FO et diabète

Causes d’erreurs

-Tu as vérifié ton item FO ?
C ?est le moins fiable car la caisse ne décompte pas les FO faits en milieu hospitalier ou les Tomographies par cohérence optique ou OCT
– Je confirme.
– J ?ai demandé une rectification sur cet item.

La caisse me gratifiait de 13 patients sur 23 (du régime général) = 56%.

Le médecin conseil a accepté de faire une requête et m ?a communiqué (oralement, il a refusé une liste écrite ?) les 10 patients manquant.

=>1 perdu de vue et 2 grabataires : ok

=> 4 patients qui avaient eu leur FO avec 13 à 16 mois d ?intervalle, avec à chaque fois juste un peu avant le début et juste un peu après la fin de la période de référence. Groumpf ! Mais ok.

=> 3 patients qui l ?avaient bien eu : 1 à l ?hôpital et, plus surprenant, 2 FO faits en ville ( ?)

Je viens de contester l ?objectif ?Patients diabétiques ayant eu un fond d’oeil ?
Selon la caisse le calcul sur 12 mois précédant la date de fin de période donnait 60,0%
En vérifiant j ?arrive à 27 Patients diabétiques ayant eu un fond d’oeil et 3 patients diabétiques n ?ayant pas eu de fond d’oeil
Dans les 9 FO non comptabilisées par la caisse : 3 ont été faits par un ophtalmologiste privé et 6 au CHU
Mon taux corrigé est donc de 90%. 30% de sous évaluation, pas mal quand même !

Difficultés

• Rendez-vous difficiles à avoir vu charge de travail des ophtalmos.
• Manque de motivation des patients. Pour l ?améliorer :
  • Prescrire le bilan ophtalmo
  • Faire un courrier [1] : type de diabète, ancienneté, traitement, complications connues éventuelles ?
• Information éclairée à faire.

Dialogue entre médecins :

"Depuis plus d’un mois, mon attention ayant été attiré par un DAM sur
un taux de Fond d’Oeil à 40 % chez mes diabétiques, je donne un papier à ces derniers pour leur rappeler de la nécessité d’un examen annuel en le leur redisant oralement. A noter que pour chaque première consultation, je fais un courrier
aux confrères.
Il se trouve que hier, une de ces diabétiques qui vit moitié/moitié ici et chez sa fille( dans le Nord ), m’a rapporté qu’un de ces ophtalmologistes lui avait dit qu’il n’avait pas besoin de la voir tous les ans. J’ai cherché à savoir s’il s’agissait bien du F.O et s’il n’y avait pas méprise. Elle semblait ferme dans ses propos.
L’ensemble , à mon sens, amène quelques réflexions : dans un système où les rendez-vous de cette spécialité sont à 4-6 mois,
1/ tous les ophtalmologistes ont-ils envie de revoir les diabétiques chaque année ?
2/ pourquoi ne proposent-ils pas à ces patients un rendez-vous annuel pré-programmé ?
3/ pourquoi nous appartient-il d’être évalué sur ce thème puisque la situation échappe à notre contrôle ? Il est clair que si le corps médical n’a pas le même discours sur un sujet consensuel, il va y avoir des frictions."

"Mes patients diabétiques ont un rendez vous chez l’oph d’une année
sur l’autre. Ils sont tous , en principe,vus tous les ans . Aucun de
mes correspondants ne tergiverse la dessus ( j’ai neufs
correspondants oph réguliers et quelques occasionnels ) .
En cas de litige, les recommandations de la HAS servent de
référence. Si ton oph refuse, discute avec ton patient de la
situation . Repropose à ton correspondant en lui disant que tu
demandes un FO ; s’il refuse toujours, propose à ton patient d’aller
voir quelqu’un d’autre. En cas de refus, mentionne tout ça dans ton
dossier en ces termes : refus de l’oph de faire un FO annuel, refus
du patient d’aller voir quelqu’un d’autre .
En se gardant de tout jugement en ce qui concerne le patient qui est
jusqu’à preuve du contraire patron chez lui et il a le droit de
refuser ce que le corps médical lui propose.
Sur le fond, il faudrait savoir si nous sommes "les chefs
d’orchestre" de la santé de nos patients ou non . Si nous voulons
être des acteurs de santé publique ou non . "

Nous
maîtrisons moins le fait que le patient prenne ou pas le rendez
vous, que ce soit réalisable avec les agendas surchargés des
ophtalmos. Ta proposition d’incitation de prise de rendez vous un
an à l’avance peut avoir un intérêt, mais peut être difficile à
réaliser : risque d’oubli +++ En tout cas, nous avons la
possibilité d’inciter nos patients à faire l’examen, comme nous
avons la possibilité de les inciter à faire un hémoccult ou
d’autres examens de prévention/suivi."

"Un FO tous les 18 mois = 50% + les quelques habituels
récalcitrants. Par ailleurs les ophtalmos( 3 et demi ) autour de moi sont en
secteur 2, donc souvent en dépassement d’honoraires. Pour le Capi, cet objectif me semble illusoire sauf à mettre une pression énorme. Comme je préfère l’adhésion, par la discussion, au dictat ; l’affaire est loin d’être gagnée ?

Justification médicale

– La source de validation initiale est l’HAS cependant :

Un communiqué de presse de la HAS du 04/02/2011 indique : "Jusqu ?à
maintenant, un dépistage annuel de la rétinopathie diabétique était recommandé. Ce rythme
peut être porté à deux ans chez certains diabétiques à faible risque de complication oculaire :
ceux qui ne sont pas traités par insuline, dont l ?hémoglobine glyquée et la pression artérielle
sont équilibrées, et dont un premier examen du fond d ?oeil indique l ?absence de rétinopathie.
En revanche, pour tous les autres diabétiques, un examen annuel du fond d ?oeil reste
nécessaire."
Une fréquence du fond
d’oeil tous les 2 ans n’est donc recommandée que pour une part de la population diabétique.

– « Objectif cohérent pour la prise en charge des patients diabétiques » [2].

– 

"Il me semble que ton message appel deux interrogations :
1/ est il pertinent de faire faire un FO annuel chez tous les diabétiques. Avant les CAPI, j’avais lu cette recommandations, qui
ne semblait poser problème à personne. Depuis les CAPI, certains
soulignent l’inutilité dans certains cas (diabètes récents), alors
que j’avais compris que l’abaissement du seuil diagnostic du
diabète (1,6 au lieu de 1,40) avait été fixé pour arriver plus tôt
sur les rétinopathies diabétiques qui existaient parfois déjà chez
des patients à 1,40g de glycémie à jeun....évaluation à suivre ;
mais il est certain que si l’inutilité est démontrée, il n’y aura
plus lieu à inciter les patients....et les médecins.
2/ est il pertinent de donner aux médecins traitants, la
responsabilité de surveiller cette surveillance....Il me semble
qu’elle fait partie du suivi que nous assurons, comme la
sensibilité des pieds, l’ECG, les dosages biologiques. Nous
maîtrisons moins le fait que le patient prenne ou pas le rendez
vous...

"Dans mon coin, les ophtalmos conseillent aussi souvent un contrôle à 18
mois pour un diabète non compliqué."

" ... Par ailleurs, j’ai autant de doute que F sur notre utilité dans le diabète II sauf à utiliser la METFORMINE qui a un bon niveau de preuve en faisant maigrir. Est-ce la régulation du diabète ou la perte de poids qui est bénéfique ? Pour ma part, je crois plus en la perte de poids en général en tenant compte du rapport tour de taille/tour de hanche."

"Le niveau de preuve des recommandations est faible
Ce n’est pas parce que tu "arriveras plus tôt sur une rétinopathie
diabétique" que tu rendras obligatoirement service à tes patients
Le traitement du diabète de type 2 est assez déprimant pour ceux qui
croient à l’utilité de la médecine.