Comprendre l’action [version 0.25 du 27/12/2014]

Deux grands types d’actions : les actions avec pression, contrainte, coercition, restriction de la liberté et les actions sans pression, etc....

Actions avec contraintes.

Il s’agit de contraindre et d’imposer un changement / un comportement

Exemple : L’Angleterre et la vaccination variolique au 19° siècle [1]

"La loi de 1853 contraint ainsi les parents à faire vacciner leurs nourrissons avant l’âge de trois mois . À partir de 1871, les parents qui refusent sont condamnés à des amendes répétées, voire à des peines de prison s’ils ne peuvent ou ne veulent pas régler l’amende. " [2]

Quelque soit la justification de l’action (Le bien public : "l’espoir d’éradiquer la maladie grâce à la vaccination."), l’imposition de cette vaccination a entrainé une réaction :

"La mobilisation des opposants à la vaccination est forte. Des fonctionnaires sont malmenés, des manifestations éclatent à diverses reprises, et les parents réfractaires sont érigés en martyrs de la cause."

Pourquoi cette réaction ?

A mon avis deux types d’explications :

• Il y a les raisons avancées :

  "Les militants dénoncent d’abord les dangers de la vaccination. Cette dernière se pratique alors en incisant la peau des sujets sains dans des conditions d’asepsie loin d’être optimale, entraînant ainsi des infections variées."]]

• Et il y a les raisons moins avouables :
  • Une peur plus ou moins rationnelle :

    "Ensuite, le procédé inquiète parce qu’il semble attenter à l’intégrité corporelle."

  • Et la vrai raison : non avouable et plus ou moins consciente :

    "Enfin et surtout, l’obligation elle-même apparaît comme une remise en cause des libertés individuelle."

Or se sentir libre de ses décisions est un ressort psychologique important. Voir le phénomène de la réactance.

Devant cette opposition active, la commission royale a adopté un compromis :

"la vaccination est obligatoire mais les parents sont autorisés à s’y soustraire en invoquant « l’objection de conscience »."

Les parents recouvrent donc leur liberté.

Contrairement à la seule contrainte, cette solution fut efficace [3].

La réglementation est parfois justifiée pour protéger les personnes.
– Contre toute manipulation : [Policy and Guidelines for Interactions between the Stanford University School of
Medicine, the Stanford Hospital and Clinics, and Lucile Packard Children’s
Hospital with the Pharmaceutical, Biotech, Medical Device, and Hospital and
Research Equipment and Supplies Industries (“Industry”)
http://med.stanford.edu/coi/siip/documents/siip_policy_aug06.pdf] et Prescrire mars 2007

Actions sans contrainte.

L’argumentation

Il s’agit parfois seulement d’informer, d’argumenter et de débattre : Décortiquer les projets de textes législatifs ou réglementaires, anticiper et expliquer leurs éventuels dangers pour les patients ou la protection sociale solidaire, proposer d’autres options, rencontrer des parlementaires, faire valoir les enjeux aux ministres de la santé des États membres
et aux services de la Commission européenne, organiser des débats publics :
un travail de fond, réalisé avec persévérance, qui se traduit souvent par des
succès. [4]

La manipulation

A développer

L’action centrée sur la liberté de décision.

Dans toute action il y a un risque de fausser la liberté de décision. Par ailleurs, même en l’absence de pression ou de manipulation, nous décidons en fait rarement librement.

il est donc parfois préférable d’agir en vu de faciliter la libre décision.

C’est le cas par exemple de "l’entretien motivationnel" ou de "l’information éclairée".

Mais le risque est grand de manipuler sans le vouloir, ou plutôt, pour l’autre, de se manipuler lui-même.

page 129 du livre princeps des créateurs de l’entretien motivationnel

on peut lire :

"Comme nous l’avons déjà vu, les essais d’influencer le choix personnel sont d’une grande banalité dans le fonctionnement social. La publicité et le marketing visent à influencer ce que les personnes désirent [A noter que dans l’EM il ne s’agit pas d’influencer ce que les personnes désirent), les campagnes électorales à les décider comment voter, la promotion de la santé à donner des raisons de changer leurs comportement de santé [A noter que c’est le contraire de l’EM]. Ces efforts sont-ils des manipulations ? Ce terme implique habituellement une utilisation habile de stratégies de changement sur un mode qui n’est pas loyal et qui sert les intérêts de celui qui les emploi [Très bonne définition].
[...]
De façon plus précise, la situation devient éthiquement trouble ou manipulatoire lorsque vous avez un intérêt personnel dans le résultat. Plus vous avez de bénéfice personnel ou institutionnel à attendre si le client fait tel choix plutôt que tel autre, plus nous pensons qu’il est inapproprié d’utiliser l’EM pour influencer ce choix.
[...]
Nous avons pour l’EM le désir qu’il ne soit utilisé que dans les situations où le professionnel n’a pas d’implication significative dans le choix du patient."

Et ils rajoutent :

"Ce que nous avons appris des recherches sur l’EM, en revanche, est très utile pour apprendre comment ne pas influencer, même à son propre insu, le choix du client dans les situations ou la neutralité est indiquée."

Donc si on utilise normalement la technique de l’EM il n’y a pas de manipulation possible. Mais si on a un intérêt personnel alors il y a conflit d’intérêt et on ne peut pas ne pas manipuler...

On peut étendre cette idée à toutes les techniques d’influence et à la thérapie... On ne peut pas ne pas influencer lorsqu’on a une opinion, et l’information éclairée est impossible si le médecin a un intérêt dans le choix du malade.

Il est donc difficile de ne pas manipuler sans le vouloir. Mais, puisque c’est non volontaire, il ne s’agit pas de manipulation au sens habituel du terme. Par contre il est général de s’illusionner si on n’a pas l’esprit critique (et autocritique).

L’illusion de la santé n’est pas la santé. Bernanos.

Donc pour agir sans manipuler il faut non seulement faire appel à la raison mais aussi et surtout à l’esprit critique.

A propos de l’avis du "BBC Trust" sur la couverture journalistique du dossier du changement climatique par la BBC.

Pour les conseillers, il faut éviter un faux équilibre entre les opinions des climatologues qui alertent sur les changements et celles des sceptiques qui dénient le rôle principal des humains dans ces transformations. « Les choix éditoriaux doivent se fonder, autant que possible, sur le consensus scientifique, s’il existe. » Tout en préservant l’esprit critique et la distance vis-à-vis de ses interlocuteurs. [5]

Or pour Arendt, la pensée comme dialogue de soi avec soi est l’héritage le plus précieux des grecs, notamment de Socrate : celui-ci n’apprend rien en matière de connaissances à l’esclave Menon, il lui apprend à discuter avec lui-même, donc à découvrir ses aptitudes propres à partir de quoi l’enfant pourra s’ouvrir à toute connaissance possible. [...] Car c’est par la pensée que l’homme se découvre libre et apte à résister à l’oppression. [6]

L’heuristique de la peur aurait gagné à être transformé par une heuristique de la raison. plutôt que de faire une critique de la technique, considérer qu’il y avait un usage possible et écologique de la technique contre les méfaits de la technique.

En effet, le phénomène de la réactance apparaît même lorsqu’il n’y a pas de pression ou de manipulation. Un des principes de l’entretien motivationnel est de ne pas argumenter afin d’éviter ce phénomène de réactance.

Par ailleurs, inviter la personne à décider librement peut-être un moyen de manipuler.

Il ne s’agit pas obligatoirement de manipulation proprement dite comment on la trouve dans le phénomène de psychologie sociale de la soumission librement consentie.

Par exemple une étude a montré que lorsqu’un mendiant laissait (réellement) libre de donner de l’argent il en recevait plus souvent et beaucoup plus en moyenne.

Le médecin doit s’adresser à l’intelligence du patient, la sécurité sociale doit s’adresser à l’intelligence des médecins, les politiques doivent s’adresser à l’intelligence des citoyens, même et surtout :
– si on estime que le patient, de toute façon, ne comprendra pas,
– si on pense que la manipulation envers les médecins ou la motivation par l’argent (ROSP) est plus efficaces,
– si on estime que les citoyens (représenté par la moyenne) sont des veaux

S’adresser à l’intelligence des personnes doit être le maitre mot de nos actions (= argumentations) [7]. C’est la base de l’information éclairée. Les autres formes d’action (manipulation, pression psychologique, motivation par l’argent...) sont contreproductives à long terme, et non éthiques.

Comment expliquer le succès/l’échec d’une action

Titre d’un article récent d’un journal médical : "Dépistage du cancer du sein : une bonne intention, une mauvaise théorie, un résultat aberrant.

« Lorsque le marché du travail ne produit pas assez d’emplois, ou seulement des emplois de mauvaise qualité, on a beau sanctionner les gens, comme en Grande-Bretagne depuis plus de vingt ans, ça ne marche pas. Pourtant, alors que les résultats ne sont pas là, les responsables politiques — y compris ceux d’une partie de la gauche — continuent de promouvoir ces politiques. » [8]

“L’aveuglement dans l’action ne paraît résister ni à l’usure du temps, ni au jugement d’autrui, ni au jugement de soi-même.” L’injustice et le mal. Patrick Pharo

Conditions de réussite

Oser innover

Oser innover

Avoir de l’imagination

Il faut toujours rêver = imaginer l’idéal pour pouvoir construire
quelque chose de pragmatique ensuite.

S’appuyer sur des valeurs.

Lu ici :

Trois facteurs-clés semblent avoir permis à ce village [Chambon sur Lignon] d’agir à un tel niveau :

• la rapidité de la résistance : le sermon des deux prêtres a été extrêmement rapide et a tout de suite insisté sur les conséquences graves des nouvelles politiques sur les réfugiés ainsi que sur ce que la morale chrétienne implique de rejeter ces violences et de protéger ceux qui en feraient l’objet
• la lenteur des représailles : [...]
• le maintien de l’activité première : [...]

Ces deux exemples témoignent de ce qu’il est possible de résister au régime le plus tyrannique, à titre collectif ou individuel, selon les valeurs qui priment au moment de l’action. »

Il est très important d’essayer de connaître les intentions cachées des décideurs et politiques, non pas pour faire des procès d’intention ( 99% des articles d’internet), mais pour agir efficacement.

" Le procès d’intention est en philosophie un sophisme consistant à invoquer le discrédit sur une personne en lui prêtant des intentions inavouables et condamnables."
Le procès d’intention est un argumentation et donc une action. C’est inefficace car l’intention prêtée est difficilement prouvable.

Les procès d’intention sont le plus souvent des attaques morales contre des personnes ou des groupes de personnes et c’est donc condamnables en soi.

Lorsqu’une action paraît incohérente par rapport aux intentions affichées, alors on peut faire l’hypothèse d’intentions cachées.

Lorsqu’une action paraît incohérente quelque soit les hypothèses sur les intentions, alors, probablement, il s’agit d’un pilotage à courte vue, au jour le jour, influencé par le dernier qui a parlé.... Nous sommes confrontés dans ce cas au vide et à la bêtise pure.

Les intentions cachées sont en général inavouables, mais elles peuvent être aussi cachées à la volonté du décideur, et celui-ci peut-être de plus dans le déni.

L’opposition à une politique sera d’autant plus efficace et efficiente qu’aura été fait le bon diagnostic sur les intentions cachées.

Donc avant d’agir : s’enquérir des intentions affichées, rechercher les symptômes d’une discordance entre les buts affichées et la mise en œuvre et/ou les résultats, diagnostiquer les intentions cachées et agir en fonction de son diagnostic étiologique.

Comment faire le bon diagnostic étiologique ? Par l’analyse du discours et des actes, ainsi que par la "connaissance du terrain".

« Il vaut mieux ne jamais songer à chercher la vérité sur aucune chose que de le faire sans méthode » [9]

De la méthode :

"La méthode, c’est d’abord se fixer un but raisonnable, rationnel, lié à une connaissance précise de la situation. Pour l’indochine, vu la situation que ses prédécesseurs ont laissée pourrir, c’est conclure un cessez le feu au plus vite."
Pierre Mendès France.

Pierre Mendès a ainsi tenu ses engagements de faire avancer, dans des délais précis, les trois questions urgentes , toujours avec la même méthode : s’engager sur un calandrier, étudier le dossier, consulter les experts et les différents camps, explorer le possible, négocier, informer, décider.

Le sens d’une action

Il est à rechercher soit dans les raisons soit dans les causes.

Les raisons d’une action

La question du "pourquoi d’une action ?" : est source d’une cascade de "pourquoi ?". [10]

Si j’allume la lumière pour pouvoir lire un livre de cuisine qui me permettra de cuisiner un bon repas pour mes amis. L’action de lever le bras a pour but :
– d’appuyer sur l’interrupteur si l’on considère l’objectif immédiat.
– d’allumer la lumière, de chercher un livre, de l’ouvrir, de chercher la recette, de la lire et de la mémoriser si l’on considère les buts intermédiaires.
– de cuisiner un bon repas qui est le but principal.
– Au delà du but principal il y a le but final qui est de se faire plaisir (en faisant plaisir aux invités ou par le seul fait de cuisiner...). Il s’agit du domaine psychologique ou philosophique. Il n’y a pas derrière de nouveau pourquoi.

On peut donc distinguer le résultat immédiat d’une action, un ou plusieurs objectifs intermédiaires, et l’objectif principal recherchée. Au delà il y a l’impact "psychologique".

Il y a les raisons explicites et le raisons implicites.

La guerre contre la drogue sert d’autres objectifs que ceux qui sont affichés.

Un vote peut servir d’autres objectifs que ceux qui sont affichés :

Le Canard Enchaîné mercredi 8 octobre 2014.

Les causes d’une action

Parfois on agit pour des raisons inconscientes.

Les conséquences d’une actions

Si on analyse les conséquences d’une action, elles sont multiples. Pour définir une seule conséquence il faut préciser le domaine d’observation.

Les conséquences peuvent être néfastes, contreproductives.

Il put y avoir des effets secondaires et collatéraux.

L’action peut ne pas atteindre son but.

Il y a les conséquences explicitement recherchées et les conséquences implicitement recherchées.

• Messages
  • Accord messages
    • réel accord
    • accord incomplet
  • Désaccord messages
    • Raisons acceptables
    • raisons inacceptables
• Résultats
  • Désaccord résultats
    • arguments donnés
    • ne comprend pas
  • Accord résultats
    • Va essayer de faire mieux
    • ne sait résister à la demande.
      • FMC

– Tout sur les valeurs et le résultat survient comme la cerise sur le gateau
– Tout sur le résultat : vision à court terme.
– Tout sur la méthode

Faut-il être convaincu pour pouvoir convaincre ?
Communication pour être persuasif.

Méthodologie des études d’interventions :
http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=SPUB_144_0519

Solutions possibles
(Après concertation cela va de soi..)

Pas de décision mais action systémique  :

BROUILLON

"Après tout, pour cette question des prescriptions hors AMM, le mieux serait peut-être de faire remonter à la CNAMTS tous les problèmes concrets (de la même manière que pour les "assimilations" souhaitées dans la CCAM), en demandant la position à retenir.
Il ne faut sûrement pas régler nous mêmes ces questions, car il n’est pas en notre pouvoir d’autoriser les dérogations à la reglementation.
Mais, dans les fiches "vert-orange-rouge", il y a déjà au moins une dérogation mentionnée (cela avait provoqué une bronca lors de la présentation à Lille)
Seule la mesure de l’importance de ces prescriptions hors AMM (ou plutôt hors ITR), permettra de faire avancer le schmilblick.
la CNAMTS pourrait peut être mettre en place une cellule de veille avec la même réactivité que pour les soins à l’étranger.

Affaire à suivre..."

"Eléments complémentaires de réflexion : le decret 2005-1023 du 24 août 2005 (JO du 28 août) relatif au contrat de bon usage du médicament dans les établissements ;
voir notamment le 3° de l’article 6 de l’annexe
Les spécialités pharmaceutiques doivent avoir une utilisation conforme :
– soit à l’AMM
– soit à la liste prévue à l’article L 165-1 CSS (ITR)
– soit aux protocoles définis par l’AFSSAPS, la HAS ou l’INCa
– à défaut, en faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture....

Pourrait-on refuser la pec d’un médicament sur le Protocole, alors que le 3° alinéa de l’article 1 de ce contrat de bon usage prévoit que "en contrepartie du respect des angagements souscrits par l’établissement de santé, un taux de remboursement de 100% de la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie... est garanti à l’établissement !...?...!

Il faut être cohérent... et ce n’est pas chose aisée.

A mon avis, cette question doit cependant être traitée officiellement par la CNAMTS."

Pas de décision, pas d’action = Procrastiner
 ?

Pas d’état d’âme : hors AMM = je coche. « Il me semble que le praticien conseil est obligé d’appliquer la
réglementation en cas de prescription hors AMM et d’envoyer un courrier en
ce sens au prescripteur ,car seules les indications validées par une AMM
peuvent faire l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie. Des courriers type doivent exister dans tous les échelons ,je suppose.
A mon sens on ne doit pas avoir d’états d’âme dans ce genre de cas. »

"Sur ce genre de cas, comme de manière générale sur les médicaments non
remboursables, je n’ai personnellement aucun état d’âme. La
réglementation est claire, l’Assurance Maladie ne rembourse pas le hors
AMM sauf exception (par exemple Circulaire ministérielle
DSS-IC/DGS/DH/96-403 du 28 juin 1996), et les médicaments non
remboursables doivent obligatoirement être signalés sur l’ordonnance
avec la mention "NR".
Je pense que si nous ne le faisons pas, alors pourquoi ne pas aussi
refuser d’autres aspects de la réglementation selon notre humeur du
moment ? Nos décisions sont déjà très inéquitables, ne les rendons en
plus arbitraires, comme tu le dis !

Si on creuse un peu, 2 remarques :

1) si une indication hors AMM est argumentée de façon sérieuse sur le
plan scientifique, il faut faire évoluer soit l’AMM, soit dans l’attente
avoir un comportement collectif cohérent reposant par exemple sur une
circulaire nationale ; le Conseil Scientifique de la Cnamts peut être
saisie de ce genre de problème, et à ma connaissance il l’ai
régulièrement.
2) chacun est bien conscient que parmi les problèmes médico-économiques,
celui du médicament est majeur. Or les outils dont les pouvoirs
publiques disposent une fois l’AMM et l’inscription sur la liste des
médicaments remboursables établies (qui entre nous devraient être les
outils de régulations majeurs mais faut pas toucher à l’industrie ...),
sont le respect de l’AMM (avec les contres indications, les
interactions, etc ...), et le respect de la "remboursabilité", plus la
politique du générique et équivalent
parce que nous avons quelques chose de solide sur quoi nous appuyer !

Si nous ne faisons pas cela strictement, alors on est "à poil", on a
plus rien pour tenter de réguler du moins sur de l’individuel.

Car par exemple quand un prescripteur choisie entre deux médicaments au
rapport bénéfice/risque strictement identique le médicament B qui coûte
30 fois plus cher que le médicament A, que pouvons nous faire : RIEN !
Je ne sais pas si quelqu’un a déjà argumenté en expertise avec le code
de déontologie sur la nécessité de respecter le rapport coût/efficacité
(me souvient plus du numéro de l’article), mais ça me semble pas être
l’ambiance à ça ....

Evidemment, éthiquement cela peut paraître un peu raide ; comme médecin
généraliste je n’aurais probablement pas le même point de vue (surtout
avec tout ce que j’ai prescris en hors AMM !) ; mais je pense que comme
praticien conseil nous ne devrions pas transiger sur le respect de la
loi (différent du
respect d’une procédure genre "qualité" ou d’un circulaire ...)"

Se protéger  :
...On peut donc transformer la collusion traitant + patient contre le
(méchant) médecin conseil qui n’y connaît rien car c’est un prof de CHU
qui a commencé de prescrire, ou qui me refuse un traitement qui me
soulage ("un peu")en une opposition entre la loi et le malade.
Pour cela, en cas donc de prescription hors AMM coché, il faut expliquer
au médecin que s’il veut prendre le risque (qui existe quelque soit
l’avis du médecin conseil) médico-légal de prescrire, c’est son
problème, et que si le malade demande non seulement de le prescrire mais
aussi de le marquer dans la partie haute du bizonne, il faut (il est
obligé en fait) qu’il lui explique le problème médico-légal (il a de
toute façon un devoir d’information) et le risque que la sécu lui
demande de rendre le montant du ticket modérateur, s’il y a un contrôle.
C’est donc le patient qui décide en toute connaissance de cause comme
c’est le sens de la loi(responsabiliser le patient = signature du volet
3).
Il faut donc renvoyer le problème médico-légal sur le médecin et le
problème financier sur l’assuré.
Avec cette nouvelle vision des choses, je pense ne plus avoir d’état
d’âme (ou moins en tout cas) ; c’est aux associations de malades de
réagir. On peut rajouter qu’ainsi on se couvre soi-même, et que, si le hors AMM est médicalement justifiable ou justifié, le risque de contrôle et surtout de sanction est en fait théorique...
Dans ce cas écrire en bas du protocole : Hors AMM même si médicalement justifié/justifiable.

Se mettre dans l’illégalité  :
« Vu l’absence d’autorégulation(voir précédent message, en attente d’une
éventuelle "circulaire d’application" (idem)
j’ai décidé d’être dans l’illégalité (consciemment donc) en cas
d’indication médicale reconnue, et ce jusqu’à
ce qu’on me tape sur les doigts : il vaudrait mieux que nous fassions
tous de même... »

Rester médical  :
Ne pas cocher si prescription de methotrexate dans la sarcoïdose
systémique
cocher si prescription vit E ou tanakan ou nootropyl dans l’alzheimer.
Ne pas cocher Donezepil, Rivastigmine, Galantamine si MMS en dessous de
10 (mais écrire en bas du protocole par exemple : "Aricept hors AMM (MMS
= 8), psychologiquement est-il possible d’arrêter le traitement ?"

[
Pour les AMM limitées dans le temps]
« Lorsque l’indication est conforme, il me semble que nous ne devrions accepter ce protocole que pour 12 mois, ou au minimum informer le prescripteur de l’absence de bénéfice prouvé au delà de 12 mois. Comme le bénéfice prouvé maximum est à 3 mois, je crains fort que le rapport bénéfice/risque soit défavorable sur le long court, mais cela reste à prouver.
Évidemment, un protocole pour un an, ça va peut être pas soulever l’enthousiasme, mais pour le coup le qualificatif "conseil" de notre job me semblerait se justifier ? »

[Cela confirme que si on veut être "légaliste" (ou rigoureux au choix),
si on veut se protéger sur le plan médico-légal, alors il faut l’être
pour tout et cela risque de devenir ingérable en l’absence
d’instructions claires.]

"Que nous ayons ou pas d’état d’âme , ayons une analyse objective : Rappelez vous les résultats récemment diffusés de l’enquête CNAMTS chimiothérapie en 2003 à laquelle vous avez peut-être participé : Un part importante de la chimiothérapie prescrite par les médecins du secteur public comme du secteur privé comporte des protocoles où les médicaments n’ont pas l’AMM pour l’indication prescrite par exemple le carboplatine utilisé dans les tumeurs ORL en place du cisplatine, ce parce que les professionels évaluent le rapport tolérance/bénéfice sur leur propre expérience et que les processus d’obtention d’ AMM semblent "décalés" avec la pratique clinique.
Le coùt total des ces utilisations hors AMM à large échelle est extrême et justifierait à lui seul de négliger le coùt relatif de quelques patients pour qui le methotrexate utilisé dans des pathologies dysimmunitaires rares.
Ce problème est la définition même d’un phénomène de santé publique où la politique de santé publique se doit d’être affichée par les décideurs, alors même si nous arrivons à harmoniser, notre devoir est d’informer mieux les décideurs et les contraindre tant que faire ce peu à décider, je ne vois pas comment on pourra refuser dans l’état actuel la prise en charge de la chimiothérapie hors AMM."

"L’exemple du methotrexate ci-dessous est totalement
emblématique des problèmes posés par l’amm : vous viendrait-il à l’idée
de refuser la prise en charge du methotrexate dans le traitement de la
polyarthrite rhumatoide ? non ! et pourtant, l’amm n’a jamais été
demandé par le labo dans cette indication qui est devenue la première
indication du produit.[En fait Le labo a demandé l’AMM et l’a eu, mais après plusieurs années où il a été prescrit larga manu dans la PAR hors AMM]
Comme tu le soulignes, les recommandations ou publications faisant
"autorité scientifique" vont dans ce sens.
Il faut, en effet, rester médecin, avant d’être de simples vérificateurs
réglementaires, et accorder cette exonération dans de tels contextes,
sous peine d’être ridiculisés."

effets pervers

De même qu’un texte se détache de son auteur et produit des effets indépendants de lui, de même l’action de chacun s’incorpore aux actions des autres et produit des effets qu’aucun des protagonistes n’a voulus ; parmi ces effets non voulus se rencontrent des effets pervers. l’action suit ainsi son cours propre. Et il vaut la peine d’explorer ce champ pratique comme tel. Il y a donc une certaine similitude entre le rapport de l’action à son agent et le rapport du texte avec son auteur. Ce ne sont pas les intentions qui conduisent le monde, mais ce sont aussi les effectuations avec leurs effets qui, eux, échappent au projet. [11]