Arrêts de travail.

I) Y a t-il réellement croissance anormale des arrêts de travail ?

Il s’agit ici de l’évolution des montants remboursés et non du nombre d’arrêts de travail.

Voici la courbe en nombre d’arrêts de travail (=Indemnités Journalières)

Il faudrait analyser le nombre et l ?évolution du nombre d ?arrêts de travail en le rapportant à la population pouvant avoir des IJ (indemnités journalières) et en stratifiant sur l’âge

La hausse en nombre d’arrêts de travail peut s’expliquer par le vieillissement de la population active, les plus de 55 ans s ?arrêtent en effet moins souvent, mais plus longtemps.

L ?augmentation des salaires, sur la base desquels sont calculés les indemnités versées explique la hausse plus importante au niveau du coût.

Et même s’il y avait une augmentation réelle du nombre d’arrêts de travail cela ne serait pas obligatoirement « difficilement justifiable » et donc ne correspondrait pas implicitement à une augmentation des fraudes et abus : il faudrait vérifier l’évolution selon les pathologies. Il se pourrait par exemple que l’augmentation du nombre d’arrêts de travail soit lié à l’augmentation des cancers, en particuliers du fait du dépistage.

Il y a des pathologies « organiques » comme les cancers, les fractures, les grossesses, les suites chirurgicales.... Elles ne sont possiblement abusives que lorsque l’arrêt de travail se prolonge « trop ».

Il y a des pathologies « fonctionnelles » réduites à des symptômes (lombalgies, "dépression") , possiblement abusives dès le début de l’arrêt initial.

Il y a enfin des pathologies dont l’origine est à rechercher directement dans l’environnement : accidents de travail, maladies professionnelles (TMS), stress au travail....

En conclusion : avant de parler d’une évolution du montant des IJ difficilement justifiables, il faudrait :
– étudier les volumes et non les montants
– rapporter à la population active
– stratifier sur l’âge (patients actifs de plus de 55 ans)
– et sur le type des pathologies [1]

A noter sur le premier graphique l’indication « renforcement des contrôles ». Il s’agit évidemment de faire croire que c’est grâce aux contrôles que la courbe a régressé de 2004 à 2006, et donc implicitement que c’est la fraude et les abus qui expliquent la croissance jusqu’en fin 2003.

J’ai démontré que c’était faux.

D’abord ce n’est pas fin 2003 que les contrôles se sont renforcés. Les renforcements ont été très progressifs. Ils n’ont commencé réellement que fin 2004 et n’ont été significatifs qu’en 2006 .

C’est l’arrivée à l’âge de 55 ans des baby boomers qui expliquent la montée jusqu’en 2003 date de leur départ massif à la retraite... et donc la chute qui s’en suit...

Les contrôles ont été croissants de 2006 à nos jours. Ceci n’a pas empêché la (faible) remontée des IJ depuis.

II) Analyse du point de vue de l’individu.

• A) Vulnérabilité
  • 1° Acquise dans l ?enfance ? génétique ? 
  • 2° Mesure
    • Non mesurable : Biographie, parcours de vie
    • Plus mesurable : variables médicales, variables d ?environnement
  • 3° Action
    
    • éducation, psychothérapie

• B) Causes environnementales :
  
  • 1° Augmentation du stress psychologique ou physique ?
    

    L ?effet de contexte est également observé à travers les variables caractérisant l ?entreprise en termes d ?environnement avec [...] les conditions de travail[...].
    Par exemple, Ose (2005) introduit[...] une nouvelle variable reflétant les conditions de travail et les arrêts maladie liés à ces mauvaises conditions. Il montre [...] deuxièmement, que les absences de longue durée sont fortement liées aux mauvaises conditions de travail. Un autre effet de contexte qui permettrait d ?expliquer les arrêts maladie est la pénibilité du secteur de travail. En effet, les arrêts maladies sont plus fréquents dans les secteurs caractérisés par un effort physique intense et répétitif (Willard et Vlassenko, 1984 ; Case et Deaton, 2003). Olsson (2009) teste l ?impact d ?une nouvelle loi suédoise, instaurée en 2001, relative à la protection de l ?emploi pour les entreprises de taille maximale de dix salariés. Il montre que le taux d ?absence pour maladie enregistre une baisse de 13 % auprès des
    entreprises les plus protégées.(IRDES)

    • => Employeurs pathogènes, société, système économique
    • Facteurs biomécaniques et organisationnels
      Lombalgies
      TMS
  • 2° Mesure
    Examiner (par pathologie) pour des entreprises identiques le nombre et/ou la durée des IJ.

    "il s ?agit de comparer la situation de l ?entreprise du salarié par rapport aux entreprises du même secteur dans le même département."(IRDES)

    Pour Ose (voir ci-dessus : "les absences de longue durée sont fortement liées aux mauvaises conditions de travail."

  • 3° Action

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    Olsson (2009) (Voir ci-dessus) a testé "l ?impact d ?une nouvelle loi suédoise, instaurée en 2001, relative à la protection de l ?emploi pour les entreprises de taille maximale de dix salariés. Il montre que le taux d ?absence pour maladie enregistre une baisse de 13 % auprès des
    entreprises les plus protégées."

• C) Mauvaise prise en charge médicale
  • 1° Iatrogénicité de la prise en charge, inefficacité de la prise en charge
  • 2° Mesure
    Ecart par rapport aux référentiels
  • 3° Action
    -*** => Echanges confraternels (diagnostic précoce, traitements longs),
    -*** FMC (qualité de l ?écoute)
    Lombalgie
    Dépression
    -*** Qualité du référentiel ?
    Minerva

• D) Mauvaise prise en charge médico-sociale.
  • 1° pas de prévention de la désinsertion professionnelle

• • 2° mesure : Écart par rapport aux référentiels
  • 3° Action

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• E) Inefficacité des contrôles
  • 1° Mauvais ciblage des contrôles, Difficulté de dire non, pas de prévention de la désinsertion professionnelle.
  • 2° Mesure :
    • Par départements, corrélation nombre de contrôles, nombre d’IJ
  • 3° Action
    • a) améliorer les ciblages.
      Si on veut consacrer du temps il est plus rentable de le consacrer
      • Là où on peut agir
      • La pathologie la plus fréquente.
         [2]
    • b) Savoir dire non
      • Durées repères d ?arrêt de travail
      • Expertises
      • Améliorer l ?évaluation de la capacité de travail : dépression, lombalgie
    • c) Limiter les conséquences d ?une mauvais prise en charge :
      Améliorer les possibilités de la PDP

• E) Mauvaise volonté, fraude, abus....

III) Analyse au niveau de la population

• A) Corrélations.
  « Nombre de travaux mettent en avant la diversité des facteurs individuels
  explicatifs de l ?absentéisme : le genre (Allen, 1981 ; Bridges et Mumford, 2000 ; Ose,
  2005), l ?âge (Barmby et Stephan, 2000), le salaire (Leigh, 1991 ; Barmby, Orme et Treble,
  1995) ou encore les conditions de travail (Willard et Vlassenko, 1984 ; Case et Deaton,
  2003). » [3]
• B) Modèles.
  • 1° Augmentation des abus. « Ce problème classique fait généralement appel au modèle de Shapiro-Stiglitz (1984) qui distingue l ?utilité de travailler et l ?utilité d ?être absent. » [4]

CHIFFRES

56% des entreprises du privé payent les trois jours à leurs employés. (Pourcentage non connu selon d ?autre ? 70% pour d ?autres encore)

Indemnités journalières : 6,6 milliards d ?euros en 2010 (maladie seulement ?)

Progression en montant :

• 3,9% en 2010
  -* 5,1% en 2009
• Tendance à la hausse depuis 2006
• régression entre 2004 et 2006
• 13,3% en 2002
• 5,6% en 2003

Arrêts prescrits :

• 2010 6,7 millions
• 7,1 millions en 2008
• 6,7 millions en 2008

• 4,6 millions de salariés du privé ont été arrêtés par leur médecin en 2010, 4,9 millions en 2009 4,7 millions en 2007

En 2010

• 37% des arrêts maladies inférieurs à 8 jours
• 22% de 8 à 14 jours
• 15% de 15 jours à un mois
• 15% de 31 à 90 jours
• 11% au-delà de 90 jours.

"En 2008, le montant versé au titre des indemnités journalières par l ?Assurance maladie
obligatoire en France s ?élève à 11,3 milliards d ?euros. Il se décompose en 54 % pour
la maladie, 24 % pour la maternité et 22 % pour les accidents du travail, soit plus de
5 % des dépenses de santé. Ce montant évolue en fonction de la situation économique,
du contexte réglementaire et des épisodes épidémiques (état grippal, gastroentérite ?).
Entre 1995 et 2003, le montant total des indemnités journalières a crû de 4,3 %, alors
qu ?il diminuait 0,5 % en moyenne entre 2003 et 2008. Depuis 2008, le montant des
indemnités a tendance à repartir à la hausse."
 [5]

En 2010
les contrôles ont progressé de 50% par rapport à 2007
(2,34 millions d ?arrêts contrôlés, dont 240 000 de courte durée
398 millions d ?euros d ?économies directes ont été réalisées grâce à l ?arrêt du versement des IJ

En 2008 la Cnam avait constaté que 13% des 285000 arrêts de courte durée étaient « injustifiés ou trop longs », et 11% des 1,2 millions d ?arrêts de plus de 45 jours.

• => approbation des prescriptions dans 90% des cas
• Chiffres de 13% de fraude est une estimation sans validation scientifique. Il nous paraît surestimé. Gérard Lucas, médecin du trvail au nom du SNPST.
• La fraude concerne très peu de médecins et de salariés, elle représnete 0,1% des prestations sociales. Claude Leicher président de MG France. De plus le désaccord porte sur la durée des arrêts de travail et sur la poursuite éventuelle des arrêts, mais pas sur leur justification.
• La sécu contrôle a posteriori, tandis que le médecin prescrit a priori.

Indemnités pour un précaire en CDD avec moins d ?un an d ?ancienneté : 887 euros. IJ à partir du 4° jour.

Salarié CDI peu protégé (seule la loi s ?applique) : 1490 euros : 3 jours de carence 50% salaire brut du 4° au 7° jour. Complément à 90% du brut du 8° au 30° jour.

SAVOIR PRESCRIRE

Voir cet article du site de Marie Pezé...

J’ai commencé une réflexion personnelle mais il faut que je réorganise complètement l’article...

C’est un peu lourd à lire... Voici un passage de mon article qui correspond à notre discussion...
"Pourquoi prescrire un arrêt de travail ?

1° Un éloignement du travail de temps en temps permet d ?éviter une aggravation de la souffrance

2° Un arrêt de travail permet probablement d ?éviter la dépression sévère chronique et dans certains cas le suicide.

3° Accepter de reconnaître qu ?on souffre et que c ?est trop douloureux pour continuer de travailler est culpabilisant. Aller consulter le médecin pour en parler est encore plus culpabilisant. On n ?accepte pas ce qu ?on considère comme une défaite. Une blessure narcissique est rajoutée. [6] Souvent d ?ailleurs on somatise plus qu ?on ne souffre moralement.

4° Selon le référentiel, en cas de troubles anxiodépressifs non caractérisés, un arrêt de 15 jours est justifié.

5° En cas de dépression caractérisée, l ?arrêt est justifiée.

6° Soulager la souffrance au travail permet d ?éviter les somatisations.
7° Selon l ?HAS : "L ?arrêt de travail peut permettre au patient de mieux gérer ses difficultés ou situations de stress et préparer la reprise de travail."

8° L ?arrêt de travail permet de faire pression sur l ?employeur afin que celui-ci prenne conscience qu ?il va trop loin et change d ?attitude..."

Je compte réorganiser mon article sur le plan suivant :

GUIDE PRATIQUE POUR LE MEDECIN
– Pas d’a priori
– Caractériser le type de souffrance au travail
– Evaluer le retentissement médical (sévérité de la dépression éventuelle, somatisations,...)
– Pourquoi prescrire un arrêt de travail
– Pourquoi ne pas prescrire un arrêt de travail
– Quel traitement médicamenteux (Place des antidépresseurs et de la psychothérapie)
– Quelles solutions proposer ou faire émerger...

GUIDE PRATIQUE POUR LE PATIENT
– Consulter le médecin
– Trouver une solution

D’un médecin :

Mon opinion est que toute la souffrance au travail résulte d’une dégradation des conditions, non pas physiques, mais relationnelles entre l’employé souffrant et ses collègues de travail et/ou ses responsables de direction. Et au moment même où ces conditions commencent à se dégrader, la situation a déjà atteint le point de non retour, et elle s’emballe dans une spirale sans fin.
Par conséquent, à mon avis, la discussion est d’emblée illusoire : l’objectif du patron est la démission de l’employé pour ne pas verser d’indemnités et pouvoir embaucher en CDD derrière - vous devez connaître la législation du travail mieux que moi - ... entre autres choses. Avec un arrêt de travail, l’employeur sait qu’il a déjà gagner. La seule façon de diminuer la souffrance au travail et de faire changer l’attitude de l’employeur est de le sanctionner.
Cela étant dit, si faire souffrir au travail est devenu tellement fréquent, c’est que cette attitude est en fait devenue une stratégie. Stratégie pour désembaucher au moindre coût dans un monde du travail trop encadré. Mais c’est un autre sujet de discussion ...

Réponse :

Je suis d’accord avec vous. Pour que le maintien dans l’emploi soit possible il faut en plus de l’aptitude au poste, la bonne volonté du patient et aussi de l’employeur...

Il est vrai que souvent l’employeur cherche en fait à pousser le travailleur vers la démission.
Actuellement il y a cependant possibilité de séparation conventionnelle.. ce qui n’existait pas il y a peu d’années... On voit donc moins, semble-t-il, d’employeur qui pousse à la démission, et de travailleur qui ne veulent pas démissionner pour ne pas tout perdre...

Question :
– L’interrogatoire peut-il permettre de diagnostiquer avec certitude le cas ou le patron a décidé de se débarrasser de son salarié ?
– Cette situation est-elle irréversible ? Que faire (s’il y a quelque chose à faire) ?
– Il existe d’autres cas de dégradation relationnelle non explicables par la volonté du patron de se débarrasser de son employé..... Quel pourcentage dans chaque cas...

Réponse :

La séparation amiable entre l ?employé et son employeur est la rupture conventionnelle du contrat de travail (je crois). Cette solution ne répond pas au problème de fond : le salarié ne veut pas perdre son emploi puisque le marché de l ?emploi est bouché, le salarié voudrait absolument garder son emploi garant de son salaire. Donc même s ?il rompt conventionnellement, il lui sera extrêmement difficile de retrouver un travail, et ce sera le début de la galère. Mais ce sujet est un autre débat ?
Quant à vos questions :

• à la 1ère, je dirais en simplifiant : tout allait bien avant et rien ne va plus depuis, donc une seule possibilité : le patron veut se débarrasser d ?un salarié devenu non pas inutile (le travail restera à faire) mais encombrant (pour des raisons financières à mon avis) ; l ?interrogatoire donne le diagnostic ? très vite
• à la 2ème, je confirme le propos de mon 1er mail : au moment même où le salarié arrête sa décision de consulter, il est trop tard : la situation a atteint son point de non retour, et la seule chose à faire est l ?accompagnement dans le conflit du salarié qui s ?accroche à ses droits ; et là c ?est la galère ? pour le médecin : l ?arrêt de travail, les sorties qu ?il faut négocier, les prolongations qui s ?automatisent, les dates qui doivent coïncider, les certificats de constatation en tout genre, les vacances (celles du salarié !) qu ?il faut planifier, les conseils médico-socio-syndico-juridico- ? je n ?exagère rien !
• à la 3ème, je répondrais :
  • le cas du remplacement, où l ?employeur veut placer une autre personne pour ses compétences ou sa motivation, ou pour favoritisme ?, => 0 cas
  • le cas où l ?employé, en arrêt initialement justifié, décide d ?user puis abuser de ses droits (arrêts de travail, prolongations, sorties, indemnités) en faisant fi de ses devoirs ? => 3 fois plus que la souffrance au travail.

BROUILLON du BROUILLON

Pour aller plus loin :

1° Corrélations ADM et expertises.

2° analyse de la durée d ?arrêt pour une pathologie donnée (Selon l ?emploi ? selon le prescripteur ? qu ?est-ce qui est le plus corrélé ?)

Les croyances :

• Les arrêts courts et répétitifs
  • Sont le plus souvent signe d ?abus
  • Signe de mal être ?
  • Lutter contre serait efficace.
  • Il n ?existe pas d ?études montrant une corrélation entre la prise en compte de la carence et la fréquence ou la durée des arrêts de travail.

La hausse des dépenses est peu imputable aux 75% d ?arrêts de courte durée, mais surtout aux congés de longue durée.

La hausse des dépenses est liée aux troubles ostéo-articulaires (lombalgies) et aux troubles dépressifs.

Les Praticiens et les patients ne nient pas les abus.

Les refus d ?arrêts maladie pour éviter une baisse de revenus sont plus nombreux que les abus.

Il existe une forte hétérogénéité des jours prescrits d ?un praticien à l ?autre, d ?un département à l ?autre, d ?une région à l ?autre, d ?un Pays à l ?autre ?

La mise en place de recommandations du nombre de jours à prescrire, pathologie par pathologie, pour guider les médecins, permet de réduire les fortes hétérogénéités des jours prescrits d ?un praticien à l ?autre.

Les dépenses sont maîtrisées depuis 2004 grâce à l ?extension des contrôles des patients par l ?AM.

Suspicion généralisée
Doute systématique sur le bien fondé des arrêts de travail
Façon d ?interpréter mes résultats de ces contrôles.

Chiffres mis en avant par les pouvoirs publics sont contestables

Reflet d ?une réelle souffrance au travail. Les évolutions des IJ sont en partie liées aux situations de travail dégradées et notamment aux TMS, analyse Jean-François Naton, représentant CGT à la Cnamts. Nous n ?avons pas de données sur les causes psychiques.

Corrélation entre le salaire et le nombre d ?IJ :
– Les cadres se mettent difficilement en IJ
– Les bas salaires touchent peu d ?IJ

Modèles

Par exemple, dans le modèle dit du « tire-au-flanc », le salaire est un déterminant majeur
des arrêts maladie. Réf 1

Les entreprises ne savent pas combattre l ?absentéisme : Entreprise et carrière N° 1073 29/11/201

Worker Absenteeism : A Study of Contagion effects

L ?influence des conditions de travail
sur les dépenses de santé

Baisse des accidents du travail sur le long
terme ? : sinistralité et éléments explicatifs
par secteur d ?activité