Argumentation médico-légale [version 0.17 du 01/12/2008] [version 0.15 du 01/12/2008]

Une dépression grave peut entraîner une non maîtrise du véhicule, donc, vu que je n’ai pas maîtrisé mon véhicule, c’est que ma dépression est grave. Il existe de plus un argument d’autorité.

« 
Elle évoque cet accident pour évoquer à quel point elle était émue et déstabilisée » (E)

« je suis actuellement une psychothérapie » (P)

Pas de syndrome dépressif : trt par buspirone et zopiclone (MC)

Objectivation proprement dite

Il s’agit là aussi de pseudo syllogismes, associées parfois à une méconnaissance médicale.

« Touchez comme j ?ai mal » (P)

On peut souffrir à la palpation sans que ce soit le signe d’une douleur invalidante. Par ailleurs la douleur ne peut se toucher.

« Regardez les radios » (P)

Le raisonnement est : certaines lombosciatiques invalidantes aboutissent au diagnostic de hernie discale, or j’ai une hernie discale donc j’ai une lombosciatique invalidante. En fait on peut avoir une hernie discale sans douleur.

« Il reste un fragment de la hernie opérée » (P)

Commentaire Idem ci-dessus

« Elle a bénéficié de nombreux examens et consultations spécialisée qui n’ont pas montré de pathologie objective significative pouvant expliquer la persistance et l’importance des douleurs. » (MC)
Pseudo syllogisme "contraire". Si à quelqu’un qui n’a rien, on lui trouve rien [9] cela n’entraîne pas que si on ne trouve rien, alors c’est qu’il n’a rien... Voir les arguments du médecin contrôleur de l’employeur.

« Il y a une contradiction évidente entre la durée des douleurs, leur importance, leur caractère rebelle à toute thérapeutique quelle qu’elle soit et aussi forte qu’elle soit et la disparition à l’IRM de toute pathologie compressive, en notant quand même qu’il existe une image de discopathie inflammatoire. Cette contradiction s’explique en partie par le retentissement dépressif profond de cette patiente. Cet état dépressif est alimenté par les douleurs qu’elle ressent, le contexte familial et par un terrain particulier(trémulations). Bien qu’elle n’ait été jamais améliorée par les interventions, cette patiente serait prête à avoir une nouvelle intervention, ce qui confirme sa dysthymie. » (E)

« Malgré le « peu de signes objectifs » ce patient est en état de souffrance qu ?un ne peut nier, il ne peut pas reprendre son travail. » (MT)

«  Il n’y a pas d’amyotrophie du mb sup gauche, ce qui laisse supposer une certaine fonction. » (E)

« 
Examen difficile du fait d’une douleur importante à la mobilisation. Douleur généralisée à la palpation superficielle » (MC)

« Vu l’examen clinique (baisse du seuil de perception de la douleur) » (MC)

Discordance subjectif/objectif

3) Vu la nécessité d’un traitement

Là aussi pseudosyllogismes.

La nécessité d ?un traitement signerait la réalité et l ?importance des spt, d ?autant plus qu ?inefficace (et qu ?efficace un temps), que prescrit par un prof, que traitement "costaud" (piqûres...). A contrario, l’inefficacité de tout traitement permettrait d’estimer qu’il n’y a pas de pathologie "réelle" (idem objectivation).

« Le neurostimulateur avait été efficace pendant assez longtemps » (P)

« Les différents soins prescrits ont été inefficaces ou mal supportés (Laroxyl, kiné) » (MC)

« Je souffre énormément malgré tous les traitements même en piqûres » (P)

Association à un argument de la plainte.

« Il existe un trt en cours » (MT)

« Je dois continuer les anti-inflammatoires et les calmants » (P)

« Douleurs/ ces douleurs persistent même en arrêt de travail. Douleur chronique violente, permanente invalidante qui nécessite la mise sous trt. Vu son état actuel je ne vois donc pas comment elle peut assure une activité professionnelle » (MT)

« Je vous rappelle que je suis suivi et traité à Toulouse pour une douleur » (P)

Association à un argument d’autorité.

Arguments directs

Intuition

« Malgré le « peu de signes objectifs » ce patient est en état de souffrance qu ?un ne peut nier, il ne peut pas reprendre son travail. » (MT)

Etat clinique

« a bien répondu au trt, pas d’AEG » (MC)

« 
Vu l’état clin actuel »(MC)
Comment rattacher un état clinique et un avis.

« 
Bronchospasme résiduel incompatible avec la reprise du travail » (MT)

« a bien répondu au trt, pas d’AEG » (MC)

« la perte d’estime de soi et l’impression d’incapacité sont maintenant largement amendés. Il persiste un sentiment de fragilité et d’appréhension, nouris par une certaine sensitivité. Elle vient de retrouver la volonté de prendre des initiatives, ne souffre plus de difficultés d’attention ou de concentration intellectuelle... Le sentiment d’injustice est présent, amis elle a pu tout de même, la veille de l’examen, faire les démarches pour s’inscrire à l’ASSEDIC. Par ailleurs elle occupe son temps en prenant soin d’une petite fille malade » (E)

Arguments réglementaires : déf de l’aptitude au travail

« L ?aptitude par rapport à un poste de travail relève du méd du travail » (MC)

« [pour une fin de repos ou une conso] A ce jour, je progresse mais je ne suis pas totalement guérie » (P)
Ceci sous entend que tout patient malade est en arrêt de travail, or on peut travailler en étant malade.

Cas particulier de la consolidation.

Evolutivité

« Aggravation » (MT) et (P)

« Pas de trt incisif, la surveillance seule ne justifie pas l’arrêt » (MC)

« Risque de rechute non majeur mais plus important dans l’année suivant la fin du trt » (MT)

« Le traitement spécialisé peut améliorer son état de santé » (MT)

« Vu l’absence de changement clinique significatif prévisible à moyen terme » (MC)

« Quoiqu’il en soit, dans l’état actuel, il est certain qu’elle est incapable d’avoir une activité, mais cette incapacité résulte plus de son état dépressif que rhumato et c’est ce qui est le plus difficile à faire comprendre à la patiente : un suivi psy est absolument indispensable. » (P)

« vu l’absence d’amélioration clinique prévisible à court ou moyen terme »(MC)

« Vu la durée de l’arrêt de travail »(MC)

« Ne se sent pas prête à rechercher du travail » (P)

Arguments" non acceptables en tant qu’argumentation de fond

"Faux" par rapport au fond (= le problème médico-léga)l. Possiblement "Vrai" par rapport au sentiment d’injustice.

Commentaires à faire....

Appel au sentiment de pitié (argumentum ad misericordiam)
« 
Personne très courageuse et très estimable » (MT)
« 
Il ne s’agit pas d’une quelconque envie de ne plus travailler mais, moi qui la suit régulièrement, d’un réel état de fait. La patiente a envie de s’en sortir et fait en sorte de mettre tous les atouts de son coté mais ce n’est pas gagné d’avance » (MT)

«  ?la connaissant bien, je suis persuadée qu’elle va essayer de retrouver du travail (pour pouvoir aider ses deux enfants dans les meilleures conditions) » (MT)

« Je ne peux plus travailler. Nous avions une affaire de vente et je dois arrêter en sept car je ne peux plus assurer mon poste et comme nous travaillons à 2 avec mon mari, cela retombe dessus lui. » (P)

« Pourriez vous voir mon dossier car c’est moi qui en subi les conséquences et à cause de cela j’ai perdu mon emploi. » (P)

« 
Ma situation actuelle ne permet pas de rester sans emploi donc sans revenus corrects (je suis veuve avec un enfant à charge) » (P)

"Pb humain (et social) important." (MT)

« Elle a subi une première intervention... puis une deuxième... Elle présente toujours des douleurs dorsales et sciatalgies rebelles aux différents traitements... s’inscrivant dans un contexte plus complexe... Son état actuel me parait incompatible avec la reprise du travail. » (MT)
Plusieurs arguments

Appel au sentiment de justice

« 
Il est vrai que je prends peu de médicaments car vu ce que j’ai eu pendant plusieurs mois j’évite au maximum, et pour les examens, je fais vraiment au strict minimum. Je croyais que cela était bien de ne pas profiter du système ! Je me trompe ? Donc, j’attends vos conclusion.... »

Attaques ad hominem

Il s(agit de sous entendre que la personne est une revendicatrice, une fraudeuse, a des bénéfices secondaires, que sa demande n’est pas juste... Ceci évite parfois d’affronter le problème de fond.

Inversement on a :
« 
Je n’ai jamais été expertisé par ce médecin, ni même vu en consultation » (P).

« 
Le médecin conseil ne m ?a pas examiné » (P)

Manipulation

A développer

« On lui conseille d’informer la médecine du travail et l’inspection du travail » (MC)

Pour tout ce paragraphe, voir l’article sur la consolidation.

L’argumentation est très facile car le terme est défini sans ambiguïté.

Dire je ne suis pas consolidé car je ne suis pas guéri est une méconnaissance médico-légale. Il en est de même de dire qu’on n’est pas consolidé car on ne peut reprendre son travail.

Les arguments acceptables en faveur de la non consolidation découlent directement du concept de consolidation :
– il y a un traitement actif, c’est à dire qui peut améliorer et non pas simplement qui évite l’aggravation.
– L’état clinique est significativement évolutif, c’est à dire qu’à intervalle de temps, les douleurs, les symptômes, l’impotence fonctionnelle s’est améliorée, et qu’on peut espérer que cela s’améliore encore. Il en est de même pour l’imagerie ou la biologie.
– Toutes les possibilités thérapeutiques raisonnables ne sont pas épuisées ; Il est envisagé une consultation spécialisé ou un traitement qui a une grande chance de pouvoir améliorer les séquelles. Il ne s’agit pas de faire repousser la décision par une n’ième consultation spécialisée qui a peu de chance d’apporter quelque chose.
– le médecin du travail a demandé encore quelques semaines pour pouvoir adapter le poste de travail.

Argumentation sur la fin de repos

EN COURS D’ECRITURE...

Ici c’est beaucoup plus difficile car l’aptitude à un travail est un concept dont l’analyse est complexe, et car, contrairement à la consolidation, les arguments ne peuvent être directement en rapport avec la définition du concept.

L’arrêt de travail peut ne plus être justifié pour deux raisons : soit parce que la personne pourrait retravailler à son poste de travail, soit parce qu’elle ne pourra plus garder son travail.

Dans le premier cas et d’un point de vue théorique, c’est l’évaluation des capacités de travail, et la connaissance du poste de travail qui détermine si la personne peut ou non travailler. Or, que ce soit le médecin traitant, ou le médecin conseil, ils ne connaissent pas le poste, et les conditions de travail. Seul le médecin du travail peut juger. Ils doivent donc croire le patient lorsque celui-ci donne sa profession et décrit le travail qu’il fait. Sinon ils doivent demander l’avis de médecin du travail.
De même que pour le handicap, on peut distinguer la déficience de l’incapacité.

En ce qui concerne l’évaluation de la déficience fonctionnelle, quels sont les différents types d’arguments ?
Plusieurs grands types :

• Arguments concernant la cause de ce déficit fonctionnel.
  Diagnostic initial, diagnostic actuel. Comment relier un diagnostic à un déficit fonctionnel, la justification d’un arrêt de travail : le bon sens médical (Explications causales), les statistiques.
  Le problème est que le diagnostic est souvent insuffisamment précis, et donc la variabilité des durées d’arrêt est importante
  • L’argumentation se fait sur le diagnostic initial, ou l’intensité du traumatisme initial.
    Quelle relation entre diagnostic et durée de l’arrêt ?
    1) Argument statistique :
    Exemple : Durée de l’arrêt de travail suite à l’arthrodèse : Statistiques : durée moyenne + écart type. L’arrêt va au delà sans explication précisée (retard consolidation radiologique par exemple)
• Arguments objectivant et évaluant directement ce déficit.
  symptômes cliniques, paracliniques.
  Arguments sur les conséquences, en particulier la nécessité d’un traitement.
  Le problème, c’est qu’une objectivation non contestable est rarement possible (EMG par exemple en cas de paralysie) et donc de pose le problème de la valeur des résultats de l’examen. Pour cela on peut faire appel, avec précaution, à la crédibilité.
  • L’argumentation passe par la validation des plaintes ou de l ?impotence fonctionnelle.
    Comment peut-on valider ?
    1) En objectivant les lésions :
    Mais pb avec certaines pathologies : les études montrent que dans 95% des cas (lombalgie commune), son origine est mal connue (= pas d’anomalies identifiables sur les examens d ?imagerie). D ?où de grosses difficultés pour objectiver et donc valider la réalité de la douleur et de l ?impotence fonctionnelle. Comment peut-on valider sans objectiver des lésions ? (idem fibromyalgie) qu ?en est-il pour la dépression ? la seule objectivation étant en fait les échelles d ?évaluations mais nécessite la sincérité du patient. Or cette non sincérité n ?est déjà pas complète dans la médecin de soins (voir livre récent sur ce sujet)
    2) Arguments en faveur de l ?organicité des plaintes.
    3)
• Autres arguments recevables avec précautions
  • Argument d’autorité
  • intuition ?
• Arguments irrecevables
  • appel aux sentiments
  • attaques ad hominem dont la recherche de bénéfices secondaires.
  • manipulation