information éclairée : la théorie [version 0.30 du 08/11/2008][EN COURS D’ECRITURE]

L’information éclairée : Pourquoi ?

• En vue du diagnostic ou du pronostic :
  L’information éclairée n’est pas faite pour guérir ou même soigner. Il s’agit d’une obligation morale de vérité (et déontologique : voir ci-dessous). Or la vérité est anxiogène et peut faire souffrir. Parfois aussi cependant elle peut débloquer des situations figées par des non dits, des croyances erronées...
  Pour savoir apporter une information éclairée concernant un diagnostic ou pronostic il faut avoir réfléchi sur la vérité, en particulier au malade.

• En vue d’une décision :
  

Pour savoir apporter une information éclairée en vue d’une décision il faut d’abord comprendre comment se prennent les décisions (ci-dessous).

• • Il ne s’agit pas de se décharger sur le patient d’une décision difficile.

• • Il s’agit de donner la possibilité au patient de choisir en fonction de ses valeurs :
    « Si ce patient exprime qu’il préfère le risque d’impuissance, d’incontinence, voir de mortalité opératoire plutôt que le risque de mourir d’un cancer métastasé comme son voisin ou son grand oncle, de quel droit devrais je lui refuser le bénéfice de cette action qui pour d’autre sera jugé négatif ? »

• • Il s’agit d’éviter l’infantilisation :
    "
    Le plus souvent donner une information éclairée sera parler
    d’incertitude, de prise de risque et de limite de la médecine. Ce sera
    très frustrant pour le patient, et c’est très bien ainsi. Il y en a
    marre de l’infantilisation du patient. »

• • Une critique de l’information éclairée :
    • le médecin a le droit de dire NON.
      « [un] point qui m’irrite profondément : le paternalisme médical (qui signifie "trancher" pour le patient alors que de légitimes interrogations sont envisageables et envisagées) ; »
      Réponse : « je ne souhaite pas prendre une décision à la place du patient, mais je
      ne souhaite pas qu’il prenne la décision à ma place nuance ! il a le
      droit de respirer en dehors de mon cabinet et il le fait fort
      heureusement tous les jours.
      lui dire Non pour un PSA c’est respecter sa liberté mais aussi la
      mienne, car je ne revendique aucun monopole sur la prescription de ses
      soins. »
    • point de vue de certains patients : « Je dis clairement, à mon nouveau médecin les examens que je veux au regard de mes symptômes et s’il n’est pas d’accord, il m’explique et NOUS prenons la décision ENSEMBLE de l’orientation des examens à faire. »

L’information éclairée en vue d’une décision

Voici le modèle idéal de la prise de décision :

En fait les fait bruts sont difficilement exploitables. Il est en général donné des faits construits.

Par ailleurs les faits sont habituellement des probabilités qui ont eux même leur degré d’incertitude (risque alpha et béta). D’où le modèle :

En réalité les décisions ne se basent par sur les seuls faits : ils nécessitent une capacité de raisonner, L’émotion intervient, ainsi que les croyances plus ou moins erronées. Enfin le patient peut être influencé par l’avis propre de son médecin traitant qui peut aussi donner l’avis des experts (conférences de consensus).

Comment sont habituellement prises les décisions médicales ?

La décision médicale est un art difficile. Il faut d’abord connaître les données et leur fiabilité, il faut ensuite savoir les utiliser pour décider.

Puisque les données sont fixées (à une certaine date) même si la capacité logique est normale, et même si aucune irrationnalité n’influence la décision celle-ci variera en fonction des personnes selon leurs valeurs, leurs préférences, et les conséquences qui peuvent être différentes.

Selon l’opinion du médecin.
“Avant je faisais des hémoccult, maintenant je n’en fais plus , je n’y crois plus, moi qui était avant un ayatollah du dépistage j’ai mis beaucoup d’eau dans mon vin
je ne crois plus au dépistage en général”.
Même si un médecin a des préférences ou des opinions il doit informer le patient sans l’influencer, et c’est à lui de choisir.

Selon l’opinion de la communauté médicale.
« Selon la conférence de consensus la décision dépend du nombre de facteurs de risque CV. Vous en avez deux :
– Votre HTA
– L’infarctus de votre frère, donc d’un parent masculin du 1er degré avant 55 ans.
La cible du LDL dans ce cas est de 1,6. Donc pour le moment : pas de Tt par statines.
Quand vous aurez 60 ans le nombre de FR CV passera à 3 (si pas
d’autres pb et la cible sera de 1,3 »
Même si cet l’HAS qui le dit, c’est au patient de choisir.

« 
A partir de données EBM parfois d’un fort niveau de preuves, chacun fait sa sauce. Et je ne parle pas des données non EBM !
On imagine pour les Non Lecteurs Prescrire ce que cela doit être. A moins qu’il ne faille tout simplement regarder les chiffres de vente des médicaments.
Il ne faut pas non plus confondre nos légitimes interrogations qui s’expriment dans ces échanges et notre "vraie" pratique ...
Un des problèmes est : est-ce que nous devons faire partager à nos malades nos légitimes interrogations ? C’est assez difficile à trancher. »

Conditions de l’information éclairée.

1) Le médecin ne doit pas simplement apporter une information brute, il faut qu’elle soit compréhensible par le patient et l’aider dans sa réflexion.

[D’une recommandation médicale]« elle me semble complètement faux cul ça dit tout et son contraire, il n’y a rien de clair »

« Cette information doit être fiable, c’est-àd ire
basée sur des preuves (EBM), adaptée à la personne
(compréhensible, adaptée au contexte social, linguistique
et culturel du patient). »

2) L’information donnée doit être fiable

« L’information doit être fiable, c’est-à dire
basée sur des preuves (EBM) »

« l’information du médecin et du patient,
très vaste sujet et très brûlant :
médecin : 3 milliards d’euros par an (IGAS septembre 2007) des services
commerciaux des labo soit 2 milles euros par mois par médecin
généraliste, (explique la place de l’atorvastatine dans le classement
des ventes). LRP, Médecine, EBM journal sont bien modestes à côté,
sans parler des "DAM" au budget dérisoire (et heureusement).
patient : soumis à une pression identique : pourquoi crois-tu qu’ils
viennent te demander un PSA ? par une recherche perso sur internet, par
son voisin, ou par une "lecture" de la presse grand public et plus
généralement l’écoute des médias télévisés.
Expérience perso en formation FPC "cancer prostatique" je demande aux
participants de réfléchir 10 minutes sur les motifs qui les ont fait
prescrire pour la première fois des PSA : aucun argumentaire, aucune
référence à un article, personne n’a pu argumenter sa position et
pourtant certains demandaient systématiquement les PSA lors de tout
bilan sanguin, quand le PSA n’était pas le seul motif du bilan.
Bref le PSA était totalement intégré dans leurs pratiques et ils ne
savaient pas pourquoi !
Pourtant ces médecins qui font l’effort d’une formation indépendante je
les respecte particulièrement. Cela donne simplement une idée de
l’importance de la formation, non validée, à but commercial, et de son
impact sur la pratique des médecins »

« J’ai pu parler avec lui sans pouvoir lui donner d’explication correcte »

3) Il doit se mettre dans la position d’expert. C’est le patient qui décide.

– Rôle de l’expert : Il informe le patient pour qu’il décide.
"La Pharmacologie, comme une discipline carrefour
permettant d’ assurer la fonction entre connaissance fondamentale et orientation Thérapeutique et d aboutir éventuellement à des prises de décision de Santé Publique qui sont fondamentalement des décisions politiques. En fonction de références non absolues qui lui sont transmises, il appartient au politique d exercer un choix légitime, bien souvent sous la menace d un risque pénal, s’il n a pas su prendre la décision qui protège l individu. Encore faut il que l’expert lui ait fourni les bons
renseignements." lu ici.

« 
Après avoir combattu la politique des experts (i.e. les spécialistes, les experts économistes, et cetera) je ne veux pas être l’expert de mon patient. Le patient a son point de vue et ses valeurs et la tolérance veut, si je ne lui fais pas courir de risques selon mon point de vue éclairé, de prendre en compte ce qu’il a à me dire. Même quand il me demande des antibiotiques dans une sinusite. L’article canadien passionnant montre plus le degré d’incertitude que le degré de certitude. Après tout le médecin se trompe souvent et même en s’opposant au patient. »
Réponse : « Expert en médecine générale :
le terme ne me satisfait pas non plus, mais il a un sens précis, en FPC
il désigne le MG qui par sa formation (en règle société savante et CNGE)
et son travail préparatoire sur un sujet donné (recherche de données
validées) intervient dans les séminaires de FPC.
c’est dans ce sens que je l’emploie pour bien distinguer l’emploi de
données validées (les données de la science), de ma pratique, qui comme
tu le sais, m’est personnelle et non exportable à mes confrères et
encore moins à leur patients.
A chaque intervention en FPC je recadre mon intervention en ce sens, je
ne suis pas expert généraliste dans ma pratique, et ceci est souvent un
problème avec les spécialistes d’organe qui font la co-expertise et qui
mélange souvent pratique personnelle et données validées. »

– Il peut accepter de faire ce que lui dit son patient alors qu’il n’est pas d’accord :
« Bien que je connaisse les tenants et les aboutissants du cancer de la prostate (enfin : j’essaie...) il m’arrive de prescrire le dosage du PSA à des patients qui, correctement informés (je m’avance ?), le désirent. Et il ne me semble pas que je fasse une entorse à mon éthique. Je préfère même que le patient le dose avec moi et me montre le résultat plutôt qu’il le fasse à un confrère "moins informé". »

– Il peut cependant refuser de faire ce que lui demande son patient
« Jamais de mésothérapie car j’en ai fait moi-même pendant cinq ans et j’ai
arrêté il y a vingt ans pour cause de mauvais résultats constatés par
moi-même (avec impossibilité de "mentir" aux patients) MALGRE LA DEMANDE
PRESSANTE DE CES MEMES PATIENTS QUI M’EN PARLENT ENCORE 20 ANS APRES. Mais
je n’y croyais pas et ne pouvais me contenter de l’effet placebo. »

4) l’opinion du médecin ne doit pas influencer son patient. Il ne doit pas le manipuler.

« 
j’explique aux patients qu’il ne faut pas faire ce dépistage car ce dépistage est dangereux et je leur lis les recos canadiennes et pour ceux qui ont internet je leur donne l’adresse.
maintenant ceux qui veulent faire le test je ne m’y oppose jamais car en médecine le "client" a toujours raison mais je l’informe et le met en garde au maximum. »

Lu dans un courriel
« Un urologue nous disait en FMC que notre rôle de généralistes c’était de faire accepter au patient l’impuissance post opératoire car elle est le gage d’une résection complète ; c’est aussi pour ça que je ne vais plus aux FMC, en urologie en tout cas :-( ) »

L’impératif d’ordre éthique qui sous-tend le recours aux
mesures de prévention et de détection précoce est de faire en sorte
que les médecins ne recommandent et ne prescrivent que les
interventions dont on aura prouve qu’elles font plus de bien que de
mal. On a fait valoir qu’en l’absence de telles preuves, un médecin qui
propose le dosage de l’APS a un de ses patients devrait fournira ce
dernier des renseignements détailles sur les avantages et les
inconvénients potentiels de la technique et obtenir au préalable son
consentement éclaire. Dans le cas du dépistage du cancer de la
prostate, ces précautions devraient être prises avant le dosage de l’APS
étant donne que la cascade d’éé`a un test
positif risquent, de par leur nature, de compliquer les discussions ou
de rendre celles-ci inopportunes.
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/clinic-clinique/pdf/s10c67f.pdf

Lu dans un courrier :
« Je donne toutes les informations à Monsieur et Madame S concernant les principes des traitements ainsi que leur morbidité potentielle. Je pense que le traitement chirurgical est probablement une bonne option thérapeutique. Monsieur S est d’ailleurs décidé pour ce traitement chirurgical. Je lui explique que l’on risque de se retrouver dans la situation d’une marge chirurgicale positive à droite avec nécessité d’un traitement complémentaire par radiothérapie après la chirurgie. L’intervention sera programmée le plus rapidement possible dans le service d’Urologie.  » Quelle est l’influence de l’opinion du médecin. Peut-il éviter d’influencer les choix ?

Une question que je me pose sur la vidéo [2] D. a-t-il présenté et répondu à tous les arguments des urologues ? Sa prestation étant très orientée dans le sens du non dépistage il y a un risque d’argumentation incomplète [3].

« La transparence, dans la mesure où elle permet de comprendre qui parle et au nom de quoi ou de qui on parle, est en fait un outil de l’intelligence. »

5) La prudence,

« Je pense doit nous pousser à rester humbles, admettre les limites de nos connaissances, transmettre ce que l’on sait au patient et l’aider à faire un choix éclairé. C’est le sens de la recommandation actuelle de la HAS. Elle ne dit pas "déconseillez ce dépistage aux patients", elle dit "informez les et laissez les décider"
 »

6) Le patient doit pouvoir raisonner.

La majorité (à préciser/quantifier) des experts estiment qu’il n’y a pas de relation avec la SEP. Pour d’autres, il y a une relation. La majorité n’a pas toujours raison. Cependant si cette relation existe elle porte sur (nb à quantifier) de cas, à comparer, avec la morbidité et la mortalité de l’hépatite (à préciser et quantifier). Il faut donc choisir entre un risque (importance à préciser) et incertain
(préciser le caractère incertain) de SEP à un risque (importance à quantifier) et certain d’hépatite grave.

– Alors Madame Michu, maintenant que vous êtes bien éclairée, vos lardons je les vaccine ou pas ?

– Euh, ben, euh, faites pour le mieux Docteur !

7) La décision prise par le patient ne doit pas être irrationnelle.

C’est le plus difficile. A quoi sert une information éclairée si le patient anxieux recherche le risque zéro ?

Histoire racontée par Luc Perino [4] : Une commerçante des caraïbes propose des plantes pour protéger « contre le cancer des téléphones portables » :

– «  Et comment pouvez-vous être certaine que cette plante protège du cancer des téléphones portables ?
– Eh, bien, tout simplement parce que plusieurs clients qui ont un téléphone portable m’en ont acheté et qu’ils n’ont pas attrapé ce cancer... »

« Ce serait beaucoup trop simple...
La vraie vie est beaucoup plus compliquée...Il faut rester humble
Après avoir fait une enquète épidémioloique sur les connaissances sur
la contraception orale auprès des patientes qui viennent me voir et
ce malgré mon souci d’information dans mon cabinet du fait d’une
longue pratique au Planning familial , l’on est surpris de voir
combien de messages ne sont pas entendus alors qu’on est bien sûr
d’avoir donner l’ information au moins une fois lors de la toute
première prescription.
Il faut répéter sans cesse ,il faut être à l’ écoute du moindre petit
soupçon de réticence et chaque mot à sa valeur dans ce que je viens
d’écrire. »

Cependant ?

– « en l’absence de DAS la relation patient/medecin reprend toute son
ampleur, et les croyances (re)prennent le pas sur la connaissance ».
– « Moi je suis rassuré de voir que je ne suis pas le seul à oser encore mettre
un peu de magie dans mon lien au malade. »

En essayant au mieux de savoir ce qu’il y a derrière la magie !!

L’information éclairée

Distinguer risque individuel, risque au niveau d’une population.

« 
Par contre, un patient qui a un cancer de la prostate, je ne peux pas lui affirmer que le traitement est inutile chez lui, que son cancer ne le fera pas mourir, qu’il n’est pas dans le groupe des 10.000 français qui meurent annuellement de ce cancer. »

« Pour revenir au début du débat, dans ce cas, oui, comme toi, j’affirme qu’au niveau collectif, ce dépistage a un rapport bénéfice/risque négatif, mais au niveau individuel, cela n’a plus de sens, les raisonnement doivent prendre en compte l’individu (cf l’article de ce mois ci dans LRP sur les "recommandations")
 »

« 
on ne pas affirmer que le traitement est utile non plus
par contre tu peux lui affirmer que le traitement aura des effets indésirables très graves »

« Au niveau individuel, à un patient en face de soi, on ne peux pas lui affirmer que le traitement lui serait utile, mais on ne peut pas lui affirmer non plus que le traitement lui sera inutile, car il peut très bien s’il n’est pas traité, mourir de son cancer de la prostate avec métastase (9.202 décés en 2005 en France). »

« Tu ne peux pas lui affirmer qu’il aura des effets indésirables graves, mais tu dois l’informer de la possibilité d’effets indésirables dont il appréciera lui même la gravité...... »

«  Si on prend l’exemple du cancer de la prostate son traitement n’apporte pas de bénéfice du point de vue de la santé publique, le patient qui a un cancer évolutif (impossible à savoir d’emblée, je sais...) peut tirer bénéfice d’une intervention à un stade précoce. Au niveau de la population, ce bénéfice de quelques un est contrebalancé par des effets néfastes chez un grand nombre.
En clair, un patient qui me demande un dépistage, je lui donne les arguments du pour et du contre. S’il maintient sa demande, je lui prescris le PSA qui l’engage sur la voie du traitement en cas de positivité, car je ne peux pas lui affirmer que dans son cas personnel, le traitement serait inutile. »

« par contre tu peux lui affirmer que le traitement aura des effets indésirables très graves »

« Il faut distinguer le bien fondé du dépistage au niveau d’un groupe (santé publique) et le bien fondé au niveau individuel.
Pour Connaître le bien fondé au niveau de la santé publique, il faut utiliser les études. épidémiologiques, et les analyses. Le problème est de savoir à qui se fier ? Par exemple pour le cancer de la prostate nous avons l’analyse de la revue Prescrire, »

« En fait ne pourrait-on pas dire que si du point de vue de la santé
publique un traitement n’est pas indiqué (= n’apporte pas de bénéfices),
alors, a fortiori il n’apportera pas de bénéfices au niveau individuel.
Par contre l’inverse n’est pas vrai... »

« Mais ce consensus (d’expert !) actuel correspond à une logique épidémiologique, c’est à dire de santé publique, c’est à dire à une diminution du risque au niveau d’une population.
 »

« Il faut différencier les arguments de santé publique au niveau du groupe (diminution de la mortalité suite au dépistage), de l’information que l’on doit donner à la personne. Chaque personne à son niveau d’acceptation du risque. Comment faire comprendre un risque statistique ? Ceci me semble peu étudié. Je crois qu’un livre d’un canadien avait été proposé à la lecture dans prescrire sur ce sujet. Il est épuisé. Il y a aussi cette référence. » : « La compréhension, par le patient,
de ce qu’est un risque cardio-vasculaire de x% ou
un risque d’avoir une glycémie trop élevée par exemple,
ou encore du bénéfice de x% qu’il pourrait obtenir grâce
à un traitement qui diminuerait le risque, reste un sujet
d’étude permanent. »

Sensibilité et spécificité

A propos des requêtes internet : [5]
La requête peut être sensible (= proche de l’exhaustivité) ou précise (= ciblée)

– La sensibilité est le rapport du nombre de documents adéquats trouvés par l’outil de recherche sur le nombre de documents adéquats trouvés par les experts [6]. L’amélioration de la sensibilité se fait en élargissant au maximum le champ des requêtes (opérateur OR).
– La précision est le rapport du nombre de documents adéquats trouvés par l’outil de recherche sur le nombre total de documents trouvés par l’outil de recherche. L’amélioration de la précision se fait en restreignant le champ de recherche (opérateur AND).

En ce qui concerne les tests diagnostics

– La sensibilité est la capacité du test à diagnostiquer la maladie lorsqu’elle est présente.
– la spécificité d’un test est sa capacité à éliminer la maladie lorsqu’elle n’est pas présente ;

Par exemple le HLA B27 est très spécifique(92%) et peu sensible(50%). Ce n’est donc pas (à lui seul), contrairement à ce que l’on croit, un bon argument diagnostic de SPA. par contre ne pas être HLA B 27 est un fort argument contre la SPA. Ceci se retrouve dans la VPP et la VPN : "valeur prédictive positive 53 %, valeur prédictive négative 91 %".

Il ne faut cependant pas confondre Sensibilité et VPP, de même que Spécificité et VPN. En effet la VPP et la VPN sont fonction de la sensibilité, de la spécificité et de la fréquence de la maladie.

Formule :

Pour comprendre :
Soit une urne renversée qui contient des boules noires (= malades) et des boules blanches, et en sortie un appareil qui trie les boules selon leur couleur et les met dans le panier malade ou non malade. Si l’appareil est très sensible il va bien reconnaître les boules noires. S’il est très spécifique/précis il va bien reconnaître les boules blanches. La valeur prédictive positive sera le pourcentage de boules noires dans le panier malade, et la VPN sera le pourcentage de boules blanches dans le panier non malade. On comprend que la VPP est fonction de la sensibilité (= une boule noire n’a pas été mis dans le panier malade) , et de la spécificité (= une boule blanche a été mis à tort dans le panier malade). Il en est de même de la VPN. Mais c’est aussi fonction du pourcentage de boules noires dans l’urne. Plus il y en a, plus la sensibilité devra être importante pour que la VPP soit élevée, vu le risque "plus fréquent" d’erreur [7]. Inversement pour la VPN, moins il y a de malades (= boules noires), plus il y aura de boules blanches, et donc plus la spécificité devra être élevée pour que la VPN soit importante.

Les risques et difficultés de l’information éclairée

• Et si le résultat de la décision prise par le patient est mauvais ?
  « X Cancer de la bouche chimio radiothérapie, lourdes conséquences et bon moral. AVC
  Puis plus revu depuis.............................
  Puis coup de fil très agressif il y a deux mois : PSA élevé au bilan hospitalier ( je lui expliquais depuis quelques année pourquoi ne pas le faire) : cancer invasif avec toute la clique derrière ........A cause de moi maintenant. »
  « Je pense qu’expliquer au patient qu’il ne faut pas faire ce dépistage est dangereux. Ton exemple illustre ce danger. Le patient n’aurait probablement pas bénéficié d’un dépistage, mais ce qu’il aura du mal à accepter, c’est qu’on le lui ait refuséet qu’à postériori, il puisse penser qu’il aurait pu en bénéficier.
   »

• Pas assez de temps :
  Question : « Tu es donc contre l’information dite éclairée ? »
  Un médecin : « Pas "contre" : plutôt sceptique. Il suffit de pratiquer la médecine
  générale pour se rendre compte qu’il y faudrait des consultations de
  deux heures pour la moindre rhinophrayngite. »

• Risque de malentendu :
  “Il est certain que même dans ce cas, si on explique mal (?) la personne peut croire que vous exprimez
  votre doute au lieu de celle de la science : « Un jour une dame voulait des pansements adhésifs. Ayant un peu de temps je lui expliquais les avantages et les inconvénients des antiallergiques, micro-poreux,imperméables,avec ou sans antiseptiques,cicatrisants etc...5 minutes.Maintenant Madame que voulez vous ? Réponse:je suis comme vous je n’y connais rien. »”

• Risque de mauvaise interprétation :
  Ce risque ne peut être évité avec des personnes interprétatives, et donc difficilement rationnelles.
  • « Par contre, je voudrai encore crier mon indignation face à certains
    médecins, qui visiblement continuent à nous prendre pour des malades
    imaginaires !! Comment se fait-il que certains (et malheureusement un
    certain nombre !) nous disent encore en face que le diagnostic de
    fibromyalgie est fait lorsque les médecins ne savent pas quoi dire
    d’autre !!! Il est très difficile d’entendre cela, cela va-t-il bouger
    et avancer un jour ? Pourquoi n’est-on pas entendu et un minimum compris ?
    Je suis désolée pour les médecins qui ne se comportent pas comme cela
    mais certains de leurs collègues ne sont pas près de faire avancer les
    choses et pourtant nous attendons cela avec une extrême impatience ! De
    plus, personnellement, je prends ce genre de comportement pour un manque
    de respect, ZUT NOUS NE SOMMES PAS FOUS !!! »
  • « 
    bonjour Lauriane au début je savais gérer mes douleurs mais quand une
    douleur au bras qui est là depuis 2 mois et que je ne peux rien faire
    désolée on est obligé de craquer je dois être insistée pour mettre pull
    manteau quand on géré une douleur il y a une autre qui s installe
    maintenant je ne sais plus et n a jamais su accepter cette fichu de
    FIBROMYALGIE je ne fais rien voir devant mes enfants mais je craque en
    cachette quand ils sont a l’école en plus on m a menti cela fait 2 ou3
    ans que je prend un anti depresseur soi disant que c’était pour calmer
    la douleur alors que je viens d apprendre c est pour reculer la
    dépression je ne l accepte pas et je ne l accepterais jamais gros bisous
    doudine »

• Angoisse de la mort

Si le patient est très angoissé par la mort, il choisira le risque zéro.

Extrait d’un film avec Lucchini

– Docteur, si... dans 8 jours j’ai...j’ai quelque chose de grave... est-ce que je peux... heu... compter sur vous pour que vous me le disiez ?... j’ai combien de chance sur dix ?
– Sur dix ?....... neuf !... c’est pas mal hein !...
– c’est jouable...
– non.. c’est jouable.!..réellement neuf c’est jouable..!
– C’est à dire qu’il y a quand même "une" chance ?!
– Il y a "une malchance" !!
– ... ouai..
– Vous savez, la plus grande probabilité est de votre coté !
– Si... si il y a cette malchance !... c’est une malchance... heu... radicale ?
– 9 chances sur dix alors vous pouvez dormir sur vos deux oreilles ! vous savez il faudrait vraiment un concours de circonstances invraisemblables !
– Non mais vous parlez ! vous parlez !... je vous demande un truc hypersimple !!!
– Mais Je vous ai répondu..!
– Moi j’attends pas une chance sur deux, mais même s’il y avait une sur mille c’est trop... c’est hallucinant ce que vous êtes en train de me faire !!!!! Vous êtes en train de me parler... de me parler comme... comme un prof :... avec fonction... comme enfermé dans une fonction....!

Bande audio correspondante...

Avant de répondre le médecin aurait peut-être dû poser lui même la question du pourquoi de cette demande : "J’ai combien de chance sur dix !" et/ou évaluer l’angoisse du patient que cette demande exprime. Il ne faut jamais répondre immédiatement. Le médecin aurait dû laisser apprécier au patient le caractère "jouable" ou non de la probabilité de 9 sur 10. Enfin il ne faut pas avoir un ton "professoral".

Si la décision est difficile à prendre pour le patient, doit-il s’en remettre au médecin ?

Faut-il faire confiance ?
« parce qu’elle me parait beaucoup plus claire et qu’elle m’inspire confiance
 »
« 
je n’ai pas confiance dans celle de la HAS, »

« je n’ai plus confiance dans les urologues (juges et partie) et je crois qu’il y a des urologues dans les recos de la HAS »

« 
dans les recos canadiennes il n’y a pas d’urologues mais que des épidémiologistes : j’ai plus confiance il y a moins de conflit d’intérêts »

Moi : « La relation médecin malade : une confiance qui rencontre une conscience...
.. N’est-ce pas dépassé ? »
Un médecin : « Je ne pense pas. C’est encore notre exercice quotidien, en tout cas. »
Moi : « Quid de la conscience ? »

A TRIER

La théorie
http://www.kingshealthpartners.org/info/informed-choice-about

J’ajoute qu’une information éclairée devrait être complète et contradictoire..

La pratique

http://www.informedchoiceaboutcancerscreening.org/citizens-jury-informing-the-development-of-the-breast-screening-leaflet/

Le résultat !!!!

http://www.informedchoiceaboutcancerscreening.org/wp-content/uploads/2013/01/OPM-ICCS-Citizens-Jury-FINAL-REPORT-07012013.pdf

« Il n’y a pas que les méta analyses qui modifient mes comportement »
http://www.radiofrance.fr/chaines/france-culture2/emissions/grain/fiche.php?diffusion_id=64915

http://www.depistage-mammographie.com/questions.htm