Diabète et aspirine faible dose [version du 30 mai 2013]

A savoir

– Voir la « fiche thérapeutique »

– La prescription d ?une aspirine permet en plus d ?améliorer l ?objectif AAP (aspirine/clopidogrel)

– Il s ?agit de prévention primaire en cas de haut risque cardio-vasculaire, or l ?aspirine n ?a pas l ?AMM dans cette indication !

A noter qu ?il est précisé en bas de la notice que le médicament est remboursé « à titre dérogatoire » dans certaines pathologies hors AMM, mais ceci n ?est pas le cas de la prévention primaire. Le médecin traitant devrait donc marquer NR. La sécurité sociale ne fera pas de contrôle de ce NR.

– Il y a deux dosages utilisable en prévention primaire. Autant prendre le plus faible ?

Causes d’erreurs dans les résultats.

En fait il n ?y a pas de contestation des chiffres donnés par la sécu concernant cet objectif. La contestation est essentiellement sur la justification médicale.

– Certains reçoivent par ailleurs des AVK : d’où l ?AAP est inutile et/ou contre indiquée. Le problème existait pour le CAPI mais c ?est pris en compte avec le P4P.

– Problème de la requête

Difficultés pour atteindre l’objectif

Il n ?y a pas de difficulté particulière à repérer et prescrire un AAP chez le diabétique âgé hypertendu.

Justifications médicales

• Cet objectif est souvent contesté
  • En s ?appuyant par exemple sur l ?avis de Prescrire : « Un objectif imprécis et sans preuve solide, voir non conforme aux données de l’évaluation. » [1].
  • Voir aussi le BIP 31 de juin 2010.
    • Le diabète est un facteur de risque majeur cardiovasculaire.
    • L’aspirine à faible dose est efficace en prévention cardiovasculaire secondaire
    • L’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire chez les patients à faible risque cardiovasculaire en raison de son risque hémorragique.
    • Métanalyse [2] =>

      "L’aspirine réduit significativement le risque
      d’infarctus du myocarde chez l’homme mais
      pas chez la femme. Le risque hémorragique
      est bien sûr augmenté par l’aspirine.
      Ces résultats négatifs peuvent bien sûr être attribués à
      un manque de puissance mais ils ne permettent pas de
      recommander l’aspirine en prévention primaire."

    • En prévention secondaire le risque de thrombose est particulièrement élevé et l’aspirine est alors l’antiagrérant de premier choix.
    • En prévention primaire chez des patienst à haut risque CV : L’aspirine à réduit le risque d’infarctus du myocarde dans trois essais, chez lhomme (et non la femme) sans réduire la mortalité ni cardiovasculaire ni totale.
• Justification de cet objectif :
  La prévention cardiovasculaire primaire et secondaire chez les diabétiques de type 2 est fondamentale en raison de l ?importance de la mortalité cardiovasculaire dans cette population. =>
  Le traitement antiagrégant plaquettaire, et en premier lieu l ?acide acétylsalicylique (aspirine), est justifié en prévention secondaire, mais également en prévention primaire chez les patients diabétiques à haut risque, bien qu ?aucune étude prospective n ?ait montré spécifiquement son intérêt dans cette population.

La recommandation sur l’aspirine chez les diabétiques, s’appuie sur les recommandations de la
HAS de 2006 :

Recommandations de 2012 Voir aussi ici

"En prévention primaire, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est
recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (risque cardio-vasculaire fatal > 5%
calculé selon la table SCORE en annexe)."

« 
En prévention primaire une faible dose d ?aspirine (75-160 mg/j) est envisageable chez les diabétiques
à risque cardio-vasculaire (RCV) élevé et qui n ?ont pas de risque élevé de saignement (pas
d ?antécédent d ?hémorragie gastro-intestinale, pas d ?ulcère digestif, pas d ?utilisation concomitante de
médicaments susceptibles d ?induire un saignement tels que les AINS ou la warfarine).

Les diabétiques à risque cardio-vasculaire élevé sont (grade B) :
[?]
– ceux ayant au moins deux facteurs de risque parmi les suivants :
âge > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes ou durée de diabète > 10 ans dans les
deux sexes, hypertension artérielle, tabagisme, dyslipidémie, antécédents familiaux de maladie
cardio-vasculaire précoce ; »

Avis de l’académie de médecine

En prévention secondaire et chez les sujets de plus de 65 ans à très haut risque cardiovasculaire dont le diabète remonte à plus de 10 ans, le contrôle rigoureux et régulier de tous les facteurs de risque est indispensable avec à la demande les statines, les inhibiteurs de l ?enzyme de conversion de l ?angiotensine, les sartans, les inhibiteurs calciques auxquels on associera l ?aspirine.

Malgré des données même récentes toutes convergentes sur un potentiel échappement au bénéfice de l ?aspirine des patients diabétiques, les dernières recommandations continuent à être en faveur de l ?utilisation de l ?aspirine chez les patients diabétiques ainsi l ?ACCP 2008 recommande 75 mg d ?aspirine aux patients diabétiques de type 2 d ?un âge supérieur à 50 ans si leur pression artérielle est contrôlée (inférieure à 145/90) ou aux populations diabétiques d ?un âge inférieur à 50 ans si ils associent d ?autres facteurs de risques cardiovasculaires significatifs. Les dernières recommandations de l ?ACC, ADA, AHA) recommandent l ?aspirine (75 mg à 160 mg par jour) pour les adultes atteints d ?un diabète sans antécédent cardiovasculaire dont le risque ischémique à 10 ans est supérieur à 10% et s ?ils n ?ont pas de risque augmenté de saignement. Pour les sujets de risque intermédiaire (risque d ?événement cardiovasculaire de 5 à 10 % à 10 ans) le bénéfice (faible) de l ?utilisation de l ?aspirine chez les diabétiques (par rapport au relativement important risque hémorragique) doit être considéré.
Drouet L et al Antiagrégants plaquettaires et diabète Annales de Cardiologie et d ?Angiologie 2010 ; 59 :S56-S64
Gaussem P, Hulot J.-S. Antiplaquettaires : pharmacologie. EMC, Biologie clinique, 90-20-0013, 2011

Question : combien faut-il traiter de diabétique par l’aspirine pendant un an pour éviter un événement cardiovasculaire ?

Que conclure : jamais d’aspirine en prévention primaire chez un diabétique, quelque soit le risque cardio vasculaire ?

1° Dans le cadre du CAPI/P4P : il s’agit de traiter des diabétiques à haut risque (âgé, hypertendus, hypercholestérolémique) et non tous les diabétiques... Or on est rapidement à haut risque...

Le problème n’est donc pas diabète et aspirine mais haut risque cardio vasculaire et aspirine.

2° Vu la fréquence des diabétiques tout ceci me semble à haut risque médico légal pour le prescripteur. Que se passerait-il si son patient diabétique non traité par AAP avait une complication cardio-vasculaire ?

3° Il faut noter qu ?il existe un écart entre l ?objectif et sa mesure.
– L ?objectif est que « 65 % de patients
diabétiques à haut risque cardiovasculaire soient
traités par aspirine faible dosage ou anticoagulant »
– La mesure est : « le nombre de patients traités par antidiabétiques
dont l ?âge est supérieur à 50 ans pour les hommes et
supérieur à 60 ans pour les femmes et traités par antihypertenseurs
et statines et bénéficiant d ?un traitement par aspirine faible dosage
ou anticoagulant, ayant choisi le médecin comme médecin traitant,
parmi l ?ensemble des patients de la même tranche d ?âge traités
par antidiabétiques, antihypertenseurs et statines ayant choisi le
médecin comme médecin traitant. »

Or selon les recommandations il n ?y a pas que ces patients diabétiques qui doivent être considérés à haut risque cardio vasculaire.

Autres sources médicales à exploiter

Vu sur the heart.org(lien ?)

A titre d ?exemple, ce n ?est pas parce que des experts et des recommandations sur le diabète proposent l ?aspirine chez les diabétiques et que les caisses d ?assurance maladie en font un objectif de bonne pratique qu ?il faut prescrire de l ?aspirine en prévention primaire chez les diabétiques. Il est en effet possible de juger que le dossier de l ?aspirine n ?incite pas à proposer de l ?aspirine en prévention primaire, quel que soit le niveau de risque. Si le bénéfice était établi, des essais spécifiques ne seraient pas en cours. On remarquera que dans le cas de l ?aspirine, les caisses d ?assurance maladie sont en plein paradoxe résultant d’avis divergents de médecins, puisqu ?elles incitent à prescrire un traitement en dehors de son AMM, l ?aspirine n ?ayant pas d ?indication en prévention primaire qui donne droit à remboursement.

* |Nouvelles recommandations proposées pour l’utilisation de l’aspirine chez les diabétiques : http://www.theheart.org/article/1085451.do Un groupement de l’ADA, de l’AHA et l’ACC (American daibetes association, american heart association et american college of cardiology)
Ces recommandations ressemblent à celles du capi avec des recommandations de grade IIa et un niveau de preuves B : The group recommends low-dose aspirin, 75 mg/d to 162 mg/d, for adults with diabetes and no history of cardiovascular disease but who are at an increased risk based on age and at least one additional cardiovascular disease risk factor, such as smoking, dyslipidemia, hypertension, family history of disease, and albuminuria.
Petites doses (75 à 162 mg) d’aspirine chez les adultes diabétiques sans antécédents de maladie cardiovasculaire mais avec un risque accru fondé sur l’âge (plus de 50 chez l’homme, plus de 60 chez la femme) et au moins un facteur de risque cardiovasculaire comme le tabac, la dyslipidémie, l’HTA, une histoire familiale de maladie cardiovasculaire ou une albuminurie. [3]|

* En prévention primaire chez les patients diabétiques

* En prévention primaire et secondaire.

* En prévention primaire

* Métaanalyse BMJ

* Minerva

* voix médicales

* National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes : national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). London : Royal College of Physicians, 2008

* American Diabetes Association (ADA) : Standards of Medical Care in Diabetes - 2011. Diabetes Care. 2011 January ; 34 (Supplement 1).

* Pignone M, Alberts M, Cowell J, Cushman M, Inzucchi S, Mukherjee D, et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes. A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus. Document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010 ; 121:2694-2701.

* National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes ? national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). London : NICE, 2002.
Disponible sur : http://www.nice.org.uk