Quelle efficacité théorique du contrôle sur les arrêts de travail.

En cours de REECRITURE. Est actuellement en l’état de Brouillon.

Difficulté du contrôle

• les faits : Il est médicalement difficile diagnostiquer un abus de prescription d’arrêt de travail. Voir mon article (lien à faire).
• Thèse 2 : Pourquoi contrôler si le contrôle ne débouche que rarement sur une remise au travail ?
• Thèse 1 : On peut cependant espérer de l’effet peur du gendarme.

En fait le principal frein aux arrêt de travail, n’est pas la peur du gendarme, mais le sentiment de culpabilité du patient : par rapport au médecin conseil, mais aussi par rapport au médecin traitant, à son employeur, aux collègues, et à l’entourage....

Pour cela il faut avoir une morale, le sens du devoir. Or cette morale, sauf dans certains cas très pathologique [1], est présente dans tout être humain. Sans sens du devoir, il est impossible, sauf par la force, de remettre quelqu’un au travail.

Les seules possibilités pour remettre quelqu’un au travail c’est la persuasion (au sens d’argumenter en faisant appel à la raison), la manipulation en jouant plus particulièrement sur la culpabilisation, la force (c’est à dire la loi) [2].

La manipulation pourrait être légitime [3] mais il s’agit d’un autre sujet délicat qui serait à développer.

Le problème c’est que le salarié culpabilise souvent à tort.

Le problème c’est que la culpabilisation fausse les relations du patient avec les autres. Cela génère des mauvaises perceptions des symptômes et des prescriptions inutiles.

La culpabilisation, en tant que manipulation à un effet limité.

Le contrôle peut jouer soit sur la persuasion, soit sur la manipulation (en particulier culpabilisation), soit sur la force.

Pour qu’un contrôle non coercitif soit efficace, il faut donc, que la personne puisse raisonner de façon rationnelle (or l’angoisse de la souffrance envahit souvent le champ de la conscience, or la médecine n’est pas une science exacte), et/ou ait une conscience morale (= presque tout le monde).

Le contrôle coercitif me semble particulièrement contre productif. C’est la rencontre d’une volonté contre une autre, d’une certitude, contre une autre. Si une personne ne veut plus travailler, elle fera tout pour cela, elle ira même jusqu’à l’intervention chirurgicale. Et puis on ne peut mettre un gendarme derrière chaque salarié !! Ce type de contrôle est donc impossible à généraliser. Cela peut marcher ponctuellement.

Seul les effets culpabilisants du contrôle peuvent avoir une efficacité pour remettre les gens au travail.

Le problème c’est que cela va toucher autant les gens qui abusent que ceux qui n’abusent pas [4].

Est-ce que l’évolution récente (avant 2003)est due à un relâchement de la conscience morale ?
C’est ce qui est sous entendu par nos politiques et les médias qui font l’opinion publique.

Pour ma part, j’estime que l’effet culpabilisant sur le nombre d’arrêts de travail est à la marge.

4° argument : Comment expliquer la discordance entre les courbes ci-dessus et les chiffres annoncés :

Voir ma modélisation du contrôle des arrêts de travail. Un peu difficile à comprendre. A partir d’hypothèses sur le pourcentage d’avis défavorable à la prolongation de l’arrêt de travail, j’ai essayé de modéliser le nombre d’IJ "économisé" par le médecin conseil par vacation (= demi journée de travail). Selon ce modèle, le contrôle des arrêts de courte durée est peu rentable, en effet au départ le médecin va "perdre son temps" à contrôler beaucoup de travailleurs qui auraient repris spontanément. Le contrôle le plus rentable reste à 4 ou 5 mois d’arrêt ;

BROUILLON

On peut-être considéré comme un feignant par ses collègues de travail, on peut bénéficier d’un arrêt de travail manifestement abusif et pourtant se suicider lors de la reprise du travail.

A la lumière de ce fait divers, de terrain donc, ce dossier de presse (Le point d’information mensuel du 10 oct 2006->http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/cp10102006-IJ.pdf) vente une solution simpliste et scandaleuse.

Sur tout ce qui avait été proposé par les différents rapports et études (j’y reviendrai) une seule solution a été retenue : multiplier les contrôles pour faire diminuer les abus.

Ce dossier de presse essaye de montrer que les contrôles son efficaces. Tout les arguments avancés sont flous ou faux. je vais m’attacher à le démontrer. Ainsi je prends date.

1° paragraphe : la lutte contre les arrêts non justifiés est un axe majeur. Pourquoi ne pas avoir choisi plutôt la lutte contre l’augmentation des IJ ? On attire l’attention sur un aspect (les fraudes) pour faire oublier le reste (les autres facteurs explicatifs).

2° paragraphe : la baisse de 4,9% :
Elle correspond à la comparaison entre les 8 premiers mois de l’année 2006 par rapport aux 8 premiers mois de 2005. Je reviendrai sur ce chiffre important (il semble s’agir du coût et non du nombre des IJ comme allégué. Or le coût d’un IJ est en baisse (voir mes courbes), par ailleurs cela tient compte des premiers mois de 2005 où il y avait pas encore les contrôles... J’y reviendrai.)
Voir "les principaux résultats du régime général" à la fin juillet 2006 (il n’y a pas encore aout) dans médiam -> études statistiques page 11. Il n’y a pas de baisse mais il y a une hausse en tendance et en glissement.

3° paragraphe : A remarquer la définition du nombre normal d’arrêt de travail.

4° analyse des différents facteurs : sera très succincte...

5° Baisse de la proportion d’assurés qui ont un arrêt de travail : c’est un truisme. Cela pourrait montrer que le contrôle à surtout une action préventive (la peur du gendarme). Pourtant la décrue a commencé en 2003, bien avant les contrôles. Donc les contrôles n’y sont pour rien.

6° De nombreuses actions d’informations : ridicule.
Mise sous accord préalable des médecins abusifs : c’est ça qui va boucher le trou des IJ ! Bonjour le boulot pour un rendement nul !
A noter que le critère d’intervention repose sur un critère de variabilité ("sept fois plus") : voir mon site. Pourquoi ne pas donner une palme, ou à tout le moins s’informer auprès des médecins qui prescrivent sept fois moins ? Comment font-ils ? Ce serait plus intelligent..

La note 2 est fausse puisque le "point de repère" d’octobre 2006 concerne les ALD.
la note 5 est aussi fausse : le "point de repère n°5" n’existe pas. [En fait ce point de repère existe et a été mis sur médiam après (ajout du 18/03)]

Un contexte démographique favorable : faux

La population active éligible aux IJ continue de progresser. Idem pour la population active de plus de 55 ans. Évidemment c’est la baby boom de l’après guerre, mais ce qu’il faut regarder c’est l’évolution par rapport à la tranche creuse de la guerre. L’arrivée du baby boom à l’âge de 55 ans à partir de 97-98-99 a créé l’augmentation du nombre des IJ, et actuellement la situation va se stabiliser puisqu’ils commencent eux aussi à partir à la retraite. la situation va se stabiliser un niveau plus haut que 97 98..

La baisse du chômage : n’importe quoi ! Et la hausse des Rmistes ?

La baisse du chômage s’accompagne d’une augmentation des arrêts courte durée : ? Voir mes graphiques qui montrent bien une augmentation des arrêts de courte durée depuis 2005 et non une baisse comme dit dans l’article.

Les accidents de la route : je passe...

L’invalidité... sur le terrain on sait très bien que l’absence d’indicateur et la stabilisation précoce entraîne plus d’invalidité. Cela a plus d’impact que nos qq adf sur les courtes durées (voir discussion ancienne sur la liste de diffusion).

Avant dernier paragraphe : L’objectif est le résultat d’une équation du troisième degré à racine complexe...
"ne pas relâcher l’effort" : l’idéologie de l’effort, Pourquoi faire des efforts, C’est donc si difficile ? Pourquoi cela devrait être difficile ? Et quelle récompense de l’effort ?

"car au fur et à mesure ces gains sont évidemment plus difficiles à mobiliser" = la loi des rendements décroissants....

Objectif = une nouvelle baisse de 3% des dépenses : je le disais bien l’objectif était -2,7% et non +2,7% (voir commentaire des graphiques). Je crois avoir trouvé d’où vient ce chiffre de +2,6% mais je ne sais pas comment il a été calculé.

Le graphique confirme que la baisse a commencé en 2003, avant les contrôles, et je prédis que la courbe va se stabiliser autour de son niveau actuel.

A noter qu’il n’est pas fait mention des IJ en AT : Mon graphique montre que la courbe est absolument stable depuis 2004, malgré le baby boom, les accidents de la route, la peur du gendarme, la baisse du chômage :-)... comment l’expliquer ?