réglementation (voir le protocole stérilité et le médecin traitant désigné)

"Quelle attitude devons nous adopter afin d'éviter que tous les avis possibles et imaginables apparaissent sur les nouveaux PES - ce qui en rajouterait un peu plus sur notre cohérence d'avis."

"Évidement nous sommes d'abord médecins ,mais dans le cadre de notre
activité de praticiens conseils nous n'intervenons pas dans le traitement
de l'assuré ,notre rôle consiste à "valider" ou non les actions
thérapeutiques entreprises par d'autres (dans le cadre du protocole de
l'ALD). [En fait nous intervenons puisque à travers la fiche de concertation nous pouvons influer sur le traitement]
Et ceci en engageant notre responsabilité.
Je vous joins un article mis en ligne par un avocat spécialisé dans le
médical parlant du souci des prescriptions hors AMM .
Sommes nous ,nous médecins conseils ,avant de valider un traitement de ce
genre ,en mesure de vérifier que l'assuré a reçu une information complète
et donné un consentement éclairé ?
Par ailleurs l'article parle d'un taux avoisinant les 20% de prescription
hors AMM ,c'est un volume très important et qui devrait nous faire
réfléchir.
Quelle conduite adopter effectivement ,traiter au cas par cas avec des
risques (réels ou imaginaires ?) encourus ou rester "règlement/règlement"
avec le risque de se voir accuser de n'être que des contrôleurs ?"

Il ne faut sûrement pas régler nous mêmes ces questions, car il n'est pas en notre pouvoir d'autoriser les dérogations à la réglementation.
Le praticien conseil est obligé d'appliquer la réglementation en cas de prescription hors AMM, car seules les indications validées par une AMM peuvent faire l'objet d'un remboursement par l'Assurance Maladie.

De plus le praticien-conseil s'exposerait au risque de se « tromper »
en validant seul une hypothèse scientifique. (72)

« Oui, bien sûr, cette question de traitements hors AMM est une grande préoccupation. En tant que responsable d'un gros échelon local dans quelques jours, je ne peux que confirmer la position de la CNAMTS : les traitements hors AMM ne sont pas acceptés. J'ai néanmoins demandé à notre pharmacien conseil chargée de mission de reposer la question à la CNAMTS, car on a un vrai problème avec les indications reconnues par la communauté scientifique, pour des médicaments dont le labo n'a pas demandé l'ampliation d'AMM. C'est un dossier chaud. J'espère que le débat va continuer. »

Oui, c'est l'idéal. Vu que c'est potentiellement
conflictuel (notons qu'il n'y a jamais eu de contrôle et sanction sur le
marquage NR sur l'ordonnance), il n'est pas sûr que la CNAMTS réponde,
ou en tout cas de façon suffisamment précise.
Par ailleurs même si on coche une prescription, hors AMM sur une
demande d'exo, cela ne nous exonère pas de notre responsabilité en cas
de problème médico-légal (voir FMC PC Bourgogne du 04/03/2002). Tout le monde est arrosé.

Cette histoire d'AMM ressemble beaucoup à celle que nous avons
vécu suite à des lois inapplicables. Pour le hors AMM le National ne pourrait-il nous concocter un RICP ad hoc.

Les réponses !?
LR-DDO-29/2006
.....
"En outre, la Haute Autorité de santé (HAS) a rendu un avis selon lequel
ce type
de spécialités n'entre pas dans le champ des médicaments pouvant être
prescrits
dans le cadre d'un traitement en rapport avec une ALD.
En conséquence, ces spécialités ne peuvent pas être prescrites dans la
partie
haute de l'ordonnancier bi-zones. Il en résulte que ces médicaments ne
peuvent pas être pris en charge au titre des codes exonération LIS, EXC,
EXP."

"Il me semble que la Cnamts ne peux pas te donner une autre réponse que "hors AMM = non remboursable"

Comprendre les rapports institutionnels sur les arrêts de travail

omedoc — 2018-05-11T14:33:50Z

Tous les ans un ou deux rapports officiels essayent de lutter "contre les arrêts de travail". Ces rapports ont à mon avis ils ont très peu de valeur...

24 avril 2013. rapport de l'assemblée nationale :
Rapport de la mission d ?évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur les arrêts de travail et les indemnités journalières.
présenté par Mme Bérengère Poletti.

Paroles d'usagers / maux de patients

omedoc — 2018-05-11T14:23:38Z

D'une patiente, suite à ma fin de repos : "Je fais appel à votre clémence afin que votre décision soit reportée de 10 jours."

Je demande à un patient si ça s'est aggravé ?
– "ça ne s'arrange pas !"[= tout le contexte : l'arrêt de travail, les médecins qui ne trouvent rien pour l'aider]

J'insiste...
– "c'est au médecin à le dire !"

[très souvent à une demande du type comment ça va, la personne répond : mon médecin ou le scanner dit que...]

D'une fibromyalgique : "je ne suis pas dépressive car j'ai des raisons objectives d'être triste"

[Comme c'est vrai ! Je n'aurais pas pu mieux trouver comme "définition" de la fibromyalgie. Un auteur a parlé de "para dépression".]

D'une personne lombalgique et dépressive : elle envisage l'hypothèse que la lombalgie l'ait "autorisée à pleurer". Et c'est pour ça qu'elle durerait..

D'une convoquée entrant dans mon bureau : "je sors de chez le kiné, je me demande si je suis la même".

D'une personne qui demande à bénéficier d'un séjour en maison de repos : "Est-ce que je peux être hospitalisée chez ma mère"

D'une personne voulant retravailler contre l'avis de son médecin du travail : "Je ne suis pas apte à m'arrêter de travailler".

Dune personne demandant l'inaptitude. Le mari qui l'accompagne argumente en faveur de l'inaptitude et à une de mes questions sur la pathologie rhumatismale dit : "je ne sais pas si le médecin a voulu nous faire plaisir, mais il a dit qu'elle ne guérirait pas..."

D'une personne en arrêt de travail et peu volontaire pour la reprise : "les médecins me baladent."

Mme X est en arrêt de travail depuis un an suite à une pathologie dégénérative de l'épaule. Cette pathologie a été déclarée en accident du travail, mais n'a pas été reconnue administrativement à ce titre. Elle a contesté la décision et doit passer au TASS. L'arrêt de travail est justifié en maladie. Au bout d'un an elle se plaint peu de son épaule, mais essentiellement de ne pas avoir le moral. Elle est en effet au bord des larmes. Je lui demande pourquoi elle est déprimée ? Elle me répond qu'elle a peur "qu'on la passe en maladie" (elle ajoute qu'elle ne toucherait plus la totalité de son salaire comme actuellement !) Or elle est déjà en maladie !

Il y a erreur de raisonnement par confusion des domaines. Elle confond la reconnaissance médicale par son médecin traitant qui lui a dit qu'il s'agissait bien d'un accident du travail (et donc que : tant qu'elle souffrait "elle était en" accident du travail), et la reconnaissance légale et administrative par la sécu.
Cet erreur est très fréquente. Lors d'une discussion avec un collègue sur l'objectif du médecin traitant, mon opinion était que son objectif principal était de guérir. Son opinion était que le seul objectif du médecin devait être de soigner, car vouloir guérir les gens relevait d'un sentiment de toute puissance de la part des médecins.
Il y a la confusion entre l'objectif que l'on se donne et le sentiment avec lequel on essaye de l'atteindre. On peut, et s'est même recommandable, essayer d'atteindre un objectif élevé avec humilité.

Je lui ai donc expliqué qu'elle était déjà en maladie, et qu'elle ne devait donc pas avoir peur d'y passer. La compréhension a été difficile. L'énonciation du fait et quelques éléments n'ont pas suffit. Il m'a fallu développer et cumuler les arguments. Pourquoi avait elle des difficultés à comprendre ? [1]. La peur de "passer en maladie" n'était pas la vrai raison. D'ailleurs, le fait de la rassurer sur ce sujet ne l'a pas soulagé. La vrai raison était peut-être qu'elle avait 57 ans, qu'elle travaillait comme agent d'entretien dans une clinique depuis 41 ans, et qu'elle ne savait quoi faire de tout le temps libre qu'elle avait devant elle. Elle remplissait son vide intérieur en donnant un objet à son angoisse, sur lequel ressasser : la non reconnaissance administrative en accident du travail. Elle m'a d'ailleurs dit que lorsqu'elle travaillait elle était heureuse. La prise de conscience de l'exagération des conséquences de cette non reconnaissance AT l'aurait ramené à son vide intérieur. Lorsque le problème administratif sera réglée, elle cherchera un autre objet à son angoisse. Le traitement dans ce cas est de l'aider à trouver un sens à sa vie.

On a ainsi Le conflit avec la sécu, le mal être interne, La pensée de sa souffrance.

[1] Il y avait peut-être une altération intellectuelle (début d'Alzheimer)

La rencontre médecin conseil - malade.

omedoc — 2018-03-04T13:30:46Z

La rencontre médecin traitant - malade consiste en une alliance thérapeutique.

Qu'en est-il de la rencontre Médecin conseil - malade ? Il s'agit légalement d'un contrôle [1] mais celui-ci ne porte pas sur le malade mais sur la prescription, c'est à dire sur le médecin prescripteur.
Il peut déboucher sur un désaccord médical divergent entre le médecin conseil et le médecin prescripteur [2]... Mais le patient a souvent aussi un avis. [3].

L'objectif premier du médecin conseil doit être le maintien dans l'emploi, et la prévention de la désinsertion secondaire.
L'objectif de faire la chasse aux arrêts de travail abusifs doit rester secondaire.

Par ailleurs voici le discours tenu par un médecin conseil régional [4].

"On ne peut évoquer l'activité du médecin conseil sans évoquer l'impact fort de toute décision prise à la suite d'un examen médical, en relation avec la vie quotidienne du malade, sa vie familiale et sociale.[...] le service médical doit savoir être compréhensif. En résumé, au travers des actions entreprises il faut avant tout rester le plus médical possible et être médecin avant tout et le rester. C'est dans cette optique que le législateur a conservé l'article L 324-1. C'est le plus du service médical, son apport spécifique qu'il est le seul à pouvoir assurer"

Il y a différents scénarios.

Premier scénario : le patient n'a pas d'avis.

Le scénario simple [5] est :

Le médecin traitant prescrit à un travailleur malade un arrêt de travail
Le médecin conseil estime que l'arrêt de travail n'est plus justifié.
- Le médecin traitant et le médecin du travail sont d'accord. L'assuré reprend le travail.
- Le médecin prescripteur et le médecin conseil ne sont pas d'accord. Le patient conteste : l'expert [6] décide.

Deuxième scénario : le patient a un avis et est en désaccord avec l'avis du médecin conseil

Souvent on a affaire à un autre scénario où le patient à son avis et n'est pas d'accord avec l'avis du médecin conseil [7] — ce qui est évidemment totalement légitime :
– Soit il estime qu'il ne peut assumer la charge de travail
– Soit il a peur de reprendre trop tôt par peur d'une récidive ou d'une rechute de sa maladie.
Dans le premier cas, le patient souffre et est handicapé : Il connaît ses capacités a priori mieux que le médecin.
Dans le second cas, le problème est strictement médical et c'est le rôle du médecin [8] d'estimer la possibilité de récidive ou de rechute, et donc l'aptitude à son travail.
Pour les médecins, il est donc important de faire préciser à l'assuré s'il se sent capable de reprendre le travail ? sinon pourquoi ?
Parfois les médecins sont d'accord avec le médecin conseil (ou n'ont pas d'opinion) alors que le malade estime qu'il ne peut reprendre le travail.
Si le malade est sincère alors Il est nécessaire de connaître ses arguments.

Troisième possibilité, la personne craint la reprise du travail.

Ce que va chercher à savoir le médecin conseil c ?est s'il est médicalement raisonnable de penser qu ?à court ou moyen terme la personne pourra reprendre votre travail.

Soit la personne estime ne pas pouvoir reprendre son travail.
- Si le médecin conseil est d'accord que l'évolution de la maladie ne permettra pas à court ou moyen terme la reprise du travail il pourra alors considérer que la poursuite de l'arrêt est inutile. Il y a alors deux possibilités pour le médecin conseil :
  - Soit le médecin conseil considère que la personne est apte à UN travail quelconque : ce qui arrête le paiement des IJ par l'assurance maladie.
    - En général le médecin du travail, en accord avec l'avis du médecin conseil, donnera un avis d'inaptitude de la personne à SON travail, ce qui enclenchera la procédure de licenciement.
    - Mais le médecin du travail n'est pas tenu par l'avis du médecin conseil et peut considérer que la personne est apte à son travail, et la personne devra reprendre son travail.
  - Soit le médecin conseil estime qu'il existe une réduction totale de la capacité de travail ou de gain et donne un avis de stabilisation (ce qui arrête le versement des Ij) met la personne en invalidité cat 2.
    - En général le médecin du travail, en accord avec l'avis du médecin conseil, donnera un avis d'inaptitude de la personne à SON travail, ce qui enclenchera la procédure de licenciement.
    - Mais le médecin du travail n'est pas tenu par l'avis du médecin conseil et peut considérer que la personne est apte à son travail, et la personne devra reprendre son travail (ou contester l'avis du médecin du travail).
  - Soit le médecin conseil estime que la personne peut reprendre le travail à mi-temps car il existe une réduction de la capacité de travail ou de gain des 2/3, mais celle-ci n'est pas totale et donne un avis de stabilisation (ce qui arrêt le versement des Ij) et met la personne en invalidité cat 1.
    - Logiquement le médecin conseil sait que le médecin du travail est d'accord pour donner un avis d'aptitude à temps partiel. A noter que l'employeur doit aussi être d'accord pour un contrat à temps partiel.
Soit la personne espère reprendre le travail à court ou moyen terme.
- Si le médecin conseil estime lui aussi qu'il est médicalement raisonnable de penser qu'en effet une reprise du travail est possible, dans ce cas il doit privilégier le maintien dans l'emploi et justifier la prolongation de l'arrêt.
- Sinon, le médecin conseil va considérer que la personne est apte à un travail quelconque.
  - Soit la personne conteste.
  - Soit la personne ne conteste pas et se présente à son travail.
    - Soit le médecin du travail donne un avis d'aptitude.
    - Soit le médecin du travail donne un avis d'inaptitude avec licenciement à terme.
    - Soit le médecin du travail estime qu'il y a impossibilité actuelle pour la personne de reprendre son travail mais que c'est possible à court ou moyen terme. Il peut éventuellement contacter le médecin conseil pour en discuter. Sinon il n'a pas le choix, et logiquement doit donner un avis d'inaptitude avec licenciement à terme.

[1] Ce contrôle peut avoir des conséquences médicales (et sociales) importantes pour le malade

[2] La médecine n'étant pas une science exacte, les médecins, même les plus renommés, peuvent avoir des avis différents et même se tromper)

[3] Dans le cas où le malade à un avis, celui-ci peut-être différent de l'avis du médecin conseil et/ou médecin traitant et/ou médecin du travail.

[4] réunion interne 1997

[5] mais probablement simpliste : c'est le modèle des employeurs, et des décideurs

[6] choisi en commun par le médecin conseil + médecin traitant

[7] ou même l'avis de son médecin traitant.

[8] en particulier du médecin du travail

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omedoc — 2018-02-09T19:32:17Z

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