Douleur (ou autre symptôme) chonique sans substratum objectivable : Modèle de prise en charge [version 0.00 du 12/07/2008]

Que faire devant un état sans substratum organique et sans explication plausible [3].

1° opinion : c’est suspect

Raisonnement : en l’état actuel de la science, ce n’est pas possible (= c’est exceptionnel), ou bien il existe un problème de crédibilité, donc le patient ne souffre pas comme il le dit, soit parce que c’est d’origine psychologique soit parce que c’est volontaire.

Or la science ne dit rien sur la valeur de ce raisonnement, les référentiels acceptent l’exceptionnel [4],
Adopter cette opinion de façon systématique serait aussi suspect. Faut-il faire confiance à l’intuition ? Elle peut évidemment se tromper, mais surtout elle ne peut servir d’argument.
Ce type de raisonnement basé sur l’intuition correspond à la pensée courante.

Le problème est alors parfois le suivant : comment convaincre quelqu’un qu’il n’a pas mal comme il le dit/fait croire ? Il s’agit de démasquer un mensonge conscient (ou inconscient), ce qui introduit un rapport de force, et donc de l’agressivité en cas d’attaque frontale. Le problème n’est alors plus l’alliance thérapeutique, mais d’avoir raison ccontre l’autre.

2° opinion : Il faut croire le patient.

Raisonnement : s’il exprime une douleur c’est que (« quelque part.. ») c’est vrai. Il faut donc un traitement symptomatique [5].

C’est l’attitude spontanée des soignants guidés par la bienveillance et la compassion.

Le problème est que, si cela est faux [6], alors le traitement symptomatique (et le projet de soin qui reposerait sur cette base) est une impasse thérapeutique.

Adopter cette opinion de façon systématique rend inutile tout contrôle médical qui peut alors être remplacé (avantageusement !) par un contrôle administratif : l’assuré déclare que....donc...

3° opinion : on ne sais pas, on ne peut connaître la vérité, on ne peut donc rien faire

Il arrive cependant que ces personnes guérissent ? Quel a donc été le déclic de la guérison ? [7]

4° opinion : On ne peut savoir si c’est vrai ou faux mais on peut quand même faire quelque chose.

En défintive il peut s’agir de plaintes abusives et volontaires, d’un trouble psychologique qui va de la névrose au délire [8] et bien sûr, exceptionnellement [9], d’une organicité réelle non encore reconnue, soit parce que la science est en retard, soit parce que la maladie est à un stade trop précoce.

La vérité est inaccessible ? Que peut-on faire ?

Quatre possibilités pour initier un changement : multiplier les traitements, faire appel à la raison, manipuler, parler de "tout autre chose" (théorie systémique, faire verbaliser les angoisses.. )

Prérequis :
Eliminer une affection organique.
– risque de ne pas convaincre
– risque de multiplier les examens inutiles avec surtout découvertes d’anomalies sur les quelles la patiente (et le médecin) se fixeront.

Prendre le temps d’écouter l’histoire médicale racontée par le patient. Parfois ça marche très bien.

Que pense le patient de l’absence de diagnostic ? de l’inefficacité de la médecine ? d’une éventuelle origine psychologique ?
Quel est la réaction de l’entourage ? soutien ? rejet ?

Doit-on expliquer le problème au patient ?
1° possibilité : On peut dire ce que l’on pense au patient à condition d’avoir les idées très claires et en évitant l’affrontement direct. On doit lui présenter les différentes hypothèses vu les résultats des bilans faits [10]. Lui expliquer que dans le cas d’une origine psychologique il s’agit d’un mécanisme de baisse de perception du seuil de la douleur. On doit lui préciser qu’en l’état actuel des bilans et de la science on ne peut éliminer une origine organique, mais non plus une origine psychologique et lui demander ce qu’il en pense. On doit l’avertir de ne pas s’étonner si les médecins ont des doutes sur une éventuelle origine organique.
S’il insiste et nous demande si on le croit, que lui répondre si dans notre for intérieur on ne le croit pas ? On peut peut-être dire que ce n’est pas le problème. Que même si on ne le croit pas, cela n’empêche pas de chercher une solution ensemble ?

Nouveau
2° possibilité : Répondre qu’en tant que médecin on croit en sa souffrance, que ça fait parti du métier de médecin de croire les patients lorsqu’ils disent qu’ils souffrent, qu’en tant que médecin on ne peut penser autre chose.

Doit-on faire flêche de tous bois dans l’intérêt du patient, c’est-à dire tester tous les traitements ? Si c’est psychologique alors les traitements à visée psy seront significativement efficaces. Si c’est d’origine organique, de toute façon on n’a pas de traitement étiologique...

Faire appel à la raison sera efficace si la personne est accessible et comprend très bien qu’on puisse douter. Cela peut aussi marcher.

En fait il faut surtout éviter les paroles qui enferment du style vous allez toujours souffrir [11], etc... Car c’est probablement là aussi un abcés de fixation et donc un frein à l’évolution spontanée qui peut là aussi être favorable ...

En conclusion

– Prendre son temps pour écouter la narration [au sens de Paul Ricoeur ?] du patient.
– Faire appel à la raison si le patient comprend.
– Utiliser la thérapie systémique ou cognitive qui peuvent être faites sans que le patient rentre dans une démarche de psychothérapie.
– Attendre l’évolution spontanée en essayant d’être, en attendant, le moins iatrogène possible [le scanner et l’IRM semblent être des catastrophes pour ces patients].
– Autre ?

Par ailleurs : étudier le problème...

 [12]
http://stockholm.eklablog.com/antalgiques-simples-a25338897