Médicaments (et traitements) : le grand gaspillage.

La consommation médicamenteuse est excessive. On peut le démontrer

• en comparant la France aux autres pays.
  • Points de repère n° 12
  • Antibiotiques : points de repère N°6
• en comparant les prescriptions réelles aux référentiels.
• en comparant les médecins entre eux.
• en analysant le système.
• en analysant la justification médicale des médicaments les plus prescrits. Voir article du BIP31
• A noter que de nombreux médicaments à service médical rendus insuffisants sont (toujours) remboursés. Selon le rapport d’un "cabinet de conseil" [1] 136 médicaments seraient dans ce cas. [2]. "Les 136 médicaments remboursés représentent un chiffre d’affaires de 311,3 millions d’euros, soit un coût de 46,7 millions pour l’assurance maladie."

Il y a donc une surprescription. Est-elle compensée par une sous prescription ? Non, en particulier si l’on raisonne en coût. La sous prescription est en général coûteuse à terme.

Le coût

Le coût et donc le gaspillage se compte en milliards..

Il faut distinguer le coût direct et le coût indirect (Ex : effets secondaires, Rosiglitazone, médiator..)
Le coût direct peut-être diminué en supprimant la publicité pharmaceutique [coût de la promotion =] en réduisant la surprescription, la malprescription, mais aussi paradoxalement la sous prescription.
En privillégiant la prévention et les traitements non médicamenteux.
En ne payant pas plus cher les nouveaux médicaments lorsqu’ils n’apportent rien.

Augmentation de la consommation médicamenteuse

En coût
En volume
Par classe thérapeutique

La moitié des médicaments nouvellement commercialisés "n’apporte rien de nouveau" selon Prescrire [3]
, c’est à dire "sont sans intérêt pour améliorer les soins. l’élargissement des ventes, soutenu par la publicité, est la seule justification de ces commercialisations. Des dépenses inutiles.
Pire, en 2010, encore une fois, un médicament sur cinq a été coté "Pas d’accord" : médicaments sans avantage pour les patients et trop lourds d’effets indésirables. Des dépenses dangereuses..

Surprescriptions :

• Médicalisation/médicamentation de l’existence. [4]
• Acharnement thérapeutique. Peur de la mort. Refus de la mort prochaine.
• pression des patients
• publicité
• surdiagnostic
  • dû au dépistage : un milion de surdiagnostic de cancer du sein et de la prostate en 15 ans.
  • Diagnostics contestables
  • Diagnostics inutiles [5] : "Coûts thérapeutiques induits, pathologie iatrogène, dégradation progressive de la relations soignant/soigné et confusion du dialogue entre science et clinique."
  • Maladies inventées
    • voir mon article
    • Coupure de presse du diplo concernant cet article du lancet accessible en full text.
      "Année après année, les seuils identifiant les taux de cholestérol, de pression artérielle, de sucre dans le sang ou de densité osseuse jugés dangereux baissent. Ce qui accroît mécaniquement le nombre de personnes bénéficiant de traitements médicamenteux. Quand le niveau "normal" de sucre rapide dans le sang a baissé de 8 à 7 millimoles par litre, près de deux millions d’Américains sont devenus diabétiques. Quand le taux "normal" de cholestérol a baissé de 6 à 5 millimoles, quarante-deux millions d’entre eux, jusque-là en bonne santé, ont soudain développé une hyperlipidémie. Le nombre de "patients à traiter" a ainsi explosé."
  • multiplication des examens biologiques et radiologiques...
• Prescriptions hors AMM
• Paiment à l’acte
  • D’un médecin généraliste s’intéressant à la psychothérapie : " Pour une patiente qui consulte pour insomnie, la prise en charge psy dure 45 minutes et rapporte le pris d’une seule consultation (car en général efficace). La prescription d’un hypnotique dure 5 minutes et rapporte une consultation par mois à vie..
• Manque de temps
  • Insomnie de la personne âgée : efficacité des techniques comportementales. Commentaire de la revue Médecine (mars 2011) :L’éditorial qui commente cette étude souligne que le principal obstacle à une prise en charge de ce type, bénéfique à tout point de vue puisqu’elle réduit/supprime la consommation de médicaments, est la disponibilité de professionnels formés (la prise en charge dans l’étude suppose un investissement temps non négligeable...)
• Système de santé
  • Trop de médicaments : "« L ?encombrement thérapeutique actuel a des effets préjudiciables pour la santé publique et la sécurité sanitaire, sans compter ses conséquences financières » : voir rapport de l ?Igas."
  • Informations non indépendante sur le médicament

Maladie d’Alzheimer

Voir ici

Traitements symptomatiques de la maladie d’alzheimer inutiles ou même néfastes

Génériques

Voir ici

Les génériques coûtent
– 2 à 4 fois plus chers qu ?en Allemagne
– 4 à 7 fois les prix espagnols
– 5 à 14 fois les prix hollandais
==> une économe potentielle de 1 à 3 milliards d ?euros
Les génériques en France représentent 25 % des médicaments vendus contre 70 % en Grande Bretagne ou 50 % en Allemagne.

Statines

Excellent le site CRESTOR.
"Ou comment vendre des médocs comme des petits pois : c’est le "direct to consumers" que les firmes essaient d’imposer en Europe,
"Considering CRESTOR ? Print a 30-day free trial offer for CRESTOR 5 mg, 10 mg, or 20 mg and bring it to your next doctor visit."
Le top est le chat que je viens d’essayer avec mon petit niveau d’anglais : en moins de 5 minutes on est considéré comme à risque par l’infirmière si + de 50 ans et CRP perturbé = 30jours d’essai gratuit.
Sont forts ces ricains pour le business..."

Les statines n’ont pas démontrés leur efficacité en prévention primaire... en particulier chez la femme...

Psychotropes

Rapport 2006 de l’assemblée nationale

Exemple de prescriptions (prescriptions anciennes) :

• Trouble anxio dépressif sévère réactionnel à la maladie de son fils :
  Tranxene 10 mg 3/j Athymil 60 1/j Rohypnol 1 mg 2/j Heptamyl 6/j Praxinor 2/j
• Matin : Prozac, depamide, magneB6, zyloric, duxil
  midi magne B6
  soir duxil, befizal 400 atarax 100 tranxene 50 depamide surmon,til, rohypnol 1 mg 2cp) magnéB6 mepronizine tercian 100 (1,5 cp)

HTA

Hydrochlorothiazide

AAP

Aspirine versus clopidogrel.

Anti angiogène dans la DMLA

CHIMIOTHERAPIE

Son coût est énorme et croit rapidement : Plus de 1 milliard d ?euros. Hausse de 4,7% en volume et 6,5% en coût (2008 -> 2009).
Selon l ?InCA, ce coût est amplement justifié. Les indications principales de la chimiothérapie sont la récidive ou la présence de métastases. « Dans ce contexte défavorable sur le plan pronostic, les nouvelles pratiques de chimiothérapie ont grandement augmenté l ?espérance de survie des malades, pour des durées parfois très prolongées, faisant parler de chronicisation de la maladie. » « L ?apport des nouvelles molécules a été considérable ».
D ?autres médecins, sont moins enthousiastes.

– Les essais thérapeutiques ne confirment pas cette augmentation significative de l ?espérance de vie
– Les prescriptions sont fréquemment hors AMM.
Le risque de gaspillage ou même de mauvais traitement [6] est important. Psychologiquement, il est difficile pour un médecin de ne pas croire en son traitement et ainsi faire garder espoir à son malade, il est ensuite impossible d ?arrêter tout traitement.
A l ?intoxication du médecin par lui-même, il faut rajouter celle des laboratoires.

On pourrait donc soutenir l ?hypothèse inverse, à savoir que la chimiothérapie, sauf cas particulier, n ?a pas « grandement » augmenté l ?espérance de vie, et donc que son apport n ?est pas, sauf exception, considérable.

La société doit donc en tirer des conséquences au niveau de l ?AMM. Est-il justifié que la société dépense une telle quantité d ?argent pour si peu de résultat ?

Et surtout, on doit en déduire des conséquences pour soi-même. Selon nos propres valeurs on se doit de décider d ?accepter ou non pour soi même la chimiothérapie.

Pourquoi ce coût énorme ?

Parce que ces médicaments (biothérapie, anticorps monoclonaux) sont très chers :

Ainsi, L ?imatinib (GLIVEC) est passé en 2008 au 8° rang des spécialités les plus vendues en officine (en valeur) malgré ses indications limitées à des maladies rares (environ moins de 1500 nouveaux cas par an), son coût unitaire est important et elle est administrée à très long terme chez des malades qui vivent longtemps (sans hospitalisation).

Parce qu ?ils se multiplient

Augmentation de l ?incidence des cancers : démographie, dépistage, facteurs de risque ?
hausse du nombre de nouveaux patients, estimé à 358 000 en 2010 contre 320 000 en 2005. en croissance de 12%.

« Le nombre de malades traités par chimiothérapie augmente rapidement : plus de 270 000 malades ont reçu une chimiothérapie en 2009, soit 24% de plus par rapport à 2005. » Tel est le principal constat établi par l ?InCA dans son bilan sur la chimiothérapie des cancers, réalisé dans le cadre du plan cancer 2009-2013.

Hausse deux fois plus rapide de la chimiothérapie par rapport au nombre de nouveaux cas.

Elargissement des indications. Augmentation relative de certains cancers ?

Cinq pathologies cancéreuses ? digestif, sein, poumon, gynécologie et hématologie ? représentent à elles seules près de 78% des chimiothérapie réalisées en 2009.

Amélioration de la survie et du taux de guérison ?

Le nombre de décès liés aux cancers a augmenté de 146 000 en 2005 à 147 000 en 2010 (+ 0,5%) mais la baisse de la mortalité pour 100 000 habitants s ?est accélérée depuis dix ans, avec 16% de décès en moins chez les hommes et 8% chez les femmes.
<= Baisse de l ?incidence de certains cancers
<= Diagnostics plus précoces
<= Progrès des traitements : chimiothérapie.

De 2004 à 2010, 30 nouvelles molécules ont obtenu une première AMM.

Il s’agit d’un sujet complètement tabou. Simplement l’évoquer peut-être considéré comme scandaleux.

« L’a priori favorables sur les chimiothérapies relève davantage de la communication que des résultats effectifs. »

« Le coût exorbitant des chimiothérapies face à leurs maigres résultats est le sujet d’un débat politique et médical avancé en Grande Bretagne et en Allemangne. »

C’est un sujet tabou en France.

Seul Prescrire en parle.

Un membre anonyme de l’INCA qui soughaite garder son indépendance.
Medecine Septembre 2010

« IL n’y a pas de chimiothérapie totalement irrationnelles mais de nombreuses prescriptions repose sur des arguments inacceptables comme par exemple des résultats de phases 2 pour lesquelles aucune conclusion ne peut être tirée...
Il s’agit en fait d’essais thérapeutiques sauvages.
La décision devrait être prise en réunion de RCP : ce qui n’est pas toujours fait. »

– Pazopanib 826 euros par semaine.
– Interféron alpha 2a 377 euros/sem
– Interféron alpha 2b
– bévacizumab
– interleukine 2
– sirolimus
– sorafénib
– sunitinib
– temsirolimus

Medicaments particulièrement couteux

STELARA
– ça coute très cher : 3218 euros une seringue à 45mg, mais oui mais oui (ne pas trembler lors de l’injection..). Posologie 45 à 90 mg par mois au début puis toutes les 12 semaines.
– c’est un traitement de 2eme ligne du psoriasis et on le voit prescrire en 1er ligne

Prix de certains médicaments

DMLA
Avastin 30 euros la dose.
Lucentis : 800 euros l’injection.
Pourquoi on arrive à de tels prix ? Coût de la recherche et de l’évaluation ? Coût de la production ?

DOULEUR

Prescription de 2004 chez un patient de 57 ans.
Betaserc + CYSTINE B6 + levothyrox + di algirex + volterene LP + ogast + endotelon

ANTIBIOTIQUES

Seule la Grèce dépasse la France en consommation d’antibiotiques.
29,6 doses quotidiennes définies pour 1000 habitants en France contre 21,1 en moyenne.

Enquête Que choisir santé de fév 2011. 50 médecins consultés. Le faux malade "Se plaint tout juste d’avoir mal à la gorge" + attitude neutre. 26 médecins sur 50 ont prescrit un antibiotique. Seuls 3 médecins l’ont fait à la demande du patient. 24 des médecins qui n’avaient pas prescrit n’ont pas cédé à la suggestion de prescription. Etaient associés : du paracetamol, des AINS, des antiseptiques locaux.

• Le rhume provoque une gêne modérée et guérit seul. Mieux vaut éviter tout traitement pouvant entraîner des effets indésirables sérieux. Voir Prescrire fév 2011
• Bronchite aiguës : guérison sans antibiotique en 1 à 3 semaines. [7]

Hospitalisations évitables

Prostatectomies inutiles

http://www.egora.fr/sante-societe/controverse/217107-le-scandale-des-prostatectomies-inutiles?pagination=2

Traitements de l’hypothyroïdie inutiles / Lévothyroxine

http://francais.medscape.com/voirarticle/3602831?nlid=110870_2401&src=WNL_mdplsnews_161128_MSCPEDIT_FR&uac=249762AJ&faf=1

Médicaments ASMR V

Une évaluation a été faite de la proportion de médicaments ASMRV prescrits à des patients de plus de 65 ans. 849 ordonnances auprès de 34 médecins généralistes durant le moi de mai 2009. 58,8% concernaient les femmes. 67,4% des ordonnances contenaient au moins un médicament ASMR V, soit 20% des prescriptions. [8]

Thérapeutiques non médicamenteuses

Voir communiqué de presse de l’HAS

Rapport d’orientation HAS

90% des consultations se terminent par une ordonnance.
« La prescription bmédicamenteuse semble légitimer l ?état pathologique du
patient. Elle confirme son statut de ?malade ? et témoigne du bien-fondé
de sa plainte »

Sous prescriptions

Iatrogénie

Les patients vont mieux si on diminue la charge thérapeutique.

Médicaments à la poubelle

4 milliards d’euros :
http://www.egora.fr/sante-societe/assurance-maladie-et-securite-sociale/140645-trop-de-medicaments-finissent-la-poubelle

SOLUTIONS

• Primum non nocere = évaluer le rapport bénéfice risque. Si le risque est probable et le bénéfice incertain alors ne pas prescrire.
• Ne pas prendre un marteau pilon pour écraser une mouche = privillégier les traitements non médicamenteux (Hygiènes de vie facile à mettre en pratique, savoir faire/être... )avant de prescrire un médicament à risque.
• Informer les patients :
  • Bronchite aigues : "Informer les patients semble diminuer les consultations itératives et la consommation d’antibiuotique". [9]
  • ne pas se fier à tout ce qui est dit ou écrit dans les medias.
  • valeur scientifique quasi nulle de l’expérience personnelle versus valeur psychologique très importante.
• Suppression de la publicité pharmaceutique et de la visite médicale des labos
• Renationalisation de la recherche médicale
• Renationalisation de l’industrie pharmaceutique.
• Suppression du paiement à l’acte
• Changer le regard sur les médicaments

Solutions de l’IGAS : Rapport sur la pharmacovigilance et gouvernance de la chaîne du médicament, Dr Anne-Carole BENSADON, Etienne MARIE et Dr Aquilino MORELLE, juin 2011.

• suppression de la visite médicale
• réduction du nombre de médicaments