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Faut-il ou non (se faire) dépister le (du) cancer du sein ? [version 0.50 du 09/07/2009][ancienne version 0.15 du 07/07/2009]

samedi 21 juillet 2007, par omedoc

Article à remanier complètement...

Le dépistage du cancer du sein doit-être un choix personnel de la femme : quels arguments lui donner pour qu’elle puisse décider ?
La CNAM et le dernier avenant à la convention préconise le dépistage. La Revue Prescrire est plus circonspecte.

Voir cet article du Docteurdu16

Et la source

Je vais essayer de préciser les choses en m’appuyant sur les chiffres de la revue Prescrire de mai 2006, et à partir de la réponse idéale qu’il faudrait faire à la femme qui pose la question du dépistage.

ATTENTION, mes conclusions ne correspondent pas au consensus actuel (voir ci-dessous). Ce que j’ai essayé de faire c’est, au delà de la vérité ou non des chiffres, de montrer les données qu’il faudrait connaître pour réellement pouvoir se décider en toute rigueur. [1]

Je "démontre" que les femmes qui ne se font pas dépister ont une "chance" sur 18 de mourir du cancer du sein et celles qui se font dépister ont une "chance" sur 19 de mourir du cancer du sein et une "chance" sur 27 d’être traitées pour rien.

Le même type de problème se pose en ce qui concerne le dépistage du cancer de la prostate. voir article du monde récent
 [2]

Lorsque une personne demande conseil pour faire tel ou tel examen, on doit lui expliquer que l’on ne peut répondre à sa place car chacun à son niveau de risque acceptable ou non.

la réponse attendue est de donner le risque d’éviter le développement d’un cancer, et le risque des examens complémentaires en cas de faux positif. Ce risque doit être calculé en fonction d’une fréquence de dépistage. Est-ce que si je dépiste le cancer tous les ans pendant 20 ans, je n’aurai pas de cancer ? Quel risque d’avoir un examen ou un traitement agressif (ablation d’un sein + chimio) dans ce cas ?
On peut on non développer un cancer et on peut on non mourir de ce cancer.

Entre 50 et 70 ans combien de femmes vont avoir un cancer ?

Soit 1000 femmes dépistées, on dit qu’une une femme sur onze [3]développe un cancer soit 91 femmes. Comme 30 à 50% des cancers dépistés ne se seraient peut être pas développé [4] [5] , on peut faire l’hypothèse que sur ces 91 femmes seul 60% auraient réellement développés un cancer, soit 55.

Donc si la femme ne se fait pas dépister elle a une chance sur 18 d’avoir un cancer.

Si la femme participe au dépistage alors une femme sur 11 sera dépistée , soit 91 femmes, dont 40% seront traitées pour rien, soit un femme sur 37.

Donc si la femme participe au dépistage elle a une chance sur 11 pour qu’on découvre un cancer et une chance sur 27 qu’elle ait un traitement du cancer pour rien.

En fait même si on découvre un cancer chez une femme ne se dépiste pas (devant une grosseur donc) : la mortalité est-elle de 100% ?

Idem si on découvre un cancer malgré le dépistage, il n’est pas cartain que cela ne soit pas trop tard !

Donc à la limite extrême, que répondre à une femme qui demande si elle doit être dépisté ?

1° on ne sait pas exactement

2° il semble que si vous ne vous faites pas dépister vous avez une "chance" sur 18 de mourir du cancer du sein et si vous vous faites dépister vous avec une "chance" sur 19 [6] de mourir du cancer du sein et une "chance" sur 27 d’être traitée pour rien.

3° Selon le consensus actuel : pas de dépistage en dehors du dépistage organisé.

Il faudrait aussi parler des cancers radio induits et des biopsies ou prélèvements inutiles.

Tous ces chiffres peuvent être critiqués, et j’espère qu’on me donnera les bons chiffres !

Par ailleurs tous mes calculs peuvent être faux... a vos calculettes...

NB
Si Le cancer du sein est déjà métastasé avant qu’on puisse le dépister alors le dépistage semble inutile.

Brouillon

On confond allègrement intérêt au niveau populationnel et intérêt au niveau
d’un individu.

Théoriquement il n’est pas idiot d’estimer qu’un cancer enlevé avant qu’il
métatase puisse permettre de sauver une vie.
Il faut pour cela que les métastases surviennent suffisamment tardivement dans
son évolution, afin qu’on puisse dépister avant.

Pour une personne donnée on ne peut savoir si le fait d’opérer son cancer lui
sauve la vie.

Au niveau populationnel par contre les choses sont apparemment plus claires.
Si la mortalité des personnes dépistées est moindre que celle des personnes
non dépistées alors le dépistage est justifié. Ya pas photo.
Cette mortalité chez les patientes dépistées est égale à la somme de la
mortalité X des patientes pour qui le dépistage n’a fait qu’avancer le
diagnostic sans jouer sur la possibilité de guérison (stade métastatique) +
la mortalité Y générée par le dépistage en soi (surdiagnostic =>
complications mortelles du surtraitement). Si Z est la mortalité chez les
femmes non dépistées, on doit avoir X+Y<Z.

Cela ne peut s’expliquer que par la théorie du dépistage précoce ci-dessus.

Quelles sont les études qui montrent une diminution de la mortalité ?

Quel est la valeur de X+Y, X, Y, Z ?

Un problème annexe est de savoir si la différence de mortalité est
suffisamment importante pour justifier un dépistage d’autant plus que la
morbidité peut augmenter chez le groupe dépisté.

La morbidité (chez les personnes dépistées) peut augmenter par effets du
surdiagnostic et du surtraitement. La morbidité A chez les personnes
dépistées est égale à la morbidité des personnes pour qui le dépistage n’a
fait qu’avancer le diagnostic + la morbidité B des personnes qui n’auraient
pas été malades sans le dépistage (surdiagnostic) mais il faut retrancher
les personnes C guéries grâce au dépistage. Si D est la morbidité du groupe
non dépisté on doit comparer A+B-C à D

Quel est la valeur de A+B-C, A, B, C, D ?
J’ajoute que lorsqu’une personne demande si elle doit se faire dépister il
faut lui dire qu’il y a 4 possibilités :
– elle va en bénéficer : guérison d’un cancer traité précocément
– de toute façon c’est trop tard : diagnostic précoce d’un cancer au stade
métastatique
– elle risque d’être traité et "mutilée à tort".... : diagnostic d’un cancer
qui n’aurait pas évolué.
– pas de cancer dépisté.

Quel est le pourcentage des 4 cas ?

Si un cancer a été dépisté, il ne reste que 3 cas.

S’il y a métastase il ne reste qu’un cas : dépistage inutile..

Un témoignage : Dépistage du cancer du sein / une Pharmacienne d’hôpital dit NON !

Juillet 2009, dans un cabinet d’une gynécologue d’une petite ville de
province Visite de "routine" pour cette pharmacienne de (très
bientôt) 42 ans (moi même ;-).

— (la gynéco) Je note que lors
de votre dernière visite il y a 18 mois vous avez refusé le
dépistage du cancer du sein
— Effectivement, et je le refuse toujours
— Pourrais je savoir pourquoi ? est ce la mammographie proprement dite
qui vous fait peur ?
— Non mais je vais vous dire pourquoi je refuse cet
examen : c’est que
1- le dépistage chez la femme en dessous de 50 ans
n’a absolument pas montré un effet positif sur la mortalité et que
je risque plus
2- de baliser
3- d’avoir à subir des examens complémentaires qui ont de grandes chances de s’avérer inutiles
4- que le risque de détecter des cancers in situ peu évoluants est
plus important
4- qu’à ce titre je peux me trouver à subir une
batterie de traitements voire une mutilation inutile ayant un impact sur
ma qualité de vie
5- et que de toutes façons mes "potes" de LRP y
sont bien d’accord qu’il y a de l’abus de ce côté là !
— Et
bien vous avez entièrement raison ! Je ne peux absolument rien
redire à cela, même que LRP c’est une excellente revue (Ah ben me
volià soulagée mais je ne serai pas cool longtemps .... ) Mais je
vous ferai l’ordonnance pour une mammographie quand même car il faut
des preuves que moi, en tant que médecin vous suivant, je vous ai
proposé le dépistage et délivré une ordonnance pour la
simple et bonne raison que si vous mourrez d’un cancer du sein et que la
famille se retourne contre le médecin celui ci doit pouvoir ressortir
les preuves qu’il avait tout fait pour détecter un cancer de façon
précoce !
— Et si par exemple je me retournais contre vous parce que
j’aurai subi une ablation non nécessaire !? (Et toc)
— Ah et bien dans ce cas, le médecin risquera toujours moins que dans le premier
cas ! donc je vous ferai quand même cette ordonnance libre à vous
d’en faire ce que vous voulez !

Je suis repartie avec mon ordonnance
"Bilan sennologique". Je ne ferai pas cet examen.
Je suis dépitée par ses arguments, je trouve cela même grave,
j’aurai dû lui rétorquer qu’elle n’agissait donc pas pour mon
intérêt mais seulement pour le sien, et que je trouve cela un peu
"limite" pour un médecin. Mais je n’ai pas osé ... Aujourd’hui,
j’ai bien peur que ce dépistage sauvage ne soit pas rencontré que
dans ma région, que l’information qui est délivrée à la
patiente soit nulle voire au mieux biaisée. Je me rappelle aussi
qu’il y a 3 ans lors du remplissage du questionnaire pour une assurance
pour un crédit immobilier, j’avais été très surprise par un
item du genre : Avez vous reçu dans l’année une ordonnance pour
passer un examen radiologique de dépistage ? Cela donne quoi si on
coche "Oui" ? JCG tenait à avoir l’avis de quelques femmes là
dessus, et bien moi je pense qu’en France du moins, on a du souci à
se faire. Quand je vois autour de moi toutes celles qui croient dur
comme fer que le dépistage va forcément les sauver de la mort par
cancer et qui ne pensent pas une seule seconde qu’un dépistage peut
avoir des effets néfastes, je me dis qu’il Y A DU BOULOT ! Beaucoup
même. Et pour l’instant, c’est moi qui passe pour une folle et qui
joue un peu trop avec le feu (et pourtant à la maison c’étaient
mes frères qui jouaient avec les allumettes...) Comme je l’avais
déjà dit dans un précédent mail, il existe "Touche pas à
ma prostate", il faudrait que se crée aussi "Touche pas à mon
sein" mais pour cela il faudrait d’abord que certains gynécologues
prennent ouvertement position !

article exhaustif ! (de 17 pages !) de la revue droit de la santé sur ce sujet :
"communication et responsabilité en matière d’information sur le dépistage du
cancer du sein."

Est développé surtout l’idée que l’information médicale éclairée est une
obligation légale et éthique, et que le médecin traitant est le mieux placé
pour la faire, et qu’Il faudrait donc revaloriser cette fonction

Il est argumenté une chose extraordinaire à un moment donné : le problème du
surdiagnostic étant incertain scientifiquement

Une étude suédoise a estimé à 10% le risque de surdiagnostic [7]. Selon certains auteurs ce risque n’a été établi que par une publication. Pour d’autres il serait minimal et ses estimations incertaines. En toute logique les connaissances actuelles de la biologie du cancer du sein ne permettent pas de conclure définitivement quand à l’existence de ce risque. En effet, l’environnement de la tumeur contribuant à son évolution, il n’est pas possible aujourd’hui de savoir, si une lésion tumorale pourrait ne jamais progresser (rester dormante), quelles que soient les conditions de vie et de santé, pendant toute la vie de la patiente

, il n’y a pas
d’obligation juridique d’information !!!

Tout ceci est écrit par un prof de droit et par une certaine "Sophie A.
Lelièvre Professeur en sciences médicales (!?) Directrice groupe
interdisciplinaire de recherche sur le cancer du sein, Université de Perdue
aux Etats Unis."

Il est par ailleurs cependant écrit qu’il faudrait pouvoir répondre
à une question sur ce sujet (même donc si on ne doit pas en parler en
premier) : "La question est de savoir quand et où ces informations doivent
être disponibles dans le programme de dépistage."

Stupéfiant qu’on lance une campagne, où l’information éclairée est au
centre du dépistage, sans se préoccuper de résoudre ce problème.

Cela confirme qu’il faudrait
avoir une information éclairée type pour tous ces problèmes de dépistage !!!!

Bénéfice d’une mammographie de dépistage à 50 ans :

1 vie sauvée sur 2000 femmes suivies pendant 10 ans
230 dépistés, une vie sauvée

Risque

10 femmes traitées (mammectomie, radiothérapie) à tort sur 2000 femmes suivies pendant 10 ans. fausse alerte pour 200 femmes.

Goetshe

Ce type d’analyse peut être un modèle pour les autres décisions : voir l’article sur la décision"

Voir aussi ici

Il y a ce même débat à propos du dépistage du cancer de la prostate : voir ici ou ici

Contre le dépistage :
Pharmacritique

Sur le bloc du docteur du 16

[1] pour encourager au dépistage, plutôt que d’informer sur les diffents risques la lettre d’info aux médecins N° 17
préfère "agir sur les représentations"

[2] Dans cet article est dénoncé le conflit d’intérêt de l’association française d’urologie qui promeut le dépistage. Inversement les urologues dénoncent les arrières’pensées économiques de ceux qui sont contre. L’argument du Pr Vallancien - " ce sont les malades qui ont raison" - n’est pas très scientifique. Ce n’est pas l’opinion publique qui doit dicter la vérité scientifique.

[3] une femme sur 8 selon la lettre d’information N° 17 de la CNAM. Mais il s’agit de tout âge confondu ?

[4] voir la revue Prescrire. Voir ausi la revue Médecine. Volume 3, Numéro 8, 354-8, Octobre 2007, Stratégies

ou l’étude citée BMJ. 2006 ;332(7543):689-92.

[5] “La notion de surdiagnostic est une notion théorique. Elle correspond au diagnostic de cancers à un stade infraclinique, cancers qui, en l’absence de ce diagnostic précoce, n’auraient pas été diagnostiqués durant la vie du patient [9]. L’effet surdiagnostic est suspecté pour les cancers d’évolution lente et pour lesquels un dépistage peut être proposé. Ainsi, une augmentation d’incidence des cancers du sein sur une période de 10 ans a été observée dans une population de femmes soumises au dépistage tous les deux ans pendant 8 ans par rapport à une population non dépistée. Cet excès de cancer serait d’environ 10 %” Article de la revue Médecine citée

[6] On a 3% de différence de mortalité entre les dépistées et les non dépistése, d’où 53 décès au lieu de 55 pour 1000 femme dépistée. Ce faible écart a pour conséquence qu’il faut que 70% des femmes se fassent dépister pour qu’il y ait un recul la mortalité ! (la lettre d’information aux médecins n°17)
Voir cependant le rapport de l’INCA et de l’INVS en ce qui concerne la remise en cause du bénéfice du dépistage sur la mortalité et d’autre part le problème du surdiagnostic.

On parle de la réduction de mortalité de 35% pour les femmes ayant participé au dépistage entre 50 et 69 ans. Les excés d’incidence cumulée entre le groupe invité au dépistage et le groupe témoin serait de l’ordre de 10% après 15 ans de suivi.

[7] Voir aussi les commentaires.

Messages

  • c’est bien le paradoxe du dépistage, pour qu’il soit "utile" il faut qu’il soit "de masse" ( plus de 80% des sujets) et qu’obligatoirement , lorsqu’il est aussi répandu, il y a des effets secondaires.
    je ne suis pas sûre que le problème se pose comme ça pour une femme donnée , le risque statistique n’est que statistique et tout le monde sait qu’à personne précise ( sauf à être Dieu ou assimilé) on ne peut savoir quelle va être la trajectoire. dans ce type de situation on réagit plus en fonction de son vécu( personne qu’on connaît qui est morte d’un cancer du sein, peur ( ir)rationnelle du cancer,...) qu’en fonction de chiffres statistiques ( ce qui explique d’ailleurs l’importance du dépistage individuel qui lui n’a jamais apporté la preuve d’une quelconque efficacité à grande échelle).

    • Merci de votre réponse...

      J’ai fait un article sur la décision : « Pour prendre notre décision rarement nous choisissons après avoir pesé le pour ou le contre. » C’est à dire de façon rationnelle.
      « En général nous décidons en fonction de l’opinion des autres sur notre opinion. Ou bien sans réflexion aucune/ sur un coup de tête ?) » J’aurais du ajouter la passion ou l’émotion (trouille). On peut décider aussi à partir de généralisations abusives. C’est le cas si on a dans la famille des personnes décédées d’un cancer non dépisté.

      Il n’empêche que si on me demandait de participer au dépistage du cancer de la prostate, ce qui m’intéresserait, ce ne sont pas des considérations de santé publique , mais quelle chance j’ai, moi, d’avoir une prostatectomie (+ hormonothérapie ?) utile et quelle "chance" j’ai quelle ait été faite pour rien... Bien sûr, si j’avais des cancers dans la famille, je raisonnerai peut-être autrement, mais à tort.

      Votre argument ressemble beaucoup à celui de Guy Vallancien : « ce sont les malades qui ont raison. Eux comprennent parfaitement le bénéfice d’une détection précoce. »

      Sur le plan statistique si on a dans un goupe 20% de cancer à 5 ans alors on peut dire que chaque élément du groupe avait 20% de probabilité de faire un cancer à 5 ans. Ce n’est pas abstrait. C’est aussi le cas des jeux de hasard. Beaucoup de nos décisions sont prises après estimation grossière de probabilités.

    • J’ajoute :

      Il faut différencier les arguments des experts en faveur du dépistage, les arguments pouvant décider une femme à se faire dépister, la publicité pour le dépistage, les arguments ou plutôt les motivations qui entraînent de fait la décision de la personne.

      – Le principal argument des experts est de vérifier s’il y a une diminution de la mortalité du fait du dépistage. Or "cette analyse est difficile". La décision de faire un programme de dépistage a été remis en cause par certains experts. Voir l’intéressant document de l’INCA sur le sujet.

      – La "Publicité" pour le dépistage .
      Il s’agit essentiellement d’arguments d’autorité :

      "ELLES Y PARTICIPENT. ET VOUS ? COMME DES MILLIERS DE FEMMES, PARTICIPEZ AU DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER DU SEIN."
      "Je n ai pas de boule dans le sein, je me sens bien, je dois quand même me faire dépister ? Après cinquante ans, même si on est en bonne santé, il est important de faire un dépistage du cancer du sein,"
      "..aujourd’hui, près d’une femme sur dix développe un cancer du sein au cours de sa vie. Le dépistage du cancer du sein est donc essentiel : il permet de déceler très tôt d’éventuelles anomalies, en l’absence de tout symptôme. Cela permet de se soigner plus facilement et cela augmente les chances de guérison."

      – Les arguments qu’on devrait donner à une femme pour qu’elle puisse décider de façon éclairée : voir mon article...

      – Les arguments qui entraînent de fait une femme à se décider sont le plus souvent "irrationnels" : décès dans la famille, peur du cancer, faire comme tout le monde.

      En tant que médecin nous nous devons de donner une information permettant une décision éclairée. Elle ne peut être que scientifique.

    • Autre commentaire sur le document de l’INCA

      Les essais sont difficiles, et pourtant on en tire des conclusions, alors que les résultats ne sont pas très significatifs.

      les études ont montré une différence de la mortalité par cancer du sein, mais pas de la mortalité toute cause confondue. Pourquoi ?

      Soit parce que la mortalité totale prend en compte les effets délétères.

      Soit parceque les essais ne sont pas suffisamment puissants pour mettre en évidence cette différence.

      Dans le premier cas il y a remise en cause du dépistage.

      dans le second cas cela signifie que l’efficacité est de toute façon peu importante.

      Peut-on utiliser des données insatisfaisantes et pouvant donc être trompeuses ?

      Ces données ne sont-elles pas actuellement dépassées puisque les techniques d’imagerie ont progressé.

      Si nous sommes dans la course au dépistage du cancer au stade le plus précoce, alors, logiquement le dépistage par IRM ne devrait-il pas être prôné ?

      Dans tous les cas, on devrait avoir une chute de la mortalité par cancer du sein. Est-ce le cas ?

      Ce choix de généraliser le dépistage a été fait à partir de résultats sur une population. Ces résultats peuvent correspondre au niveau individuel à un dilemme tel que je l’ai exposé. On amène cependant les femmes à se faire dépister à partir de considérations de santé publique.

  • Voir Espace généraliste et le lien avec l’article de prescrire