CAPI : contrat d’amélioration des pratiques individuelles. [version 2.70 du du 20/06/2011]

CAPI : des généralistes écrivent à la CNAMTS [2] Pas moyen d ?obtenir des listes nominatives de ses patients pour chacun des items du Capi ? Les médecins de l ?AMIPERF (Association des Médecins Impliqués dans la rémunération à la PERFormance sanitaire) s ?impatientent et leur chef de file Olivier Rozand vient d ?écrire au Pr Hubert Allemand pour insister à ce propos. « Je me permets de vous interpeller à nouveau sur cette question comme je l ?avais fait en février 2010, et vous m ?aviez alors demandé d ?attendre l ?ouverture des négociations conventionnelles » rappelle le président de l ?AMIPERF dans un courrier au médecin-conseil national de la CNAMTS. Les médecins regroupés au sein de l ?AMIPERF soutiennent la démarche initiée par le CAPI qu ?ils jugent innovante tant au plan de l ?amélioration des pratiques que de la diversification de la rémunération du médecin généraliste. Mais ils estiment indispensable la mise à disposition pour chaque médecin signataire, des listes nominatives de ses patients avec l ?indication de l ?objectif réalisé ou pas. « Nos confrères engagés dans le CAPI ne peuvent aujourd ?hui travailler efficacement en ne disposant que de chiffres, pourcentages. Nous travaillons avec des patients, pas avec des chiffres et il est illusoire de penser que l ?on puisse améliorer significativement les pratiques sans cet outil des listes nominatives » souligne le Dr Rozand qui rappelle que la CNAMTS dispose forcément de ces données, ne serait-ce que pour calculer la prime des médecins adhérents. Et d ?inviter le Pr Allemand à honorer sa promesse en saisissant « l ?opportunité de la négociation conventionnelle, pour y répondre et permettre ainsi que le CAPI ne soit pas un dispositif mort-né, mais qu ?il soit au contraire l ?amorce d ?une réelle évolution de notre système de santé ».

Certains vont se réjouir (« je vous l ?avais dit !? ») moi je m ?en désole, mais apparemment la CNAM ne semble pas vouloir donner aux médecins signataires du CAPI, les moyens qu ?elle s ?était pourtant engagée à donner par contrat (article 4.1 du CAPI)

En effet, nous réclamons depuis le début du CAPI la mise à disposition de listes nominatives de patients pour pouvoir effectivement travailler à améliorer notre pratique, en repérant les patients chez qui des changements peuvent être profitables.

La réponse du Pr ALLEMAND « A l’heure actuelle, nous n’avons pas d’autorisation de la CNIL pour remettre ce type de listes nominatives. » ne nous permet même pas de savoir si la demande a été faite à la CNIL, si une réponse a été donnée par la CNIL ?..la seule proposition complètement improductive est de mettre à disposition « dès le début 2012 » les données du CAPI individuellement pour chaque patient avec sa carte vitale sur l ?espace pro ?.

A ce jour, donc les caisses nous refusent les moyens qui pourraient permettre au CAPI d ?être un outil d ?amélioration de la pratique professionnelle. Le CAPI ne reste donc qu ?un moyen de gagner un peu plus d ?argent ?ce n ?est peut être pas négligeable, mais cela n ?a rien d ?enthousiasmant ??. Déception

Soyons (Ardèche)

CONSIDERATIONS PRATIQUES

(en cours d’écriture)

Très bonne analyse du Docteurdu16

Synthèse très pratique sur le site Imed

BMJ du 25 janvier 2011 : Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom :
interrupted time series study

OBJECTIF : Évaluer l’impact d’une rémunération avec incitation à la performance sur la qualité des soins et les résultats chez les patients souffrant d’hypertension au Royaume-Uni, dans les soins primaires.

DESIGN : séries temporelles interrompues.

CONTEXTE : The Health Improvement Network (THIN) database, Royaume-Uni.

PARTICIPANTS : 470 725 patients présentant une hypertension diagnostiquée entre Janvier 2000 et août 2007.

INTERVENTION : La rémunération du Royaume-Uni pour incitation à la performance, qui a été mis en ?uvre en avril 2004 et qui a inclus des cibles spécifiques pour les médecins généralistes pour fournir des soins de qualité pour les patients souffrant d’hypertension (et d’autres maladies).

PRINCIPALES MESURES DES RÉSULTATS : Les pressions artérielles systolique et diastolique au cours du temps, les taux de surveillance de la pression artérielle, le contrôle de la pression artérielle, et l’intensité du traitement à intervalles mensuels pour référence (48 mois) et 36 mois après la mise en ?uvre de la rémunération à la performance. L’incidence cumulée des résultats importants liés hypertension et la mortalité toutes causes, sous-groupes des nouveaux cas (traitement commencé six mois avant la rémunération à la performance) et celui ayant un traitement plus ancien (traitement débuté dans l’année avant Janvier 2001), patients examinés aux différentes étapes de la maladie.

RÉSULTATS : Après prise en compte des tendances séculaires, aucun changement dans le suivi de la pression artérielle étaient attribuables à la rémunération à la performance. Payer à la performance n’a eu aucun effet sur l’incidence cumulative d’accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque ou sur la mortalité toutes causes dans les deux sous-groupes des traitements anciens et des nouveaux cas traités.

CONCLUSIONS : La bonne qualité des soins pour l’hypertension artérielle était stable ou en amélioration avant que la rémunération à la performance soit introduite. Payer à la performance n’a eu aucun effet perceptible sur les processus de soins ou sur l’hypertension au vu des résultats cliniques. Les généreux incitatifs financiers de la politique de la performance du Royaume-Uni ne sont peut-être pas suffisants pour améliorer la qualité des soins et les résultats pour l’hypertension et les autres maladies chroniques courantes. [3]

INTRODUCTION

A mon très humble avis donc..

Les prérequis

1° Le capi est d’abord un outil d’autoévaluation au service du médecin. Ce n’est donc pas un outil de contrôle, ni patient par patient, ni de façon globale. Les médecins traitants sont méfiants envers le capi, parce qu’ils pensent qu’ils devront justifier au cas par cas l’absence d’atteinte des objectifs... Je reçois actuellement des appels de médecins qui ne veulent pas contester, qui ne veulent pas les donnée nominatives mais qui veulent seulement se justifier de la non atteinte des objectifs... Or ils n’ont pas à se justifier aux yeux de la sécu ! le capi est un outil fait pour eux. Ils en font ce qu’ils veulent !!! Et nous sommes là essentiellement pour les aider à atteindre les objectifs...

1° bis : Il ne faut pas confondre autoévaluation et évaluation. Dans l’autoévaluation c’est le médecin qui décide de ces objectifs. Par ailleurs dans le cadre du capi la rémunération indemnise le travail d’autoévaluation et pas autre chose [4]. C’est le principe de la FMC conventionnelle indemnisée. Le calcul de la rémunération se fait à partir d’une mesure qui n’est pas non plus une évaluation.
Toutes les critiques tout à fait pertinentes sur l’évaluation concernent l’évaluation externe et non l’autoévaluation.
Sur le thème de l’évaluation lire mon article et une des notes en bas de page.
Il a de nombreux livres dont le livre de Dejours

Lorsque le CAPI deviendra de l’évaluation, ce qui est quasi certain (ou bien il mourra de sa belle mort), alors toutes ces critiques seront justifiées.

2° La rémunération même si elle participe de la motivation est secondaire derrière la motivation première qui doit/devrait être la qualité des soins. Autre chose est l’évolution vers une forfaitisation. Je pense que c’est un piège de trop s’exciter sur le comptage capi qui en fait ne détermine que sa rémunération. Or cette rémunération ne peut-être "exacte" (ou plutôt "juste") qu’à 5 ou même 10% près...
Le seul intérêt de cette rémunération est de motiver ou d’enlever les éventuels freins à l’appropriation de l’outil.
Chercher l’exactitude me semble totalement secondaire par rapport à l’intérêt médical de l’outil. Les données nominatives sont intéressantes, surtout pour essayer de s’améliorer, et non pour gagner quelques euros de plus. Le jeu n’en vaut pas la chandelle... Et le capi risque d’être déconsidéré à ce petit jeu là... en oubliant ainsi l’essentiel, qui est l’intérêt médical de l’outil...
Concernant la rémunération, si les capistes la trouve trop basse, il est plus judicieux et simple de passer de 7 à 8 euros ou de baisser certains objectifs....

3° La qualité des soins est évaluée de façon globale par le calcul d’une fréquence moyenne et de son écart par rapport à des objectifs intermédiaires. Le Capi ne cherche surtout pas à comptabiliser exactement un à un, les patients bien et mal suivis... Le capi mesure globalement la qualité du suivi... Il ne mesure par exemple que les personnes ayant eu une consultation ophtalmo dans l’année (et donc peut-être qqu’elles n’ont même pas eu de FO !!!). Il s’agit d’une mesure à la louche...

4° Le capi mesure l ?adéquation à un critère défini. Ce critère est censé être un indicateur de bon suivi. Lors de la consultation ophtalmo qui est comptabilisé, le FO peut ne pas être réalisé, mal réalisé, bien réalisé mais la prise en charge des anomalies mal réalisées etc. Si on voulait évaluer la qualité du soin, il faudrait évaluer les conséquences en terme de morbi mortalité pour les patients suivis ?.mais là, on n ?est pas prêt de sortir des chiffres ?.Le capi n’évalue donc pas directement la qualité du soin. Il s’agit bien d’une mesure imparfaite d’un objectif chiffrée intermédiaire par rapport au seul objectif fondamental de la réduction de la morbimortalité.

5° Il faut se centrer sur "l’intérêt médical de l’outil" : "capi = intérêt des objectifs, outils, critères pour la santé clinique des malades ; ma priorité n’est pas d’aider la Sécu à faire de belles courbes, simplifier pour faire plaisir à ses informaticiens, etc."

6° Le médecin conseil à pour rôle d’aider le médecin traitant à atteindre les objectifs. Il confirme par ailleurs ou non que l’examen a été ou non fait et donc que les données de la sécu doivent être corrigées...

On en déduit ;

En ce qui concerne le dialogue entre médecin conseil et médecin traitant en cas de contestation : il se fait patient par patient. On a deux cas :
a) Soit la donnée de la sécu concernant cette personne est erronée, l’examen (ou la prescription) a réellement été fait.
b) Soit la donnée de la sécu n’est pas erronée. L’examen (ou la prescription) n’a pas été fait (dans les délai).

Dans le premier cas, le médecin conseil est obligé par contrat de corriger la donnée. Si par exemple le médecin explique que la personne a bien réalisé la mammo parce qu’elle est par ailleurs suivie à l’hôpital pour son cancer par exemple, et donc que les chiffres sécu sont faux, alors on doit faire la correction, puisque les chiffres sont faux...!
Dans le second cas, la donnée n’a pas à être corrigé, quelque soit la raison et/ou la justification médicale, car les données sécu ne sont pas fausses.

Il ne faut absolument pas confondre les deux cas. Si la mammo est faite alors on accepte la correction, si elle n’a pas été faite, et ce quelque soit les raisons, alors on ne doit pas corriger... même si le médecin conseil s’accorde avec le médecin traitant pour dire que la non prescription était médicalement justifiée et/ou que la qualité du suivi n’a pas été altérée.... Cette possibilité est de fait prévue puisque l’objectif n’est jamais de 100%. Sachant cependant que l’objectif cible peut avoir été surévalué (voir ci-dessous)

Dans tous les cas, la discussion patient par patient n’a aucun intérêt direct en ce qui concerne l’évaluation. Il n’a qu’un petit intérêt sur le plan de la rémunération (En fait cela ne joue que sur quelques euros si on est rémunéré mais l’intérêt financier peut-être plus important si on est à la limite de la rémunération). Son seul intérêt est d’essayer d’améliorer la fiabilité des chiffres de la sécurité sociale. Je parle de la discussion sur les données nominatives et non de l’intérêt des données nominatives pour le médecin traitant en tant qu’aide à l’amélioration de sa pratique.

La non prescription pour un patient donné peut être ou non médicalement justifiée, altérer ou non la qualité du suivi. Dans tous les cas le médecin conseil n’a pas à en discuter avec le médecin traitant, non pas parce que le médecin conseil devrait rester administratif, mais parce que :
Il n’est pas prévu dans le contrat capi que le médecin conseil puisse juger la qualité du travail du médecin traitant patient par patient, mais aussi globalement.
C’est totalement inutile sur le principe du capi vu qu’on est dans l’autoévaluation et non dans l’évaluation externe.
En ce qui concerne la rémunération voir la discussion ci-dessus.

Autre chose est de savoir s’il faut ou non changer l’objectif lorsque celui-ci est difficile à atteindre (par exemple, passer à un FO tous le 15 mois et non tous les ans).
Je suis contre la solution de garder l’objectif et d’y associer un seuil de tolérance (l ?objectif reste un FO par an avec une marge de tolérance de 3 mois).
– D’abord parce que le mot de tolérance renvoie à la notion de contrôle,
– ensuite parce que cette impossibilité d’atteindre l’objectif à tout coup est, comme je l’ai dit, pris en compte par le fait que l’objectif cible n’est jamais de 100%,
– de plus il va, me semble-t-il, être difficile d’intégrer cette fourchette dans les résultats !
– et enfin ce serait se voiler la face sur la réalité de l’impossibilité d’atteindre un objectif trop ambitieux, d’en chercher les causes, et d’y remédier.. Soit beaucoup de patients ont de la difficulté à faire le FO une fois par an, et alors élargir la fréquence à 15 mois par an est préférable à conserver la fréquence des 12 mois avec tolérance de 3 mois, soit la difficulté ne concerne que quelques patients et alors il n’y a aucune raison de changer (c’est compris dans les 100-65%). je ne trouve pas cette solution comme étant la plus pertinente.
Réponse d’un médecin :

Si j ?ai bien compris, tu proposes deux alternatives :

1/ la tienne qui dit si l ?objectif FO est rempli par trop peu de médecins, alors il faut baisser l ?objectif (actuellement 65%) ou augmenter le taux de rémunération (de 7 ? à 8 ? par exemple) mais il ne faut surtout pas toucher à la limite définie de 12 mois

2/ la mienne qui considère que définir un objectif sans marge n ?a pas de sens en médecine, et donc qu ?il vaut mieux considérer que l ?objectif est atteint si le FO est réalisé à 12, 13, 14 ou 15 mois

J ?espère que les négociateurs choisiront ma proposition qui, je pense porte moins à critique sur le plan professionnel.

Il y a deux justifications au CAPI :
1) L’amélioration des pratiques
2) L’avancée vers une réduction du paiement à l’acte. Réduire le paiement à l’acte est en effet important, mais le capi ce n’est pas l’évolution vers la forfaitisation, c’est surtout le risque de paiement à la performance.

ANALYSE PAR OBJECTIFS

Causes générales d’erreurs : Numéros de sécu atypiques.

• PREVENTION
  • Dépistage cancer du sein
    Toute mammograhie, même hors dépistage est comptabilisée.
    • Causes d’erreurs
      • Femme suivi pour son cancer par l’hopital.

      •  ?je termine ma 1ere annee capi.
        Je compte negocier avec le med conseil dans le cadre du depistage mammos, l’exclusion des femmes de 50 et 51 ans puisque je n’ai pas le recul des 2 ans, le dépistage ne commencant qu’à partir de 50 ans. ?

        P ?our les femmes de 50 et 51 ans, si elles n ?ont pas fait de mammographie, il peut être opportun de leur proposer et donc de ne pas les exclure du CAPI. Ce n ?est pas parceque tu as signé le CAPI depuis moins de deux ans que tu as un délai supplémentaire
        Si elles ont réalisé une mammographie depuis moins de deux ans, il faut effectivement que le calcul CAPI soit les excluent, soit les comptabilisent comme ayant eu leur mammo depuis moins de deux ans.
        Toute cette discussion ne concerne que les femmes favorables à ce dépistage, n ?ayant pas exprimé leur refus de ce dépistage (dans ce cas, elles devraient être exclues du CAPI, mais c ?est une autre question ?) ?

    • Justification médicale
      • Elle est contestée par certains médecins : voir cet article de la recherche. Elle est cependant justifiée par l’HAS et les oncologues. Le médecin, même contre le dépistage est dans l’obligation de faire une information éclairée neutre pour que ce soit la personne qui elle même décide. Je reviendrai sur ce PB.
      • Voir JAMA, October 21, 2009 ?Vol 302, No. 15
      • « Objectif illogique qui admet le dépistage individuel. D’autre part, en raison des nombreuses incertitudes sur la balance bénéfices-risques du dépistage mammographique chez les femmes sans risque accru de cancer du sein, l’incitation devrait plutôt porter sur l’information équilibrée des femmes. » [5].
  • vaccination antigrippe
    • causes d’erreur :

      e viens de recevoir (après demande) la liste des patients de plus de 65 ans vaccinés/non vaccinés contre la grippe.
      Dans la colonne ?vaccinés ?, il y a des oublis
      Dans la colonne ?non vaccinés ?, la sécu comptabilise les morts ( en particulier ceux décédés avant le début officiel de la campagne) ainsi qu ?une dame qui est en maison de retraite à l ?autre bout du département depuis juillet 2005) !

    • Difficultés (à venir). ?Le 02/11/2010 sur France Inter, un reportage indiquait que les ventes de vaccins anti-grippaux dans les pharmacie sont inférieurs de 20% au taux de l ?an passé.
      Il est fort peu probable que ceux qui ont signé au 1er janvier 2009, les premiers concernés par les effets secondaires de la désastreuse campagne anti H1N1, puissent s ?approcher de cet objectif. ?
      Voir cependant cette déclaration du ministère.
    • Justification médicale : « Inciter à vacciner contre la grippe les personnes âgées est cohérent avec les données de l’évaluation. L’objectif de 75 %, repris de la loi de santé publique promulguée en 2004, apparait modeste : » [6].
  • Vasoactifs
    • Justification médicale : « Objectif logique mais trop laxiste » [7].
  • BZD
    • Justification médicale
      • Source de validation : HAS

        "Le « mémobenzo » proposé aux professionnels par l’assurance-maladie pour les critères de choix d ?une benzodiazépine chez le sujet âgé de plus de 65 ans et polypathologique ou après 75 ans, est toujours disponible et non réactualisé depuis la recommandation 2007 de la HAS. La présentation en « bonnes » et « mauvaises » ne repose sur aucune base, et ne correspond pas aux données d ?expertise scientifique de la HAS et de l ?Afssaps."MÉDECINE avril 2009 189

      • Demi vies longues : Possibilité d’accumulation : argument pharmacologique. étude de morbidité ? Pour sevrer passer par les demi vies longues.
      • « Un objectif qui néglige un critère important de bon usage : la brièveté de l’utilisation » [8].
  • FO
  • HbA1c
  • Diabétique et statine
    • Justification médicale
      • « Objectif cohérent pour de nombreux patients diabétiques de type 2 hypertendus, à condition de bien choisir les traitepments » [9].
      • Métaanalyse cochrane
  • Diabétiques et AAP
    Voir article
  • Equilibre tensionnel
    • Justification médicale
      • Un objectif imprécis, qui ne distingue pas les objectifs du traitement selon la situation clinique des patients, et ne tient pas compte de l’évaluation clinique des antihypertenseurs.
      • d’un médecin :

        L ?incitation à atteindre un objectif tensionnel recommandable chez des patients hypertendu me semble pertinente. L ?objectif tensionnel recommandé est le même que celui de LRP : 140/90, et il n ?est pas question du seuil d ?indication du traitement qui lui diffère entre les recommandations de LRP et celle de la sécu (HAS)

• OPTIMISATION
  • • Problèmes
      • Ce qui est comptabilisé c’est le nombre de boites. Ce qui veut dire que les médecins peuvent, pour une même prescription "jouer" sur ce nombre de boites... en augmentant la durée de prescription pour délivrance de deux boites... ou en choisissant judicieusement le "bon" générique (= celui n’ayant que des petits conditionnements)... ce qui me semble plus retors et bien compliqué :  ?prescrire 2 boites d ?amoxicilline 500 au lieu de 1 boite de dosage 1000. De plus, ça coûte 2.06 euros au lieu de 2.62 euros pour la même quantité de produit actif, donc la SS fait encore plus d ?économies. (le patient paiera 0.50 euros x 2, mais on peut lui faire faire un petit effort sans lui dire pour qu ?il puisse se vanter que son médecin traitant est un bon CAPIste, alors que la SS ne remboursera que 84 centimes d ?euro par boite â ?? 2.06 x 65% - 0.50 â ?? et à ce prix ridicule, il ne faut pas reculer pour atteindre ses objectifs) ? [10]
      •  ?faire attention aux produits injectables : GENTALLINE 160 à 3.65 euros le flacon, versus CEFTRIAXONE 1 gr à 7.78 euros le flacon, il faut savoir choisir le plus cher, car à raison de 10 ampoules pour un traitement donc 10 boitesâ ?¦..il faudra compenser par 90 boites d ?AMOXICILLINE pour rester dans les 90% qui ouvre droit à la prime.? [11]
    • erreurs
      • Erreur de saisie au niveau du pharmacien
      • Attention ce qui compte ce sont les prescriptions du médecin en tant que médecin traitant désigné. Les prescriptions pour les personnes de passage (vacanciers) ne sont pas comptabilisées.
  • Antibiothérapie
    • avis de Prescrire : ?Un objectif de réduction des coûts qui paraît compatible
      avec le choix adapté d ?un traitement antibiotique dans la plupart des
      infections courantes, et avec la prescription en dénomination commune
      internationale (DCI), mais qui ne comporte pas d ?objectif de qualité
      de la prescription. ?
    • Difficultés
      • pour les antibiotiques seule la classe J01 en ATC est considérée (= formes orales ou injectables)
      • Problème des infections cutanées en particulier l’été pour lesquelles la prescription la plus logique est celle des pénicillines (oxacilline et cloxacilline).
        Les formes orales (y compris pour les formes injectables) ne sont pas copiées par des génériques commercialisés en ville en 2010. Ils sont donc hors répertoire [12]. Or la prescription dans le répertoire est à envisager dès lors que l’indication le permet, ce qui ne semble pas être le cas dans les pathologies infectieuses estivales. L’objectif de 90% prend en compte toutes les pathologies, même celles où il n’y a pas le choix d’un antibiotique du répertoire. Est-il trop élevé ?
      •  ?en cas de staphylococcie chez un enfant, plutôt que prescrire le vieux BRISTOPEN à 3.15 euros le flacon, se reporter sur une céphalosporine généricable allant de 3.56 à 11.21 euros le flacon.? [13]
      •  ?en cas d ?allergie aux pénicillines, traiter une angine avec ROXITHROMYCINE 150 pour un coût de 30 euros (posologie VIDAL) plutôt qu ?avec la vieille JOSACINE non généricable pour un coût de 13.58 euros (posologie VIDAL).? [14]
      • « en cas de cystite aiguë de la femme, prescrire OFLOXACINE 400 (11.76 euros) plutôt que les non généricables MONURIL (8.64 euros) ou la vieille FURADANTINE (3.21 euros) » [15]
      • A noter qu’on peut atteindre artificiellement et abusivement cet objectif en surprescrivant des antibiotiques génériquables dans des affections fréquentes qui n’en nécessitent pas (rhumes et bronchites) : "en juin, on prescrit moins d ?antibiotiques par absence d ?épidémie ; en mars, j ?avais un score de 82%. Pour relever le score, il faut donc augmenter le nombre de prescriptions inutiles avec des génériques sur les petites pathologies." [16]
      • A l’inverse ceux qui font de la bonne médecine en ne prescrivant que rarement des antibiotiques dans les fréquentes affections respiratoires hautes sont peut-être handicapés pour atteindre l’objectif.

         ?je trouve scandaleux qu’il ne soit tenu aucun compte dans le calcul de la rémunération de la pertinence et du volume des prescriptions. En effet un confrère surprescripteur ( antibiotiques pour tout syndrome infectieux , IPP sur toutes les ordonnances ou presque) sera rémunéré dès lors qu’il prescrit dans le répertoire .Il le sera aussi même s’il prescrit des bilans biologiques délirants à tous ses patients pourvu qu’il prescrive des hémoglobines glyquées à ses patients diabétiques . ?

        L ?Item du CAPI sur les antibiotiques comporte comme les autres un « seuil d ?éligibilité » fixé à 40 boites.
        Toutes les campagnes sur les antibiotiques incitent à limiter sa prescription d ?antibiotiques.
        Il ne semble pas cohérent de refuser le CAPI à un médecin qui ne prescrirait pas « suffisamment » d ?antibiotiques ??
        Je suggère donc avec insistance que le seuil pour cet item soit supprimé afin de ne pas porter le flanc à une critique qui dans ce cas serait tout à fait justifié.

        Un médecin qui ferait systématiquement des TDR, ne prescrirait pas larga manu des antibiotiques génériques à la moindre rhinite, peut effectivement avoir du mal à atteindre son objectif CAPI, s ?il traite de trop nombreuses infections cutanées avec les antibiotiques ayant cette indication.

        C ?est mon cas. Enfin, plus exactement, je n ?atteints pas le seuil minimum de prise en compte de l ?indicateur (40 boites / trimestre).
        Je pense que les antibios prescrits en pédiatrie ne sont pas pris en compte (puisqu ?il ne s ?agit pas de patients « enregistrés ») et j ?en prescris vraiment peu chez les adultes (infections urinaires, pneumopathies, qq infections cutanées, presque jamais en ORL).

    • Problème de la saisonnalité : Les calculs sont faits sur les 3 derniers mois, et donc il existe des différences en fonction des dates d’effet du contrat. Cette saisonnalité elle prise en compte dans les calcul.
  • Génériques IPP
    • Avis de Prescrire : ?Un objectif de réduction
      des coûts compatible avec la qualité des soins et la prescription en dénomination
      commune internationale (DCI), moyennant les précautions habituelles lors de la prescription et de la dispensation. ?
      Rev Prescrire 2010 ; 30 (326) : 937.
    • Les problèmes :
      Attention, l’Ogastoro est bien dans un groupe générique mais ses génériques ne sont pas commercialisés sur le marché. Le mémo répertoire pour le CAPI signale bien que l ?Ogastoro est hors répertoire pour le lansoprazole.
      Donc les prescriptions d’ogastoro vont continuer à être comptabilisées comme hors répertoire dans le CAPI. Il ne devrait pas y avoir d’évolution là dessus tant que les génériques ne seront pas commercialisés.
  • Génériques et statines
    • Avis de Prescrire : ?Un objectif de réduction des coûts cohérent, car compatible
      avec la prescription en dénomination commune internationale (DCI) des statines de
      premier choix, moyennant les précautions habituelles lors de la prescription
      et de la dispensation. ?
  • Génériques et anti HTA
    • Avis de Prescrire : ?Un objectif incohérent qui ne prend en compte que la
      modalité (prescrire en générique) et non la qualité de la prescription : il écarte le choix d ?un antihypertenseur de référence, l ?hydrochlorothiazide, non copié en
      dehors d ?associations à doses fixes. ?
    • Avis d’un médecin du forum capi

      La Revue Prescrire de ce mois ci pointe une incohérence dans l ?Item CAPI sur la prescription des anti hypertenseurs.
      Le médicament recommandé en première intention est généralement l ?hydrochlorothiazide dont le nom commercial est ESIDREX qui ne fait pas partie du répertoire des génériques alors qu ?il est commercialisé depuis 1986 ?
      L ?Amiloride/Hydrochlorothiazide par contre fait partie du répertoire des génériques ?.allez comprendre, et ce n ?est pas une histoire de désintérêt des labo pour une molécule peu chère, puisque la décision d ?entrer une molécule dans le répertoire des génériques n ?appartient pas aux labo.
      Il est donc indispensable que
      1/ soit l ?Esidrex entre au répertoire des génériques
      2/ soit le répertoire des génériques dans lequel nous sommes incités à prescrire soit étendu à certaines molécules.
      L ?idée d ?adapter la liste des médicaments recommandés en prescription sera à développer pour s ?adapter au mieux aux recommandations professionnelles et ainsi moins porter le flanc aux critiques justifiées.
      On pourrait dans l ?avenir imaginer des incitations à prescrire tel pourcentage d ?omeprazole plutôt que 80% d ?IPP dans le répertoire des génériques. Idem pour l ?incitation à prescrit la simvastatine ou pravastatine, alors qu ?aujourd ?hui la prescription de Fluvastatine est considérée comme favorable malgré son faible dossier d ?évaluation.
      En tout cas pour l ?ESIDREX, c ?est indiscutable, ca devra faire partie des premiers aménagements.

    • D’un autre :

      la molécule qui est celle pour laquelle le ratio bénéfice-risque reste le meilleur en première intention, savoir l’ hydrochlorothiazide coute tellement peu cher qu’ il n’ a intéressé aucun génériqueur ; Et donc, paradoxalement, un médecin qui prescrirait souvent cette molécule, d’ une part ne "marquerait pas de points" sur le passage de Sartans à IEC, ni au chapitre "usage de molécules inscrites au répertoire des génériques.
      Imaginons deux secondes qu’ en permettant , par ses conseils diététiques, à ses patients de ne pas/ plus prendre du tout de médicament pour HTA, ici aussi il ne "marquerait pas de points".

      Pour ce qui est de l ?hydrochlorothiazide, elle est dans le répertoire des génériques en association avec l ?amiloride, mais effectivement la molécule non associée : ESIDREX n ?y est pas. Dans le cadre du fonctionnement du CAPI, nous avons pu obtenir que cette anomalie soit corrigée et que les prescriptions d ?ESIDREX soient considérées comme au répertoire. C ?était la critique qu ?avait émise LRP sur cet item du CAPI et qui a été corrigée ; j ?espère que le P4P en fera de même.
      Tu as raison sur la non prise en compte des patients hypertendus stabilisés par les seules mesures hygiéno diététiques, ils ne sont pas repérés comme hypertendus, donc non comptabilisés.

    • D’un autre

      Je ne crois pas que cela aie été relevé jusqu’ ici mais, parmi les items retenus dans la partie P4P de la convention figure le nombre de patients ayant une TA stabilisée par rapport à ceux traités par anti-HTA.
      Or, par ailleurs, vous le savez, la même sécu a restreint récemment les conditions d’ accès à l’ ALD pour le motif "HTA"
      N ’est-ce pas quelque peu contradictoire ?
      Je passe sur d’ autres incohérences, toujours dans le chapitre HTA : la molécule qui est celle pour laquelle le ratio bénéfice-risque reste le meilleur en première intention, savoir l’ hydrochlorothiazide coute tellement peu cher qu’ il n’ a intéressé aucun génériqueur ; Et donc, paradoxalement, un médecin qui prescrirait souvent cette molécule, d’ une part ne "marquerait pas de points" sur le passage de Sartans à IEC, ni au chapitre "usage de molécules inscrites au répertoire des génériques.
      Imaginons deux secondes qu’ en permettant , par ses conseils diététiques, à ses patients de ne pas/ plus prendre du tout de médicament pour HTA, ici aussi il ne "marquerait pas de points".

  • Génériques et antidépresseurs
    • Avis de Prescrire : ?Un objectif qui recherche une réduction des coûts,
      en méconnaissant l ?intérêt des patients. La balance bénéfices-risques des antidépresseurs n ?est pas équivalente, y compris entre substances d ?une même
      classe thérapeutique. ?
  • IEC Sartans
    • Avis de prescrire : ?Un objectif de réduction des coûts en accord avec
      les bonnes pratiques de prescription : aucun sartan n ?a de supériorité sur les inhibiteurs de l ?enzyme de conversion (IEC) dans le traitement de première
      ligne des patients hypertendus ou insuffisants cardiaques. ?
  • Aspirine AAP
    • Avis de Prescrire : ? Un objectif cohérent, qui va dans le sens du choix
      du meilleur antiagrégant. ?

CONSIDERATIONS THEORIQUES, POLITIQUES ET PHILOSOPHIQUES

Le CAPI est présenté comme un outil pour améliorer sa pratique. La rémunération est accessoire.

Il y a trois classes de critiques : [17] [18] [19]
– Une critique portant sur la qualité de l’outil proposé : objectifs retenus, autres objectifs oubliés plus intéressants, mesure des résultats. Il ne s’agit pas d’une remise en question de l’outil en soi. L’outil est susceptible de se perfectionner.
– Une critique concernant les effets pervers de la rémunération associée.
– Une critique portant sur le capi en tant qu’outil d’évaluation.

En l’état actuel la rémunération est accessoire. C’est la cerise sur le gâteau. Elle ne change en rien la relation médecin malade.

Critique de l’ordre des médecins

Il y a cependant la critique de l’ordre des médecins : Le CAPI pourrait changer la relation médecin malade. voir ici, et ici,

et ici

Sur le plan des principes

"* la souscription d ?un contrat d ?intéressement liée aux décisions médicales qu ?un praticien prend et aux conseils médicaux qu ?il donne n ?est pas acceptable
* la relation de confiance entre le médecin et le patient risque d ?être affectée. Les patients pourraient se demander si le médecin n ?a pas agi en fonction de cet intéressement et d ?ores et déjà des associations de patients se demandent pourquoi il faut payer les médecins pour qu ?ils respectent les bonnes pratiques."

"# un intéressement du médecin liant ses décisions et conseils médicaux n ?est pas acceptable en ce qu ?il aliénerait son indépendance professionnelle ;
# la relation de confiance indispensable à la qualité de la prise en charge d ?un patient serait affectée. Les patients pourraient se demander si le médecin a agi en fonction de son intéressement financier ou pour leur seul bien."

En poussant le médecin à prescrire contre l’intérêt du patient la relation médecin malade pourrait être pervertie [20]. Ce qui sous entend que la motivation financière du médecin passe avant le bien du patient. Cette critique peut en fait aussi s’appliquer au paiement à l’acte [21], aux conflits d’intérêt, aux pseudo conventions pour des réunions bidons, aux seedings trials [22] ... [23] [24]
En fait même dans le cas où la motivation financière du médecin n’est pas première, la critique ne tient pas puisque si on estime que le dépistage du cancer du sein est un bien, il n’y a aucun mal à en persuader la patiente. On agit pour son bien. C’est comme un vendeur d’aspirateur qui serait rémunéré en fonction du nombre d’aspirateur qu’il aurait donné gratuitement. Le client ne peut en aucun cas être lésé. Si on estime que les objectifs du CAPI sont justes, il n’y a aucun risque pour le patient, si ce n’est de voir sa santé s’améliorer.

Ce type de critique ne tient donc pas.

Reçu le 17/10/2009

Mon commentaire :

Ce type de courrier est une argumentation morale contre le CAPI : "mépris", "antidéontologique", "mercantile", "perte de son âme pour le médecin"... C’est une arme redoutable mais qu’il faut savoir manier...
1) Le "mépris de notre pratique médicale". Ceci est peut-être vrai, de la part des responsables, mais la création du CAPI n’est pas un bon argument pour appuyer cette affirmation.
2) Il y a un gros risque de dérive en sous entendant que les médecins conseils en tant que "porteur d’affaire" méprisent eux aussi les soignants. Ce n’est pas dit ainsi mais c’est sous entendu.. Et cela se perçoit d’ailleurs ainsi sur le terrain : "ne m’appelez plus confrère...". Ce courrier est donc limite au niveau de la déontologie, ce qui est un peu fort pour un ordre des médecins.
3) En fait ce courrier traduit surtout un conflit ouvert de personne entre les deux hiérarchies (ordre et sécu). Et l’ordre local semble obéir [25]..
4) En ce qui concerne l’intéressement financier il faut savoir exactement à quoi il est fait allusion. "Caractère mercantile du CAPI" "ces médecins conseils vont percevoir un intéressement financier en fonction de contrats "placés" sur leur secteur d’influence". Ceci nous rabaisse au niveau de démarcheurs commerciaux vendeurs d’aspirateurs qui font du porte à porte (vois ma comparaison ci-dessus). Ceci laisserait penser qu’on comptabilise le nombre de capi "vendus" par chaque médecins conseils et qu’ils sont payés en fonction du nombre de CAPi placés ! Ceci est absolument faux et laisser croire que les médecins conseils puissent accepter ce type de rémunération et surtout la cacher est une injure.
5) Voir ici
et ici
Voici la source [26] :

Annexe1 de l’accord d’intéressement.
"Nom : Contrats d’Amélioration de la Pratique Individuelle
Finalité : Participation à l’adhésion des médecins traitants au contrat
d’amélioration de la pratique individuelle en accompagnement des DAM
Définition : Nombre de CAPI
Mode de calcul : Nombre de contrats au 31/12/2009"

Il y a un objectif à atteindre qui est de 3000 France entière et qui est
décliné par région. Nous sommes à 11000.
Il n’y a pas de déclinaison individuelle de l’objectif. Celui-ci correspond au résultat de l’activité non seulement des médecins conseils mais aussi et surtout des délégués de l’assurance maladie.
Les médecins généralistes ont le même type d’objectifs depuis longtemps.
D’un médecin..

Ne jetons pas le bébé avec l’eau du bain, et travaillons de l’intérieur pour faire de ce CAPI un outil performant d’évaluation et d’amélioration des pratiques, c’est quand même mieux que de gager ses prescriptions d’arrêt de travail sur l’augmentation du C de 1 euro....

6) Il s’agit de propos injurieux, non seulement contre les médecins conseils, mais aussi envers les 11 000 médecins qui ont signé le CAPI.

D’un médecin en réponse à : "Il s’agit de propos injurieux envers les médecins conseils" :

pas seulement envers les médecins conseils, envers les signataires du capi aussi

par contre les médecins qui acceptent les cadeaux les repas la fmc biaisée, la presse professionnel labo etc ceux là n’ont pas perdu leur âme,

et si c’était le (dés) ordre des médecins qui avait perdu son âme ?

7) Dire : "Ainsi sous le masque honorable d’une amélioration de la qualité des soins, se cachent des objectifs économico-financiers..." est une approximation puisque augmenter la dépistage du cancer du sein, de la vaccination antigrippe, de la prescription d’HbA1c, de FO, de statine, de kardegic... est a priori plutôt dépensier.. et n’est peut-être pas contrebalancé par la prescription de génériques (dont la justification relève du code de déontologie : à efficacité égale prescrire le moins coûteux). L’objectif caché n’est pas économique mais est de faire transition vers le salaire au mérite (voir ci-dessous).

8) Enfin il y a une énorme contradiction à vilipender d’un coté le CAPI et à parler de son caractère discriminatoire ! Cette contradiction est aveuglante et pourtant reprise telle qu’elle sans aucun esprit critique....

Motiver par l’argent ?

"soigner mieux pour gagner plus" est préférable à "travailler plus pour gagner plus" comme certains médecins qui font de l’abattage...
Je dirai "soigner mieux pour vivre mieux" (dans son travail). Et aussi "travailler moins pour vivre plus".. Donc "travailler mieux" pour "vivre plus"

Il y a donc une autre type de critique du CAPI : c’est une critique politique et philosophique. Est-ce qu’il est bien de faire que l’argent soit une motivation au travail ? [27] Ne va-t-on pas aller vers le salaire au mérite, vers "travailler plus pour gagner plus"...

Quels sont les arguments en faveur de cette hypothèse ?

• Le CAPI ressemble au paiement à la performance des pays anglo saxons..
• Voir cet article de Claude Béraud.
• Le paiement au mérite est actuellement considéré comme quelque chose de normal, et même comme la norme par les politiques. Voir cet article de pharmacritique au sujet d’un récent rapport de l’IGAS qui préconiserait la rémunération au mérite.
• L’évolution du discours sur le CAPI : a suivre...
  • Voir le quotidien du médecin du 16/07/2009. Le journaliste écrit :

    [Le CAPI] dispositif qui consiste à rémunérer les médecins traitants "au mérite" suivant l’atteinte d’objectifs précis[....] Et la caisse ne s’en cache pas : l’objectif est d’intégrer le CAPI à la nouvelle convention[...] avant "extension" et "généralisation". Dans cette hypothèse, la part de la rémunération à la performance ne pourrait que progresser.

  • Voir PROPOSITIONS DE L ?ASSURANCE MALADIE
    SUR LES CHARGES ET PRODUITS POUR
    L ?ANNEE 2010

    6.3.1. Un nouveau contrat conventionnel avec les prescripteurs
    libéraux
    L ?année 2010 est une année charnière avec les médecins au niveau conventionnel : une
    nouvelle convention devra être signée. Pour l ?assurance maladie, il s ?agit de consolider les
    acquis des conventions précédentes, tout en franchissant une nouvelle étape dans sa politique
    de gestion du risque.
    Il apparaît notamment important de s ?appuyer sur la diffusion du Contrat d ?Amélioration des
    Pratiques Individuelles (CAPI). Cette démarche, volontaire, de santé publique, menée par le
    médecin vers sa propre patientèle, est développée dans 2 axes : d’une part la prévention et le
    suivi des maladies chroniques (diabète et hypertension artérielle) et d’autre part, l ?optimisation
    des prescriptions. Les objectifs à atteindre ont été définis en s ?appuyant sur les
    recommandations des agences nationales et internationales ainsi que sur l ?analyse de la
    pratique des médecins traitants. En contrepartie des efforts faits pour mieux suivre ses
    46/90
    patients, le médecin traitant reçoit une rémunération fonction du nombre des patients suivis et
    des objectifs atteints. Le développement des adhésions au CAPI est en cours et l ?objectif de
    5 000 contrats signés d ?ici la fin de l ?année a d ?ores et déjà été atteint.
    Ce nouveau mode de rémunération incitative à la qualité sur des objectifs de santé publique,
    en cours de développement dans de nombreux pays, pourrait conduire à une rénovation du
    contrat conventionnel au côté de la réorganisation des soins ambulatoires, préconisée
    notamment par la Ministre de la Santé. Des expérimentations sont ainsi en cours pour
    favoriser le regroupement des professionnels et une meilleure concertation entre les
    professionnels de santé.
    Ainsi, la nouvelle convention pourrait proposer d ?évoluer vers une nouvelle structure
    de la rémunération des prescripteurs [Proposition 5] :
    – un niveau de forfaits correspondant à l ?engagement des professionnels
    dans un certain nombre de domaines : prise en charge des pathologies
    chroniques, permanence des soins, regroupement, développement des
    outils informatiques, ?
    – un niveau central reposant sur l ?actuelle rémunération à l ?acte. Sa
    structure et les tarifs devront être adaptés pour favoriser notamment la
    pratique clinique ;
    – un niveau de rémunération à la performance qui permettrait la
    généralisation et à l ?extension du contrat d ?amélioration des pratiques
    individuelles.
    Par ailleurs, les expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération seront poursuivies.

  • La présentation faite aux médecins était au départ la suivante :

    En y souscrivant, vous pourrez bénéficier :

* de services pratiques pour vous accompagner dans cette dynamique de progrès,
* de repères individuels clairs concernant vos pratiques, fondés sur des indicateurs de prévention et de suivi des pathologies chroniques, ainsi que sur des indicateurs d’optimisation de vos prescriptions,
* d’un mode de rémunération pour soutenir vos efforts au service de vos patients, prenant en compte les progrès que vous aurez réalisés sur l’ensemble des thèmes.

Par la suite la notion de paiement à la performance se retrouve dans la bouche du directeur général. Voir son rapport d’activité.

Ce contrat instaure le principe d ?une rémunération à la
performance sur la base de trois grands d ?objectifs : la prévention,
le suivi des pathologies chroniques et l ?optimisation
des prescriptions.

Alors que plus loin on parle simplement de valorisation de l’effort.

Ce contrat d ?adhésion, volontaire
et réversible, permet de valoriser financièrement
les médecins qui s ?investissent dans
la prévention (grippe, cancer du sein, risque
iatrogène chez les patients âgés), la prise en
charge des pathologies chroniques (diabète
et hypertension artérielle) et l ?optimisation
de leurs prescriptions (antibiotiques,
inhibiteurs de pompe à protons, statines, antihypertenseurs,
etc.).

Attention à ne pas confondre rémunération à la performance et rémunération à la capitation.

Avis d’un médecin.

Certains médecins-considèrent comme positif la rémunération du CAPI car ils y voient une porte de sortie par rapport à la rémunération à l’acte. D’autres le déplorent et considérent qu’il s’agit du début de la fin de la médecine libérale. Comme je l’ai dit plus haut, on peut estimer que la rémunération à l’acte a beaucoup plus de risque d’effets pervers que par exemple le paiement à la capitation. Le CAPI pourrait devenir cependant plus qu’un paiement à la capitation.

Une "évaluation objective" du travail du médecin est-elle justifié ?

1° Vu l’évolution rapide des connaissances médicales le médecin se doit de prendre du temps pour mettre à jour ses connaissances.

"On m’a appris qu’il fallait faire un FO tous les ans chez les diab,
de même qu’une microalbuminurie.Il se peut que ce soit en train de
changer. Avant, il fallait apprendre aux femmes l’autopalpation des
seins . Et puis non, finalement, il ne faut plus . Mammographie pour
toutes les femmes de plus de 50 ans, au point de faire une campagne
de santé publique . Et puis finalement non, c’est une très mauvaise
idée . Toucher rectal chez tous les hommes de plus de cinquante ans
m’avait on dit . et puis non, finalement ce n’est pas une bonne idée.
Frottis tous les deux à trois ans ? Bof, finalement....

Bref tout ça pour dire que les recommandations changent , en médecine
comme ailleurs ( le chauffage au fuel c’est le meilleur et puis
finalement non et puis finalement ceux qui le font vont payer une
taxe ...) .Le problème en épidémiologie interventionnelle ,c’est
qu’on s’engage pour des années, des dizaines d’années car le résultat
finale de tout ça ce n’est pas pour demain . Alors , il faut quand
même essayer de faire quelque chose, accepter de se remettre en cause
quand on voit en cours de route que ça ne marche pas ,surtout si
c’est délétère.

Ce n’est pas tant la responsabilité des médecins traitants qui est
recherchée, c’est l’efficacité. A qui s’adresser ou comment faire ?"

2° Quels sont les outils pour cela ?
– La FMC
– L’évaluation car la FMC est insuffisante.

"Tandis que 5000 généralistes ont déjà contracté à ce jour avec l’Assurance-maladie, un contrat d’amélioration des pratiques individuelles (Capi), La Tribune est allée à la rencontre du Dr Cécile Mouille-Blanc, praticien exerçant dans la région de Nice et qui a été séduit par cette initiative. Pour ce généraliste dont la moitié de la patientèle est atteinte d’une maladie chronique et fait l’objet d’un suivi régulier, les objectifs de ces Capi n’impressionnent pas vraiment. "Les objectifs, je les atteins pratiquement tous, ou j’en suis proche", affirme le docteur. Quant à l’aspect financier des Capi, il constitue un élément clé pour le praticien. D’après les documents remis au Dr Mouille-Blanc par l’Assurance-maladie, "le médecins traitant de 1200 patient qui remplirait 85% à 100% de ses objectifs gagnerait un bonus de plus de 7000 euros par an", souligne le journal. Prime qui n’est toutefois pas l’unique intérêt du Capi, poursuit le Dr Mouille-Blanc, par ailleurs "médecin habilité" participant à la politique d’autoévaluation des pratiques de ses confrères libéraux. "Au moins 50% des médecins ne font pas de formation. Ils travaillent comme on travaillait il y a 30 ans. Les Capi vont leur permettre de savoir quelles sont les meilleures pratiques, par exemple pour le suivi des patients diabétiques", explique le praticien."
Prime, formation : les avantages du Capi
La Tribune - 13 juillet 2009

D’un médecin :
"Peut-être que les vieux de la vieille on n’a plus rien à leur apprendre et que tout ce travail ils l’ont déjà fait, mais avoir un retour sur mes
prescriptions, une analyse en volume ca me parait plus qu’utile.
C’est une partie de mon travail d’autocritique. Oui grâce à cela je me
rends compte qu’il faut que j’apprenne à dire non sur certaines choses,
que je "grandisse" ou que j’assume mes idées . Bref un début de
psychanalyse !
L’autocritique est indispensable. mais pas une critique extérieure dont le
but réel n’est PAS de te faire progresser mais de te culpabiliser avec des
outils statistiques faussés"

3° L’évaluation objective s’oppose à l’évaluation subjective du médecin sur la qualité de son travail. Il y a un écart entre ce que pense le médecin sur ce qu’il fait et la réalité de ce qu’il fait. [28] Par ailleurs se confronter à l’objectivité des chiffres oblige à s’interroger sur sa pratique. Ce qui ne veut pas dire que les chiffres sont la réalités. Il faut savoir les interpréter et les critiquer. En cas d’écart par rapport à ce qui est attendu, il s’agit d’une ampoule qui s’allume et qui oblige simplement à vérifier et à corriger ce qu’il y a à corriger.

4° Cette évaluation peut-être une "autoévaluation" [29] par le médecin [30] ou une autoévaluation avec l’aide d’un organisme externe. [31] En pratique, la sécu à une importante base de donnée qui peut être exploitée en ce sens.

"La "surveillance" dont tu
parles est celle du CAPI, elle est comme pour les autres items une
"incitation positive" avec mise à disposition d’outils
informatiques de la caisse pour réaliser cet objectif ; c’est pas
mal non ?"

5° Si le médecin est d’accord sur les objectifs proposés dans le CAPI et s’il est d’accord pour que cette auto évaluation soit aidée par la sécu alors l’outil CAPI est un moyen d’atteindre des objectifs que le médecin s’est fixé.

D’un médecin : "Cela ne me choque pas
qu’il soit défini des objectifs collectifs et que les médecins
généralistes soient impliqués dedans ( qui est mieux placé ?) . Mais
il faut se donner les moyens de le faire. Ce n’est pas
obligatoirement aux caisses de fournir les chiffres de réalisation
( on pourrait imaginer les DASS, les ORS, ou des associations de
préventions ou des réseaux) . Ensuite, une fois que chacun a ses
chiffres, comment faire pour atteindre les objectifs ? La aussi il
faut des moyens . Et donc une rémunération puisque cela ne rentre
pas dans le colloque singulier habituel."

L’un des intérêts du CAPI, c’est qu’il permet d’annoncer explicitement les objectifs, et oblige les médecins à se positionner par rapport à eux. C’est le début de l’autoévaluation. je dis ce que je fais, j’explique pourquoi je le fais, je vérifie que j’ai bien fait ce que j’ai voulu faire.

Je suis pour le traitement par statine des malades diabétiques à risque, car je suis les reco de l’HAS, et je vérifie qu’un pourcentage significatif de mes patients diabétique à risque sont sous statine.
VERSUS
Je suis contre les recommandations de l’HAS, car je me suis fait tout seul mon opinion sur la question. je refuse donc de suivre cet objectif. je n’adhère donc pas au CAPI. Mais je pourrai adhérer au CAPI avec d’autres objectifs..

6° l’évaluation

Une chose est de condamner ce capi, autre chose est de condamner le principe du capi, et encore autre chose est de condamner l’évaluation.

Exemple d’autoévaluation qui ne soit pas du capi...Une alternative au capi
Voir ici
Il y a même la requête

En conclusion

Un CAPI sans rémunération à un sens. Il a même été proposé. Le problème c’est que c’est demander une nouvelle fois un effort/travail aux médecins sans qu’il soit rétribué. Même si l’effort peut-être minime, si on veut vraiment s’approprier cet outil l’effort peut être plus important ; Il est donc juste de rémunérer l’effort fait comme il est juste de rémunérer la FMC. En effet tout travail mérite salaire même s’il doit être fait pour des motivations autre que le salaire.

Quelle rémunération pour le CAPI. On pourrait imaginer qu’en cas de rémunération le médecin doive rendre compte de l’effort fait. On vous paye, mais on contrôle, et si le contrôle montre que vous n’utilisez pas cet outil, alors on vous retire cet outil et la rémunération qui va avec. Le contrôle peut être fait par les médecins conseils, la "sanction" par les pairs, c’est à dire un groupe de médecins traitants.

Attention, il ne s’agit pas, là non plus, de réintroduire l’opposabilité du résultat. L’esprit doit-être le même que pour la FMC où n’est rémunéré que l’effort de présence, et non le changement réel qui en a résulté.

Evidemment il faut que cet outil soit adapté au terrain et puisse évoluer en fonction des critiques de ce terrain.

Il faut donc signer le CAPI puisque ce n’est [32] qu’un outil, mais être attentif à son évolution qui risque d’en faire autre chose qu’un outil, et mettre tout son poids pour le faire évoluer dans le bon sens [33].

Pour réguler une profession il n’y a que trois possibilités : concurrence, bonne motivation, ou contrôle.
Comment motiver un boulanger à faire du "bon" pain ? La concurrence bien sûr, mais aussi en dehors de toute concurrence le boulanger du village peut faire du bon pain car il y trouve du plaisir (le plaisir de faire un bon produit). En l’absence de concurrence ou de plaisir il y a le contrôle : contrôle de la qualité de la farine, respect des procédures pour faire le bon pain. Le boulanger devient un exécutant. Il est payé en fonction des résultats du contrôle.
L’évaluation peut intervenir dans le deuxième ou le troisième cas, mais elle n’a pas le même sens. Dans le deuxième cas goûter son pain est par exemple déjà de l’évaluation, directement au service de la qualité. Dans le troisième cas l’évaluation est au service du contrôle.
En médecine libérale il n’y a pas de concurrence. Or les politiques, et les "clients", ne font plus confiance à la "conscience" professionnelle des médecins. Il ne reste donc plus que le contrôle. Le médecin devient un exécutant. L’évaluation intervient alors dans ce cadre. Que la Sécurité sociale soit on non privatisée, les politiques voudront avoir prise sur la médecine libérale. L’enjeu financier est trop important et la profession non régulée. L’évaluation dans le cadre du contrôle n’a rien à voir avec l’autoévaluation du boulanger qui cherche à améliorer son pain par amour du travail bien fait.
L’évaluation alors est vécue comme une nécessité liée au plaisir de faire un bon produit. C’est l’évaluation telle qu’elle était envisagée par les généralistes des groupes de pairs dans les années 1990.
L’ambigüité du CAPI (Contrat d ?amélioration des pratiques individuelles), c’est que c’est un outil d’autoévaluation mis à la disposition des médecins qui aiment leur travail (donc cas 2 du boulanger), mais qui a été conçu par les politiques pour devenir à moyen terme (ce n’est pas le cas actuellement) un outil de rémunération à la performance. Donc à mon avis de contrôle.
Le vrai partage ne devrait pas être entre les capistes et non-capistes mais entre ceux qui acceptent la rémunération à la performance et les autres. C’est là, me semble-t-il le problème fondamental. Si vous êtes d’accord avec le paiement à la performance alors vous serez d’accord avec l’utilisation de tout outil de contrôle de cette performance, et tout outil deviendra un outil de contrôle.

A suivre

Sources

Sur Ameli,
– voir l’édito de la lettre d’information au médecin N°31
– et cet autre lettre d’information pour les médecins de Midi Pyrénée
– Voir la rubrique consacrée
– Lettre d’information aux médecins N°32

LA LOI :

La position d’union généraliste :

http://www.urml-reunion.net/syndicats/Uge/capi-pour-les-nuls.pdf
Article de Claude Béraud.

AFQHO Info numéro 36 du 1er juillet 2009

Avis du SMG

L’ordre des médecins :
ici, ici, [34] et ici

Docteurdu16

Article de pharmacritique sur le paiement des médecins

Brouillon

2011 est une année phare pour les dépenses de médicaments qui devraient refluer avec la fin des brevets sur nos principaux produits en dépenses :

– l’INEXIUM bien sûr (mi-2011, impossible de me procurer la date exacte)

– le TAHOR "Le Journal officiel de jeudi a publié une modification du répertoire des génériques de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) qui voit notamment l’hypocholestérolémiant atorvastatine y faire son entrée.
Quatre groupes sont créés pour les dosages à 10, 20, 40 et 80 mg. Le princeps est Tahor* (Pfizer), le médicament le plus vendu en France et dans le monde, et, à chaque fois, un générique de Teva est inscrit.
Pfizer prévoit que l’exclusivité de son médicament arrivera à échéance en France fin 2011 ou six mois plus tard en cas d’obtention d’une extension pédiatrique, rappelle-t-on".

– les sartans (déjà tombés losartan, candesartan) et à venir telmisartan . "Pour le telmisartan, trois groupes sont créés pour les dosages à 20, 40 et 80 mg avec Micardis* (Boehringer Ingelheim) pour princeps et un générique de Teva".

– les biphosphonates (certains déjà tombés) contre l’ostéoporose "Un groupe est créé pour la présentation à 35 mg de l’anti-ostéoporotique risédronate avec Actonel* (Warner Chilcott/Sanofi-Aventis) pour princeps et des génériques de Biogaran (groupe Servier) et Winthrop (groupe Sanofi-Aventis)".

– une fluroquinolone antibiotique moxifloxacine, l’autre est déjà tombée.

Le CAPI c’est une proposition d’autoévaluation. Le problème actuel c’est l’évaluation des pratiques médicales. Certains médecins peuvent faire n’importe quoi, et il y a très peu de contrôle ou d’auto contrôle. Dès qu’on examine leurs prescriptions, les médecins crient au scandale, et à l’atteinte à la liberté de prescription. L’évaluation peut être faite entre médecins, mais elle risque d’être un peu trop confraternelle. L’évaluation peut être faite par un organisme extérieur, mais elle risque d’être trop bureaucratique et en dehors des réalités du terrain.

Il n’y a actuellement aucune évaluation de la réalité du travail du médecin. Et ce n’est pas l’importance de leur clientèle qui peut servir de critère de la valeur des soins. La médecine n’est pas un commerce.

C’est au médecin de décider des objectifs à atteindre. Et il faut un regard extérieur pour que cela devienne une évaluation sérieuse. Un regard extérieur mais par quelqu’un qui connaît la réalité du terrain.

Adhérer au CAPI c’est accepter cette démarche d’évaluation, critère d’une bonne médecine. C’est accepter de se remettre en cause. C’est accepter de changer et d’évoluer.

Ne pas adhérer au CAPI est suspect car c’est parfois signe d’un refus de toute forme d’évaluation avec le risque de persister dans ses erreurs. Il s’agit alors d’une faute déontologique.

Exigeons des médecins qu’ils se soumettent à une saine évaluation de leur pratique.

http://www.oedipe.org/fr/actualites/lademarchequalite

http://www.bdsp.ehesp.fr/base/Scripts/ShowA.bs?bqRef=384047

http://www.rue89.com/2010/02/20/ces-chercheurs-qui-refusent-des-primes-de-milliers-deuros-139524

Extrait d’un discussion entre médecins :

Je ne débattrai pas sur la manière dont la sécu considère les généralistes (je suis moi même engagé dans l’action pour le droit au CS), mais sur l’affaire du CAPI, il me semble que tu te trompes d’adversaire : il s"agit d’une décision ministérielle, et de plusieurs ministres successifs.

L’objectif du CAPI est de faire évoluer le mode de rémunération des médecins, et en l’occurrence, ce sont les généralistes qui sont ciblés : il n’est pas envisagé de rémunérer les spécialistes à la capitation, par exemple.

Voilà donc, merci de me le rappeler, toutes les raisons qui me font être contre le Capi :

décision politique (ministérielle) prise sans concertation ; changement du mode de rémunération en tirant vers le bas ; non prise en compte des spécialistes ; non prise en compte des généralistes ; mise en musique par des crétins (en Santé Publique) sur des critères de merdre.

Je suis de plus en plus contre.

Le CAPI est une rémunération supplémentaire et tu considère qu’elle tire vers le bas notre rémunération !!.....c’est un peu du parti pris ça non ?....

D’un médecin :

L’argumentation dans cette lettre me semble peu développée mais elle présente bien les deux aspects fondamentaux du CAPI : l’orientation de la rémunération vers une part forfaitaire croissante, et l’incitation à la qualité, même si l’on peut discuter le bien fondé de certains items....

Ma réponse : la rémunération n’est pas forfaitaire... J’entends plutôt dans les discours actuels [35] l’idée de rémunération à la performance ou pis (si pis est) au mérite !!

"vous nous notiez mais maintenant AVEC LE CAPI VOUS NOUS ACHETEZ"

"l’Assurance Maladie,par votre intermédiaire et celle des Médecins conseils qui ont été sollicités, méprise notre pratique médicale"

Voici le texte adopté en CMP :

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Article 36 bis A

(Texte élaboré par la commission mixte paritaire)

I. ? L ?article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un 22° ainsi rédigé :

« 22° Le cas échéant, la rémunération versée en contrepartie du respect d ?engagements individualisés. Ces engagements peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage, de prévention, la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, ainsi que toute action d ?amélioration des pratiques, de formation et d ?information des professionnels. La contrepartie financière est fonction de l ?atteinte des objectifs par le professionnel de santé. »

II. ? L ?article L. 162-32-1 du même code est complété par un 9° ainsi rédigé :

« 9° Le cas échéant, la rémunération versée en contrepartie du respect d ?engagements individualisés. Ces engagements individualisés du centre de santé peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, ainsi que toute action d ?amélioration des pratiques, de formation et d ?information des professionnels. Le versement de la contrepartie financière au centre de santé est fonction de l ?atteinte des objectifs par celui-ci. »

III (nouveau). ? L ?article L. 111-11 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces propositions sont accompagnées également d ?un bilan détaillé de la mise en ?uvre du 22° de l ?article L. 162-5 et du 9° de l ?article L. 162-32-1. Ce bilan présente les engagements souscrits par les professionnels, analyse l ?exigence des objectifs retenus et présente le taux d ?atteinte de ces objectifs. Il indique les critères retenus pour l ?attribution de la rémunération versée et le montant moyen de cette rémunération. Il évalue les économies résultant pour l ?assurance maladie de l ?atteinte des objectifs susmentionnés. ».

Lu sur egora :

Un accord-cadre vient de recevoir la signature de la Haute autorité de santé (HAS) et du Collège de la médecine générale (CMG), destiné à favoriser les démarches d ?amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le champ des soins primaires et de premier recours. Cet accord repose sur une implication forte des médecins généralistes et sur l ?engagement de la HAS à prendre en compte les attentes et les spécificités de la discipline dans l ?élaboration de ses productions.

D ?une durée de trois ans, l ?accord est entré en vigueur dès sa signature et ciblant prioritairement trois domaines : le Développement professionnel continu (DPC), les recommandations de bonnes pratiques et les guides d ?accompagnement des malades atteints de pathologies chroniques.

Par ailleurs, le CMG va être associé à l ?expérimentation engagée par la HAS portant sur quatre programmes personnalisés de soins dans le champ des maladies chroniques et des affections de longue durée : la broncho-pneumopathie obstructive (Bpco), la maladie de Parkinson, l ?insuffisance rénale chronique et l ?insuffisance cardiaque. Un guide de prise en charge sera produit pour chacune de ces maladies.

CAPI : Être professionnel aujourd ?hui. De la contrainte à la créativité, transformons les freins en leviers !