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AMM et Sécurité Sociale [Version 0.00 du 16/07/2010]
mardi 18 mai 2010, par
Je ne traiterai pas dans cet article du marquage NR qui est étudié ailleurs
La prescription d ?un médicament en dehors des indications de l ?AMM et/ou en dehors des indications thérapeutiques remboursables n ?est pas soumise à l ?accord préalable du service médical. Elle reste de la seule responsabilité du prescripteur qui jugera du rapport bénéfice/risque comparé à celui des alternatives thérapeutiques quand elles existent.
Un contrôle est toujours possible ensuite. [1]
Le service médical a cependant la possibilité - en application de l ?article L324-1 - de mettre en place un contrat de soins entre le médecin traitant, le patient et le médecin conseil. C ?est ce qui est fait dans le cadre des surconsommants, et cela permet d ?encadrer la prescription.
D ?où parfois les courriers de certains médecins traitants qui nous demandent la prise en charge d ?un médicament dans une indication hors AMM.
Médicaments à ITR différents de l’AMM
OMACOR
Médicaments remboursables dans certaines indications hors AMM
Mélatonine/Circadin dans le traitement des troubles du rythme veille sommeil associé à certaines maladies neurologiques rares ches les enfants de plus de 6 ans : arrêté du 3 mai 2011 . JO du 6 mai 2011 7772
Chimiothérapie à l’hopital dans le cadre du "PTT" ou même hors tout référentiel (AMM ou PTT) si médicalement justifié
Demande d’accord du service médical
Il faut distinguer la justification médicale de la prescription et la possibilité de son remboursement. Cette distinction n ?est souvent pas claire dans l ?esprit des médecins qui se tournent vers le service médical pour une demande d ?accord. La possibilité de remboursement est un problème d ?abord administratif. La justification médicale d ?un traitement hors AMM est un problème strictement médical. [2]
Concernant la justification médicale , le médecin conseil peut donc être cothérapeute en application de l’article l 324-1 de la sécurité sociale. Le support en est le protocole de soins. [3] Il s’agit d’un contrôle de qualité des soins a priori. Il n’y a pas de possibilité, à ma connaissance, d’un contrôle de la qualité des soins - à strictement parler - a posteriori sauf par exemple au titre de traitements frauduleux type les traitements illusoires et non éprouvés. [4] [5]
Que doit répondre un médecin conseil à un courrier de ce type(ci-dessus) ?
Analysons ce courrier.
Il y a de l ?implicite, à savoir que le traitement est médicalement justifié non seulement pas les données de la littérature, mais aussi par l ?efficacité chez le patient.
Il y a ensuite du sous entendu :
Le patient fait pression sur le médecin pour que le médicament soit remboursé, ce dernier "ne peut" "dire non" (c ?est à dire marquer NR sur l ?ordonnance) car c ?est s ?exposer au mécontentement du malade et demande donc au médecin conseil de dire non à sa place.
Le médecin traitant critique le bureaucratisme du médecin conseil.
La pression du patient : pour le malade, la question de la prise en charge du traitement prescrit revêt une importance et une symbolique considérables. [6]
Il y a cependant des possibilités de remboursement.
S ?il s ?agit d ?un malade hospitalisé, certains médicaments(comme l ?Humira, voir Ex3) font partie des médicaments facturables en sus du GHS et le CBUMPP prévoit que l ?utilisation de ces spécialités doit être conforme soit à l ?AMM soit aux protocoles thérapeutiques définis par l ?AFSSAPS, la HAS ou l ?INCA. A défaut et par exception, lorsque la prescription est en dehors de ces référentiels officiels, le prescripteur doit porter au dossier médical l ?argumentation qui l ?a conduit à prescrire en faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture.
S ?il s ?agit d ?un malade non hospitalisé le remboursement est possible au titre des "prestations exceptionnelles" (à la place donc des prestations dites "légales"). Il s ?agit de prestations sous condition de ressource. En faire la demande auprès des services administratifs. C ?est la commission d ?action sociale de la caisse qui décide (le médecin conseil donne parfois son avis sur l ?utilité médicale ou non).
Brouillon
[1] La prise en charge hors AMM est légalement impossible même si dans certains cas elle est médicalement recommandée et recommandable, et même si parfois ce serait une faute médicale de ne pas prescrire.
La seule chose qu’on peut dire, c’est qu’il n’y a peu de chance de contrôle des prescriptions hors AMM (à ce jour) lorsqu’elles sont médicalement justifiées,
[2] Pour des raisons qu ?il serait trop complexe d ?expliquer, l ?ambiguïté est maximum lorsque l ?avis est donné par le médecin conseil à partir d ?un protocole de soins.
[3] Le même que celui pour les demandes d ?exonération du ticket modérateur.
[4] Voir code de déontologie
[5] Actuellement les médecins (où les autres soignants) peuvent être repérés comme de mauvais médecins sans qu ?il y ait possibilité de les faire changer s ?ils ne le désirent pas. Ils ne peuvent même pas savoir s ?ils sont de bons ou de mauvais médecins. L ?existence de mauvais médecins est évidente : sur le nombre, ils ne peuvent tous être bons. Combien il y en a ? très peu !
[6] pour illustrer ceci voici les propos d ?une fibromyalgique (2007) sur un forum de discution :
Bonjour,
Je viens de commencer le traitement LYRICA,
j’ai fait 4 soirs à 25 mg puis augmenté les matins de 25 mg, donc 50 mg actuellement, voilà donc exactement 9 jours que je le prends...
En ce qui me concerne cela relève presque du miracle ! INCROYABLE, je REVIS,
je n’osais pas le prendre alors que le centre anti-douleurs me l’avait prescrit et mon médecin m’a conseillé de le tester !
J’ai donc pris la 1ère gelule lundi il y a 9 j et j’ai ENFIN passé une nuit NORMALE, sans la "réactivité" au tissu.
D’habitude je ne supporte ni clarté, ni soleil, ni vent en période de crise.
Jusque là j’étais sous morphine et depuis 2 mois et demi je m’alimentais avec des émulsions médicales (que l’on donne souvent aux malades avec des sondes) pour vous dire comme j’étais mal !
Depuis avant hier j’ai fait du ménage, passé l’aspirateur, laver le sol, fait de la peinture à l’huile ! Tout çà comme si la FIBRO n’avait jamais existée !
Je prenais 4 doliprane 1000 tous les jours avec la morphine et en ce moment je ne prends que 10 gttes rivotril et donc 25 mg de lyrica matin et soir !
Je précise juste que j’ai eu un petit désagrément à la première prise, la première nuit j’ai eu l’impression d’avoir la langue toute gonflée, j’ai persisté dans le traitement mais au bout de 3 jours suis allée consulter mon généraliste, il m’a prescrit un médicament pour mycose et conseillé de prendre du Zoltum avec !
Depuis tout est rentré dans l’ordre.
Par contre je me réveille vers 5 ou 6 h le matin sans pouvoir redormir, mais je reste IMMOBILE dans le lit alors qu’avant mes nuits étaient un calvaire, brûlures et tout ce qui va avec la fibro !
Je ne sais si MON BIEN ETRE VA PERSISTER, mais j’avoue que là JE REVIS,
Voilà, j’espère de tout coeur que d’autres FIBROS auront d’aussi bons résultats que
moi (je dois avouer que j’avais peur du lyrica et je regrette de ne pas l’avoir pris plus tôt)
Avant il m’arrivait de rester 3 ou 4 jours au lit, et jusqu’à il y a 8 jours je ne pouvais pas faire la poussière du salon et salle à manger sans faire de malaise.
J’étais comme une invalide, incapable de repasser etc ...
Je souhaite donc que toutes les FIBROS aient d’aussi bons résultats que moi
Il faut savoir que le lyrica était et est hors AMM dans cette indication (idem IPP cité d ?ailleurs), qu ?ensuite les résultats ont été moins miraculeux, et qu ?actuellement ce traitement est totalement décrié.
L ?effet placebo aurait-il été aussi fort s ?il n ?avait pas été remboursé ?
Comment résister à la demande d ?un patient qui se trouve ainsi métamorphosé ?