Comprendre la prescription de transports : [version 06/09/2018]]

Question d’un patient : "une prescription médicale suffit-elle pour ne pas payer le taxi ?"
Réponse :
1° Tous les transports en taxi ou autre ne sont pas remboursés, même si ils sont médicalement justifiés.
2° Il existe des conditions médicales et réglementaires pour le remboursement sécu à 65% ou le remboursement sécu à 100%.
Si la prescription médicale sur imprimé réglementaire respecte ces conditions, alors cela suffit pour ne pas payer le taxi si celui-ci fait le tiers payant en cas de remboursement sécu à 100%.
Sinon, cela risque de passer sous le radars des contrôles sécu avec le risque pour le médecin prescripteur de devoir à payer a posteriori l’indu.

EN RESUME, ET POUR S’Y RETROUVER

1° SANITAIRE : Ne sont remboursables que les transports pour des soins médicaux. Il existe quelques ambigüités/précisions à faire : Transport pour expertise (dont la convocation à la sécurité sociale par le médecin conseil) et transport vers certaines structures : CMPP CMP, IME FAM, etc....

2° AMBULANCE : S’il s’agit d’un transport pour soins médicaux (voir 1°) nécessitant la position allongée (et donc le brancardage) ou la surveillance alors on doit prescrire une "ambulance". Voir les critères médicaux pour l’ambulance.

3° HOSPITALISATION : S’il s’agit d’un transport pour entrée ou sortie d’une hospitalisation [2] ne nécessitant pas "d’ambulance", alors on peut prescrire un TAP [3] ou un transport en commun ou un moyen de transport individuel. Voir les critères médicaux pour le choix entre les trois modes de transports. Il existe quelques précisions à connaître en ce qui concerne les soins pré ou post hospitalisation ainsi que les soins en service de chimiothérapie, radiothérapie, hémodialyse... Voir ici

4° AT MP : S’il s’agit d’un transport pour des soins médicaux (voir 1°) en rapport avec un AT ou une MP, alors on peut prescrire un TAP ou un transport en commun ou un moyen de transport individuel (voiture). Voir les critères médicaux pour le choix entre les trois modes de transports.

5° ALD : S’il s’agit d’un transport pour des soins médicaux (voir 1°) : ne pas prescrire si les soins médicaux ne sont pas en rapport avec l’ALD ou si l’état de santé ne relève pas d’un TAP [4]. En particulier ne pas prescrire si la personne conduit sa voiture pour aller faire ses courses... Voir les critères médicaux pour le TAP. Donc l’ALD même dite à 100% ne donne pas droit automatiquement à la prescription d’un transport : « le medecin traitant peut il refuser de prescrire des bons de transport a un patient en ald 100% » : OUI !

6° DANS TOUS LES AUTRES CAS : NE PAS PRESCRIRE ni demander un accord préalable.

7° Dans tous les cas, si vous ne savez pas : n’hésitez pas à contacter un médecin conseil !

Prescrire ou pas un transport ?!

1°
On doit prescrire un transport lorsque le bénéficiaire du transport se trouve dans l’une des 4 situations du 1° pavé [5] [6] :
– Hospitalisation (+ chimiothérapie, radiothérapie, hémodialyse [7]et hospitalisation de jour) [8]
– Nécessité d’être allongé ou sous surveillance : donc si un transport en ambulance s’impose, il est pris en charge y compris en dehors de l’ALD...
– Soins liés à une ALD (Pour cette case il faut rajouter une condition : voir ci-dessous)
– Soins liés à un AT/MP

2°
Sinon ne pas prescrire. En effet, si vous ne cochez aucune case (pour une raison ou une autre [9]) en laissant la sécu dire non [10], alors le transport risque dans 99% des cas d’être quand même remboursé [11]. En effet le transporteur télétransmet la facture et est automatiquement remboursé il n’y a pas de contrôle avant paiement. Par contre s’il y a un contrôle après paiement alors on vous demandera de rembourser le transport [12].

3°
Il existe des cas de remboursements qui ne nécessitent pas une prescription du médecin traitant

Il faut toujours une prescription médicale mais pas nécessairement du médecin traitant et sur l’imprimé CERFA correspondant. [13]

En particulier pour se rendre à une convocation du service médical : [14] mais il faut d’abord demander dans ce cas l’accord du service médical. La convocation avec l’accord du service médical pour le transport sert de prescription pour le transporteur. Il est à noter que le transporteur qui amène un patient à un contrôle sans l’accord écrit du service médical est en infraction (voir ci-dessous). En fait,systématiquement, les transporteurs font le transport et prennent ainsi en otage le patient, et donc aussi le service médical.

Dans ces cas, le médecin traitant n’est donc pas concerné et n’a pas à prescrire le transport.

A noter aussi que le 18 novembre la CNAMTS a confirmé dans un courrier qu’un chirurgien dentiste peut prescrire un transport (limitée bien sûr aux actes et prestations relevant de sa compétence).

4° Pas de prescription a posteriori

Sauf urgence (le mentionner sur la prescription), pas de prescription a posteriori. Un transporteur qui transporte un patient en dehors d’une urgence sans avoir la prescription risque gros [15], et le médecin qui régularise aussi. Donc en cas d’appel du centre 15, la prescription peut-être remplie à postériori par un médecin de la structure de soins dans lequel vous vous êtes rendu.

HISTORIQUEMENT : Avant 2012 ? il existait la possibilité de prescription a posteriori dans le cas ou le médecin hospitalier convoquait ("le jour même" ?) par téléphonne. Ceci a été supprimé (je ne sais pour quelle raison). [16]

LES ABUS :

De nombreux patients sont/étaient amenés par des sociétés privés de transport sanitaire dans les établissements de santé sans prescription médicale de transport. Le médecin était pris en otage et régularisait (en fait c’était souvent la secrétaire qui signait le "bon de transport". Un rendez-vous de consultation ou d’examen ne tient pas lieu de prescription conformément à l’article R322-10-2 du CSS. Le médecin de l’établissement (ou pire la secrétaire) ne doit pas régulariser !

 ?Concrètement encore, la prescription par téléphone et a posteriori représentent une part non négligeable (voire prépondérante) des prescriptions... ?

C’est grave que cette situation perdure. C’est illégal et ça énerve tout le monde et ne peut que "fatiguer" — me semble-t-il — les médecins.

5°Problème de la prescription par le médecin traitant pour une demande faite par les hospitaliers ou les spécialistes
Discussion entre médecins...

Lorsque le patient est convoqué par l’hôpital ou un spécialiste du secteur privé, bien souvent il y a refus du demandeur de faire le bon de transport.

pour ma part lasse de ces demandes et malentendus divers j ?ai organisé avec notre ambulancier ( j ?ai la chance d ?exercer en campagne un ambulancier principal) une rencontre pour lui donner notre position ferme qui est celle de l AM derrière laquelle nous nous sommes retranchés : pas de prescription à posteriori
pas de prescription pour des patients convoqués par un spécialiste et nous avons mis l ?affiche de l AM dans la salle d ?attente... depuis j ?ai moins de pression sur ce sujet

J’ai affiché les critères d’établissement de prescription de transport dans le cabinet. Quand il manque un bon pour le jour même, l’ambulancier vient le récupérer au secrétariat. Effectivement tout le monde est plus détendu. C’est plus facile avec une secrétaire.

Idem... C ?est comme toujours , il n ?y a que la clarté qui paye. La caisse édite un règlement, bon ou mauvais on doit s ?y tenir. A la caisse de démêler ensuite les problèmes.

Pour nous également pas de prescription de transport a posteriori et pas de prescription non plus si les patients sont convoqués par un spe ou l ?hôpital
Nous tenons bons et nous faisons remonter à la secu systématiquement toutes les demandes indues et ça les emm... c’est vrai que c’est pénible et chronophage de réexpliquer a chaque fois la règle

Effectivement, il s ?agit d ?une PRESCRIPTION, Et comme toutes nos prescriptions nous sommes responsables. Ce qui n ?enlève rien au casse-tête des bons de transport. Nous avons établi des règles et sommes stricts sur cette prescription qui a donné lieu à trop d ?abus. La progression était dans notre département était Intenable. Et ce fut difficile au début avec certaines entreprises de transport.

Dans notre département c’est tous les jours qu’il faut faire des entorses aux "bons" ; entre régularisation des convocations de nos "confrères" hospitaliers.. gestion des personnes âgées isolées ou de l’ehpad sans parler du "mais j’y ai droit.." problème évoqué à la cpl mais la cpam est encore souple ..! Ceci dit comme pour les arrêts de travail à quand une communication nationale vigoureuse en direction des usagers relayée par la télé pour enfoncer le clou de nos droits et devoirs respectifs !

Répéter toujours répéter c’est épuisant, surtout quand on observe un progrès et que dès qu’on baisse la garde la paperasse repart de plus belle...
Certains de mes confrères hospitaliers ont compris, de bonne foi pour la plupart , qu’ils ne POUVAIENT pas établir de prescriptions de transport.
Cet état de fait est en parti lié à notre rôle de "pivot" qui, dans ce cas sert surtout d’excuse pour nous enfouir sous la paperasse. Tout est finalement assez bien expliqué su cette page AMELI.
j’avais aussi rédigé ce petit courrier explicatif qui vaut ce qu’il vaut, pour les patients, ambulanciers et confrères
 ?Madame, Monsieur, Mesdames et Messieurs les ambulanciers, Chères cons ?urs et confrères,
Je vous rappelle que les prescriptions de transport doivent être justifiées et que seuls certains cas de figure peuvent donner lieu à remboursement.
Ainsi, et afin que le patient bénéficie du remboursement le plus adapté à sa situation, il est logique que ce soit le médecin qui demande un examen ou une consultation nécessitant un transport qui fasse la prescription. En effet c ?est lui qui peut justifier au mieux la prescription de transport selon l ?état du patient.
Par exemple dans le cas d ?un médecin généraliste qui demande une consultation cardiologique pour un patient essoufflé : c ?est le médecin généraliste qui fera logiquement la prescription de transport si elle est nécessaire.
Par contre si le cardiologue ou n ?importe quel autre correspondant souhaite revoir le patient après quelques semaines ou mois d ?évolution, alors c ?est ce médecin qui doit logiquement établir la prescription s ?il y a lieu.
Je vous invite donc à l ?avenir à faire établir ces prescriptions par les médecins concernés, ?

Je suis d’accord sur le fait qu’il faut une attitude de fermeté. Mais pour cela, il faut un texte de la Caisse qui dise noir sur blanc qui prescrit les bons de transport. Jusqu’ici, il est seulement indiqué "le médecin prescripteur". Oui, mais quel médecin ? Quelqu’un a t’il trouvé ce texte ? Pour faire appliquer une loi, il faut qu’il y ait un texte de loi auquel on puisse se référer.

?Patient de Rodez, est allée voir un professeur accompagnée par son fils pour gonarthrose. Le professeur lui a dit de faire un scanner. La fille demande une prescription de transport pour un scanner à Montpellier vu que son fils a dû prendre un congé pour l’accompagner ? La prescription de transport est un acte médical à part entière et nécessite donc de l’intégrer dans une consultation à part entière. Pas de prescription de transport « par téléphone » ! La prescription à la demande d’un autre médecin est logique dans le cadre du « parcours de soins coordonnés » [17] Le problème c’est lorsque le parcours de soins se résume à une demande de prescription de transport. C’est très mal vécu de la part du médecin traitant lorsqu’il n’a pas été inclus dans ce « parcours de soins coordonnés » et qu’il reçoit une demande de prescription pour un patient jamais vu depuis plus d’un an. Donc la demande est justifiée si elle est accompagnée d’un courrier explicatif du correspondant pour des examens de suivi à moyen ou long terme. La demande n’est pas justifiée de la part du correspondant s’il s’agit de transports à court terme prescrits pour compléter son bilan. Il va de soi que les prescriptions hospitalières sont justifiées pour les sorties d’hospitalisations, les transports itératifs de dialyse, de chimiothérapie ou de radiothérapie. Mais en dehors de ces cas la prescription de transport peut-être établie par le médecin traitant. Le médecin traitant est en effet celui qui connaît le mieux son patient. Il sait si le malade conduit habituellement, si son conjoint est valide ou non, si des enfants ou d’autres parents entourent le patient...Au moment du déplacement, le médecin traitant sera donc le plus à même de prescrire le mode de transport le plus adapté à l’état de santé du patient, dans le respect du référentiel. Les services hospitaliers ont de la pression pour diminuer leurs prescriptions de transports. Ceci explique qu’ils renvoient parfois indûment la prescription au médecin traitant. Mais attention, ce renvoi est parfois justifié lorsqu’il est dans l’esprit du « parcours de soins coordonnés ». Les établissements génèrent les 2/3 des dépenses de transport. Une autre raison justifiant la prescription par le médecin traitant c’est le problème des prescription faites à l’avance : voir point 8° ci-dessous.

6° Problème du retour des urgences

La personne est transportée en urgence en ambulance ou par les pompiers, mais en fait elle va mieux : problème du retour à domicile ! Un transport médicalisé ne doit pas être prescrit pour le retour (d’autant plus qu’à partir d’une certaine heure on ne trouve plus que des ambulances) En général la personne n’est pas seule et une solution est possible. Si la personne est seule, alors il y a un problème !

7° Cas des patients "isolés"

Tous les transports effectués en vu d’un acte "médicalement justifié" sont "justifiés" mais ne sont pas tous médicalement remboursables.

Un transport en taxi pour une femme âgée, malvoyante, en vue d’une consultation hors ALD ne sera pas remboursée, l’ambulance : oui, d’où les abus.

 ?Comment faire pour une handicapée hors ALD qui a besoin de soins ??

Si l’état clinique justifie une ambulance, il n’y a pas de problème de remboursement.

Sinon, et si le transport n’est pas remboursable, la personne doit payer un taxi et demander à se faire rembourser au titre des prestations supplémentaires : ce qui demande des courriers et un certain délai.

"Exemple simple : Une personne de 95 ans valide en EHPAD sans ALD va voir l ?ophtalmo ?.En théorie ce n ?est pas pris en charge. En pratique et bien souvent on finit par prescrire une ambulance. Je sais c ?est hors la loi et la contrainte sociale n ?a pas à rentrer en ligne de compte. Pourtant..." - 1° s’assurer d’abord qu’il n’y a pas de lien entre la consultation ophtalmo et une ALD [18] : ce n’est pas le cas dans l’exemple. Voir ANNEXE V. – 2° Si la pathologie pour laquelle elle va voir l’ophtalmo nécessite des soins continus supérieurs à 6 mois alors faire une demande d’ALD non exonérante. C’est rare à cet âge là que ce ne soit pas le cas. – 3° S’assurer ensuite qu’il n’y a personne dans l’entourage qui peut l’accompagner. – 4° S’assurer que la personne ne peut payer le transport... Ce qui n’est pas normalement du rôle du médecin, mais bon on peut toujours poser la question. – 5° Sinon contacter un médecin conseil (celui qu’on connaît bien) qui peut faire une exception (accorder une ALD non exonérante). mais ça doit rester une exception. Cette exception à la réglementation n’est pas choquante puisqu’elle permet d’effectuer des soins indispensables. Cette exception est déjà plus ou moins le cas dans certains départements pour les soins de kiné dans le cadre du PRADO orthopédie. – 6° Enfin : la personne ne peut-elle payer le transport quitte à se faire rembourser ensuite en demandant une aide au titre des prestations supplémentaires ? – 7° Prescrire une ambulance c’est faire un faux [19], mais pourquoi pas si la santé de la personne doit passer avant le respect de la loi. Dans ce cas il s’agirait d’une faute morale de ne pas pas prescrire une ambulance. Mais il faut être sûr avant qu’une des solutions ci-dessus n’est pas possible. Par contre il faut faire remonter le problème en CPL. Certaines caisses ont essayé de mettre en place une possibilité de remboursement dans ce cas. Dans d’autres départements, c’est le conseil général ou la communauté d’agglo qui prennent en charge. – 8° A noter que certains EHPAD ont un véhicule à disposition

 ?Beaucoup de personnes âgées qui conduisent pour les petits trajets du quotidien en campagne, ne se sentent pas capables de conduire en ville, si concerne ALD : prescription TAP ??

Il s’agit d’une question strictement médicale et le médecin n’a pas à faire d’enquête policière pour savoir si c’est vrai ou non. Ce n’est pas un problème si le personne ment et que le médecin se fait avoir.... [20] On ne peut reprocher à un médecin un tel type d’erreur de jugement médical.

8° Prescriptions à l’avance

Doivent être évitées si l’autonomie peut évoluer et donc aussi le mode de transport.

La prescription de transport étant établie en fonction du degré d’autonomie du patient on ne peut prescrire , lors d’une consultation ou sortie d’hospitalisation, que des transports pour les patients dont l’état de santé n’est pas susceptible d’évoluer avant le prochain rendez-vous dans l’établissement.
En dehors de cette situation, dans le cadre du parcours de soins coordonné, il faut orienter le patient vers son médecin traitant (Avec un courrier de synthèse +++) afin qu’il évalue son état de santé le moment venu et qu’il prescrive, s’il y a lieu, le transport le plus adapté.

9° Prescription à l’aller et au retour

Le mode de transport peut-être différent.

10°Covoiturage

Il s’agit "d’optimiser" l’occupation du véhicule. Le transporteur et la sécu(donc l’assuré) sont tous les deux gagnants.

Transparent pour le prescripteur : un covoiturage nécessite d’autant de prescriptions que de personnes à transporter. Pas besoin de préciser la notion de covoiturage sur la prescription.

Permettrait un gain de 10 à 13 euros par patient et par jour si organisé dans le cadre d’un service de dialyse [21]

11° Transport pour "rapprochement familial"

N’est pas remboursable. A priori il s’agit de transports sur longue distance et donc nécessité une demande d’accord préalable donc pas de problème pour le médecin prescripteur, sauf qu’il doit bien préciser la justification du transport et ne pas mentir... [22] La personne peut essayer de faire jouer son assurance rapatriement.

12° Cas particulier des transports vers des structures "médico-sociales"

CMPP CAMPS : demande d’accord préalable ?

Transport des enfants vers les CMPP et CAMSP : Voir décret n° 2014-531 du 26 mai 2014. Ce décret détermine les conditions de prise en charge des frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres d ?action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP). En application de l ?article R.322-10-4 css, Il subordonne à accord préalable de la caisse d ?assurance maladie, la suppression de la participation financière des assurés au titre des frais de transport liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents suivis dans les CAMSP et les CMPP. Ainsi , les frais de transport des enfants vers les CMPP et CAMSP doivent faire l ?objet d ?une prescription médicale avec demande d ?accord préalable pour être pris en charge à 100%. Le formulaire cerfa S3139 « demande d ?accord préalable ? prescription médicale de transport » a été soumis au ministère pour homologation et prend en compte cette évolution. Ces nouvelles dispositions étaient applicables à compter du 28 mai 2014. je ne sais pas si le formulaire cerfa a été mis à jour et si cette réglementation est appliquée.

IME, ITEP : pas de prescription.

La prise en charge des frais de transport des enfants handicapés incombe-t ?elle à l’assurance maladie ? La réglementation relative aux transports pour les enfants hébergés ou accueillis en IME ou ITEP stipule que les transports sont à la charge des établissements : Article L242-12 du code de l’action sociale et des familles : Les frais de transport des enfants et adolescents handicapés accueillis dans les établissements d’éducation mentionnés à l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale sont inclus dans les dépenses d’exploitation desdits établissements. Un décret détermine les conditions d’application du présent article et notamment les catégories d’établissements médico-éducatifs intéressés. et art. D242-14 du code de l’action sociale et des familles. Ce n’est en aucun cas à l’assurance maladie de supporter ces frais, ni aux familles. => pas de prescription médicale possible, – frais de transport sont compris dans la dotation de l’IME et de l’ITEP, – si besoin de transport contacter l’établissement car c’est lui à prendre en charge.

Comme pour les personnes âgées en accueil de jour d ?EHPAD, la prise en
charge des frais de transport entre le domicile et l ?établissement pour les
personnes handicapées bénéficiant *d ?un accueil de jour en MAS et FAM relève d ?une dotation spécifique* des établissements (Cf. décret n°2010 ?1084 du 15 septembre 2010).

Donc pas de prescription pour accueil de jour, MAS, FAM, IME, ITEP

Pour le suivi en CMP il semble y avoir eu du changement.

13° Prescription de transport pour la kiné dans le cadre de PRADO

Si un TAP est nécessaire et si la personne n’a pas l’ALD : contactez le médecin conseil.

Taxi ou VSL ?

• Contrairement à avant la date du(?), il n’y a plus à préciser si taxi ou
  VSL. : on prescrit un Transport Assis professionnalisé (= TAP = taxi ou VSL)
  • Antérieurement donc : pour le taxi, il y a seulement une aide pour monter et descendre de la voiture. Pour le VSL, l’ambulancier va plus loin avec une assistance à la marche et aux formalités administratives. En fait ceci semble actuellement faux : taxi = VSL pour le patient sauf le coût. Tout ceci n’est pas très clair actuellement et est à valider : le référentiel médical de prescription du TAP ci-dessous et voir ANNEXE I.
  • Vous n’avez pas non plus à vous préoccuper du coût. l’un peut être supérieur à l’autre en fonction du kilométrage par exemple. Le trajet coûte en moyenne 47 euros : 86 euros pour l’ambulance, 30 euros pour le VSL et 45 euros pour le taxi. Les trajets courts en VSL ne sont pas rentables pour le transporteur. Le temps d’attente est facturé par le taxi mais pas par le VSL. Voir ANNEXE II.

Transport Assis Professionnalisé (TAP)ou Ambulance ou voiture personnelle/transport en commun ?

1° TAP

-* on prescrit selon le référentiel médical à lire au dos de la prescription [23] : Déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant pas ni brancardage ni portage ( => Sinon, dans ce cas : Ambulance : voir le sujet) Déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide dune tierce personne pour la transmission des informations nécessaire à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant ; (=> quid des patients souffrant de la maladie d’Alzheimer ? Voir le sujet) Déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène ; Déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule [24]

Si l ?autonomie du patient est limitée (incapacité physique nécessitant l ?utilisation de béquilles ou d ?un déambulateur, déficience intellectuelle ou physique nécessitant une aide pour l ?accomplissement des formalités administratives, risques d ?effets secondaires importants suite à une chimiothérapie par exemple) son médecin lui prescrira un TAP. [25]
Cette prescription ne peut se faire par défaut d’un mode de transport personnel, ou de transport en commun. Si la personne peut médicalement conduire mais n’a pas par exemple de permis, ou de voiture, alors il n’y a pas à prescrire un TAP, même pour aller faire des soins importants en rapport avec une affection grave. Le médecin prescripteur n’a donc pas à savoir si la personne à une voiture ou pas, peut se faire conduire ou pas, s’il y a des transports en commun, etc...

A noter la prescription réflexe d’un TAP alors que la personne pourrait être transportée par l’entourage (qui parfois suit le TAP). Savoir proposer cette solution car les personnes ne savent pas que le transport par l’entourage est remboursable. Ils sont souvent d’accord une fois informés.

2° Voiture personnelle ou un transports en commun.

Le patient peut se déplacer seul et sans assistance particulière, ou peut se faire transporter par une personne de son entourage...

Peuvent-être remboursés (Il n’y aurait pas prélèvement de la franchise de 2 euros) 1° si on est dans une situation médico-administrative remboursable : Entrée ou sortie d’hospitalisation ou dialyse : Déplacement en rapport avec des soins pris en charge au titre AT ou MP : ALD + perte d’autonomie : La personne qui est dans l’incapacité de se déplacer par ses propres moyens (pour raison médicale), qui se voit donc prescrire un TAP, et prend cependant les transports en commun ou une voiture personnelle [26] (Logiquement parce qu’elle est accompagnée, et c’est la personne accompagnante qui conduit), bénéficie du remboursement du transport en commun ou de la voiture. Dans ce cas la modalité de prescription n’est pas claire : prescription d’un TAP et la personne se fait accompagnée en voiture [27] et/ou prescription d’un "moyen de transport individuel" avec "personne accompagnante" ? 2° Le transport doit être prescrit 3° Pour se faire rembourser [28] utiliser l’imprimé "État de Frais".

A noter un facteur limitant : la difficulté pour se garer au plus près de l’entrée de la structure..

3° Ambulance

Voir arrêté du 23 décembre 2006 au dos de la prescription. [29] On suppose que de nombreux transports en ambulance ne sont pas médicalement justifiés. [30] En effet ces transports sont automatiquement remboursés et les contrôles sont difficiles : comment juger à postériori de l’état d’autonomie au moment du transport ? Le problème de prescription concerne les patients avec maladie d ?Alzheimer : Si la personne nécessite une "surveillance par une personne qualifiée" [31] alors il faut prescrire une ambulance. Tout le problème est de définir la notion de "surveillance". Quelle déficience psychique justifie la surveillance ? On peut aussi prescrire dans ce cas un simple TAP avec accompagnant [32]. En début de maladie un TAP sans accompagnement est-il possible, sachant qu’il y a dans ce cas une aide pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante ? C’est question de jugement médical...

Prescription dans le cas de la maladie d’Alzheimer

 ?Concrètement les compagnies d’ambulance nous disent souvent que transporter un patient dément seul (notamment à partir d’ehpad) ne peut se faire qu’en ambulance, car l’accompagnement nécessaire de leur part correspond administrativement à un transport en ambulance. ?

C’est une question récurrente et importante même si je ne sais pas si elle se pose fréquemment. C’est ce type de question non réglée et irritante qui justifierait que mon article soit lu et discuté par "tous" les médecins de France.

 ?... correspond administrativement à un transport en ambulance.?

En fait ce n’est pas une "correspondance" administrative mais une "correspondance" strictement médicale.

La réglementation dit deux choses :
– L’ambulance, qui mobilise deux ambulanciers, est justifiée si la personne nécessite une "surveillance par une personne qualifiée".
– Le TAP est justifié en cas de "déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l ?aide dune tierce personne pour la transmission des informations nécessaire à l ?équipe soignante en l ?absence d ?un accompagnant ;"

Il s’agit donc d’une décision médicale et non administrative : aucun administratif n’a dit, à la sécu ou ailleurs, que — sous peine de sanction — toute maladie d’Alzheimer nécessitait un transporteur en ambulance !

On connaît par ailleurs les abus de certains ambulanciers qui font pression sur les prescripteurs pour qu’ils prescrivent des ambulance :
– soit qu’il assurent le transport alors qu’ils n’ont pas de prescription et demandent ensuite une régularisation,
– soit qu’ils ne respectent pas la prescription en TAP et demandent carrément de refaire la prescription,
– soit qu’ils estiment qu’ils n’ont plus de VSL disponible à partir d’une certaine heure,
– soit qu’ils estiment que pour de très longues distances et pour des problèmes de repos du conducteur il faut prescrire une ambulance.

La question strictement médicale est donc celle-ci : quand un malade (Alzheimer ou non) souffrant de démence nécessite-t-il une surveillance par une personne qualifiée lors du transport ? On peut estimer en effet qu’au stade de la déambulation il est préférable qu’a coté de celui qui conduit la voiture il y ait une autre personne pour "gérer" le malade. Quid des autres stades de la maladie ? Les alternatives étant le TAP seul ou avec accompagnant familial. A noter, pour être exhaustif, que la personne peut aussi être transportée par la famille...

Donc tout le problème est de préciser la notion de "surveillance" telle que définie dans la réglementation : quelle déficience psychique justifie cette surveillance et/ou plus concrètement, quelle déficience psychique nécessite la présence d’une deuxième personne dans la voiture ?

C’est aux médecins de répondre et de prescrire.

Cas de l’ALD

Remarque : Il y a deux types d’ALD souvent confondues : les ALD exonérantes [33], et les ALD non exonérantes [34]. L’imprimé de prescription du mode transport permet de préciser le type d’ALD. Un transport lié à une ALD exonérante est pris en charge à 100%. Un transport lié à une ALD non exonérante est pris en charge à 65%, le reste étant remboursé en général par l’assurance complémentaire. [35]

Pour le cas de l’ALD : ne pas prescrire le transport si la personne peut se déplacer seule sans assistance particulière (en particulier si elle prend sa voiture pour faire les courses au supermarché) : voir chapitre correspondant.
Dans certains départements la sécurité sociale averti les nouveaux bénéficiaires de l’ALD que l’ALD n’ouvre plus systématiquement droit au remboursement des transports par l’assurance maladie [36].

Si une personne est exonéré du ticket modérateur pour une affection au titre d’une affection de la liste des 30 (ou de la 31 ou de la polypath : voir protocole de soins) elle est en ALD pour cette affection.

Si la personne est en invalidité, elle n’est pas obligatoirement en ALD. Une personne en invalidité ne bénéficie pas du remboursement des transports au titre de la seule invalidité. S’il existe des soins continus supérieurs à 6 mois faire la demande au titre d’une affection non exonérante (voir 1° case du protocole de soins).

Il faut aussi évidemment que le transport soit en relation avec l’ALD.

A noter que contrairement à l’ALD, une fracture du petit doigt en AT/MP qui n’empêche pas la conduite permet le remboursement du véhicule personnel.

A noter que l’imprimé n’aide pas à dire non à certains patients en ALD qui croient avoir droit à tout les remboursements : En effet dans le pavé supérieur il est mentionné ALD et non ALD avec incapacité de la conduite.

Demande d’accord préalable

Dans certains cas [37] il faut utiliser l’imprimé de prescription de transport avec demande d’accord préalable. [38]

Dans ces cas [39] le service médical doit valider la prescription pour que le transport soit remboursable. La caisse ne notifie pas d’accord. Si l’assuré n’a pas reçu notification d’un refus dans les 15 jours alors cela vaut accord = la demande est acceptée. Les demandes d’accord préalables doivent donc être envoyés dans un délai de 15 jours avant la date du transport.

Si le transport est urgent, cela doit être précisé sur la demande d’accord préalable.

Un problème risque d’apparaître lorsque le patient est transféré d’un hôpital à un autre et se retrouve dans une situation de demande d’accord préalable pour le retour. C’est assez énervant pour le patient qui se voit notifié un refus de remboursement alors qu’il n’est en rien responsable de l’absence de demande d’accord préalable dans les délais.

Structure de soins appropriée la plus proche

Le médecin doit prescrire la structure de soins appropriée la plus proche : ce qui peut poser problème.

• 1° Lorsque la prescription est soumise à accord préalable, alors pas de problème puisque le service médical validera ou non l’avis. précisez bien cependant sur la prescription, les raisons du choix (voir 4°).
• 2° Dans le cas ou l’accord préalable n’est pas obligatoire : si vous estimez qu’il y a des raisons médicales pour que les actes ne soient pas faits dans la structure de soins la plus proche alors contactez le service médical pour en discuter [40]. Selon un avis de la cours de cassation [41], "la limitation n’est pas applicable lorsque le choix était inspiré par la gravité de l’état du patient".
  • Exemple:prescription pour une consultation cardiologique chez chez un cardiologue B alors qu’il existe un cardiologue A plus proche du domicile du patient.
  • Prescrire la consultation chez A : si le patient choisit B, il sera remboursé sur la base du kilométrage de A.
  • Si B est à plus de 150 km, une DAP est nécessaire : c’est au service médical de valider ou non. Vous précisez les raisons du choix de B plutôt que de A
  • Si B est à moins de 150 km inutile de faire une DAP pour forcer une décision le service médical (et ainsi qu’il vous couvre). La DAP sera jetée à la poubelle.
  • Si B est à moins de 150 km et que vous prescrivez B, inutile d’espérer que la caisse arrête la prescription, elle paye automatiquement. Vous risquez seulement qu’au cours d’un contrôle à postériori elle vous demande de rembourser. [42]
• 3° Il est à noter que si la caisse notifie un désaccord, c’est un désaccord médical [43] avec expertise médicale : ceci n’est pas toujours fait...
• 4° Quelles sont les raisons médicales acceptables ? Ce sont essentiellement les appareils techniques ou la notion de centre de référence. Ce n’est pas toujours connu du MG, ni du médecin conseil... c’est pour cela que le service médical donnera en général un avis favorable dans le cas d’un contrôle ou d’un transport avec DAP si c’est un spécialiste qui conseille la structure de soins, sinon il faudra que le MG argumente.
  • Pour certaines villes il serait intéressant d’avoir un référentiel local des structures les plus proches.
• 5° Quelles sont les raisons non acceptables ?
  • La continuité du suivi si non médicalement justifié.
  • Le manque de confiance du médecin ou du patient par rapport à la structure de soin la plus proche.
    • « L’exigence » du médecin est parfois contradictoire avec la préservation des structures locales. Ceci favorise aussi la médecine à deux vitesses. Mais le médecin doit pouvoir proposer de prendre un (2 ème) avis sur un grand centre, souvent référent.
    • Il s’agit le plus souvent d’une « exigence » du patient. Savoir informer du risque pour vous de récupération d’indu. Dans tous les cas le patient sera remboursé sur la base la plus proche.
• 6° Théoriquement(?) la règle de l’établissement le plus proche ne se fait pas entre établissement public et privé.
• 7° L’assurance maladie est tenue de prendre en charge intégralement un transport vers une structure de soins éloignée, lorsque celles plus proches ont refusé de pratiquer les soins nécessités par l’état de santé de l’assuré (Cass. 2° civ, 3 sept. 2009, n° 08-20.344). [44]

Que mettre dans le pavé élément médical ?

De façon succincte ce qui justifie vos "cochages" : la pathologie en rapport avec l’ALD ou l’AT/MP, l’ambulance plutôt que le TAP, la déficience justifiant le TAP.

On voit parfois précisé en quoi les soins entraînant la prescription sont justifiés. Ceci est inutile car ce n’est pas contrôlé. A tort me semble-t-il car il y a beaucoup d’abus me semble-t-il....

Mise sous accord préalable des médecins

Exceptionnellement fait au régime général... pour un résultat nul.

Responsabilité du médecin par rapport à la sécu

 ?Vu la complexité du texte explicatif, peut on réellement reprocher au prescripteur une erreur de bonne foie ??

Oui... mais il n’y a semble-t-il aucun risque de récupération d’indu. Les syndicat pourraient confirmer... ou non.

Le prescripteur est tenu d’observer « la plus stricte économie compatible avec la qualité et l’efficacité des soins. » Article L.162-2-1 du code de la sécurité sociale.

Si le transport est prescrit indûment, et que le transport a été remboursé [45], il est légalement possible au directeur de la caisse de réclamer les indus au prescripteur.

Le médecin prescripteur doit médicalement justifier :

• La mise en relation du transport avec une ALD ou un Accident du Travail ou une Maladie professionnelle.
• la nécessité d ?une ambulance si celle-ci est prescrite
• En cas d ?ALD : la nécessité d ?une aide au déplacement ou d ?un accompagnement.
• des soins ou une consultation qui auraient pu être faits plus près du domicile. [46]

Ce sont les médecins qui sont responsabilisés alors qu’ils n’ont pas perçu de remboursement. Les médecins sont donc très hostiles à la possibilité légale de récupération de l’indu. Voir avec vos syndicats.

Responsabilité du médecin par rapport à la justice

"Je vais en dialyses trois fois par semaines pendant quatre heures
J’ai demandé aux médecins de me prescrire les transports il m’a proposé en
voiture particulière.
Dans le cas où à l’aller "risque de monté du potassium suivie de
malaise" ou aux retour " risque de baisse de tension artérielle effet yoyos
" si j’ai un accident de la route plus ou moins grave à l’aller ou au
retour de séances de dialyses est-ce que la responsabilité du médecin peut
être mise en cause car suivant mon état lui seul peut dire si je peut
conduire ou pas car c’est moi le malade qui conduit je suis seule à l’aller
comme aux retour.

Il ne s’agit cependant pas d’une question concernant l’assurance maladie, je ne suis donc pas "expert". Il s’agit d’une question concernant la responsabilité professionnelle. A mon avis le médecin ne sera pas considéré comme responsable dans la mesure où il aura prescrit après examen de la personne. Mais bon c’est à la justice de juger et lorsqu’il y a un problème de ce type, tout le monde est mouillé, même la sécu pourra être considéré comme responsable dans la mesure où elle promeut la prescription de la voiture particulière pour aller en dialyse. A priori il ne s’agit pas d’une contre indication absolue : voir la législation sur l’aptitude médicale : "Avis spécialisé, si nécessaire. En raison d’une baisse éventuelle de la vigilance due aux modifications hémodynamiques et métaboliques faisant suite à une séance de dialyse, l’heure précise de reprise de la conduite est laissée à l’appréciation du spécialiste." Le problème médical est semble-t-il surtout au retour et l’accord pour l’heure de retour doit-être donné par le médecin responsable de la dialyse. La prescription d’un transport est une prescription médicale comme une autre et met donc en jeu la responsabilité légale du médecin comme toute prescription.

Que répondre à quelqu’un qui dit : "j’y ai droit !" ; alors qu’il n’a pas droit au remboursement du transport.

Ils ajoutent souvent : "j’ai téléphoné à la sécu, ils m’ont dit que j’y avais droit...". le pire c’est que c’est parfois vrai !!

Comme l’article le démontre, la prescription est complexe et donc non seulement le patient peut se tromper dans l’interprétation des propos de l’employé de la sécu, mais aussi le médecin traitant et l’employé sécu lui-même peuvent se tromper. Il faut donc éviter les affirmations péremptoires, d’autant plus qu’en l’absence de contrôle exhaustif a priori, des prescriptions qui n’auraient pas dû être remboursés peuvent être remboursés.

Pour pouvoir s’opposer à une demande pressante il faut avoir un écrit. La notice d’utilisation au dos de l’imprimé Cerfa peut-être utile.
Malheureusement, en ce qui concerne l’ALD, l’imprimé n’est pas à jour. je ne vois qu’une solution pour s’en sortir, en particulier si le patient insiste beaucoup c’est de contacter le médecin conseil. Celui-ci pourra vous adresser une réponse officielle valide.

De façon générale, seul l’écrit non anonyme compte.

Problèmes :

– Opération "ratée" par un chirurgien de la ville A => nouveau chirurgien dans la ville B => Remboursement du transport sur la base de la ville A.
– Retour à domicile après transfert d ?un hôpital vers un autre établissement B alors que l ?établissement A plus proche du domicile aurait pu faire les soins => remboursement du transport sur la base de la ville de A.
– Absence totale de moyens de transport personnel.
– Ping pong des prescriptions entre le médecin de ville et l’hospitalier..
– Patient gravement malade mais pas de soins continus supérieurs à 6 mois. Les transports par exemple pour aller chez le kiné ou consulter un spécialiste ne sont pas remboursables.
– Transport en rapport avec des soins continus supérieurs à 6 mois : nécessité d ?établir un protocole de soins vécu comme de la paperasserie par le médecin traitant.
– Si l ?absence de remboursement du transport entraîne des difficultés financières pour se soigner, alors on peut en demander le remboursement [47] au titre des prestations supplémentaires.

DIVERS

On ne fait pas un "bon" de transport, on "prescrit" un transport. Il s’agit de faire une "prescription de transport" et non un "bon de transport".

Ne pas donner le volet médical de la prescription au transporteur (secret médical).

Quand ce n’est pas remboursable il ne faut pas prescrire.

La pression du patient peut-être dû à un manque d’information.

Il y a deux imprimés pour prescrire un transport :
– Un concerne les transports soumis à entente préalable
– Un autre (le plus fréquent) les transports non soumis à entente préalable.

Sauf pour l’ambulance, ce sont les conditions médico-administratives qui déterminent le remboursement.

Tous les transports (justifiés par des soins médicalement justifiés) ne sont pas remboursés. Le transport est souvent médicalement justifié sans être cependant remboursable.

L’impossibilité de conduire ne justifie pas automatiquement le remboursement du transport.

Il y a essentiellement trois modes de transport : Ambulance, TAP et transports en commun ou voiture personnelle. [48]

Le remboursement du transport peut être limité si les soins peuvent être faits plus proche du domicile.

Il y a trois types de transports :
– Ceux qui ne nécessitent pas de prescription (exception)
– Ceux qui nécessitent une prescription avec entente préalable
– Ceux qui nécessitent une prescription mais sans entente préalable.

Il y a deux formulaires différents pour prescrire les transports :
– Celui pour les prescriptions sans entente préalable : Imprimé s3138
– Celui pour les prescriptions avec entente préalable : Imprimé s3139

Les prescriptions ne doivent pas être faites a posteriori (sauf exception) : une enquête récente aurait montré que ce cas était très fréquent.

En cas de transport ne nécessitant pas d’entente préalable ne pas prescrire si le transport est bien sûr non médicalement justifié mais aussi s’il est médicalement justifié mais non remboursable. En effet, si c’est prescrit le transporteur est tenu de transporter et le paiement en général automatique. Il y a donc un fort risque d’indu à récupérer sur le médecin en cas de contrôle.

Tous les modes de transports peuvent être pris en charge, en particulier son véhicule personnel. IL faut pour cela (sauf exception) une prescription médicale et un état de frais

Distinguer transports urgents et programmés.

Notion d’intangibilité de la prescription : le transporteur effectue et facture ce qui est prescrit, même si non remboursable. Il n’appartient pas au transporteur d’apprécier ou de remettre en cause la prescription. Mais cela va dans les deux sens ! Le transporteur n’a pas le droit de vous faire modifier la prescription ! s’il ne veut pas asurer le transport : contactez un autre transporteur....Il arrive que le transporteur vienne à l’hôpital en ambulance alors que le taxi a été prescrit. Dans ce cas ne pas céder au chantage, lui rappeler que la prescription est intangible (ils le savent +++). Il sera remboursé sur la base taxi.

Aller simple de 20 km sans maoration :

• Ambulance : 81,13 ?
• VSL : 24,62 ?
• Taxis non conventionnés : 27,60 ?
• Taxis conventionnés : 24,84 ?
• Véhicule personnel : 5,80 ?

En 2006
Ambulance 935 millions d’euros
VSL 596 millions d’euros
Taxis, 595 millions d’euros
Véhicules personnels et transports en commun 96 millions d’euros.

Le remboursement

Le remboursement est de 100% sauf dans le cas de l ?ALD « non exonérante » où il est de 65% (voir ci-dessus).

Attention la base de remboursement peut-être ramenée à la structure de soin la plus proche du domicile pouvant effectuer les mêmes soins. On peut se faire faire de la kiné à l’autre bout du département, mais on sera remboursé sur la base de la distance entre son domicile et le kiné le plus proche.

ANNEXE I

Le quotidien du médecin : 1988 ?

ANNEXE II

ANNEXE III : pour aller plus loin...

Décret n°2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport

Circulaire ministérielle

Site intéressant, en particulier sur ce sujet

http://www.droit-medical.com/perspectives/9-variations/19-bon-de-transport

Le « Décret n° 2011-258 du 10 mars 2011 portant modification des conditions de prise en charge des frais de transport pour les malades reconnus atteints d ?une affection de longue durée » a nécessité un remaniement de l’ancien article.

Voir le site ameli

Toute est là

Voir Art. R. 322-10 et 322-10-1

Voir Rapport
Rénovation du modèle économique
pour le transport sanitaire terrestre
Septembre 2010

Voir ici

Le « Décret n° 2011-258 du 10 mars 2011 portant modification des conditions de prise en charge des frais de transport pour les malades reconnus atteints d ?une affection de longue durée » a nécessité un remaniement de l’ancien article.

voir le rapport de la cours des comptes de 2012 :

Voir la discussion à l’assemblée nationale (2014)

ANNEXE IV

 ?Est-ce que vous vous rendez bien compte du degré de complication administrative auquel on arrive , et pensez-vous vraiment que le médecin généraliste sans secrétariat puisse consacrer un temps précieux à éplucher les documents ,qui en outre sont sujets à interprétation , comme le montre bien l’article...
Etonnez-vous après ça que les médecins aient du mal à lire de la bonne littérature (prescrire) ?

Je suis entièrement d’accord.

Mais comment faire autrement ? Soit on rembourse tout à 100% soit on ne rembourse pas les transports qui nécessitent des prescriptions.

Historiquement, il semble que les seuls transports remboursés étaient les transports pour hospitalisation, et dans ce cas il n’y avait pas besoin d’ordonnance....

Cette complication administrative ne concerne pas que la prescription des transports... On peut se demander pourquoi....

Et puis il n’y a pas que l’administratif qui est devenu plus complexe.... C’est pour cela que l’avenir est aux groupements des médecins car il ne faut pas compter sur la simplification administrative... C’est fini le médecin qui travaille sans secrétaire... Mais pour cela il faut des moyens financiers... l’augmentation du C (ou autre) doit servir à libérer le médecin des taches administratives...

ANNEXE V

 ?Dans l ?exemple « patiente de 94 ans en EHPAD sans ALD : même si elle a un ALD, il n ?est pas évident que l ?avis ophtalmo puisse s ?y relier. ALD pour Alzheimer, en quoi une dacryocystite (je choisis « au bol ») a-t-elle un rapport ??

D’abord regarder si la prise en charge ophtalmo n’est pas prévue dans la liste des actes et prestations, car il y a pas mal de choses...

Ce qui n’est pas le cas....

Ensuite je ne dis pas que tout traitement peut être relié à toute maladie. Mais que c’est presque vrai chez la personne âgée diabétique ou avec maladie d’Alzheimer.

Dans le cas d’espèce je relierai la dacryocystite à la maladie d’Alzheimer en disant que l’inconfort et la baisse de l’acuité visuelle que cela entraîne peut favoriser l’agitation et les chutes... Mais bon cela peut médicalement se discuter...

Je ne vois pas un médecin conseil se lancer dans une expertise médicale pour ça, ni encore plus réclamer ensuite des indus....

La dacryocystite nécessite généralement un traitement au long cours avec des périodes d’antiseptiques. On peut donc aussi essayer de demander l’ALD non exonérante pour le traitement de la dacryocystite en expliquant éventuellement auparavant le problème au médecin conseil.

Sinon n’y a t-il pas nécessité d’une ambulance ? ne peut-il payer le transport, ne peut-il être amené par la famille ? l’EHPAD n’a t-il pas un véhicule pour l’amener ?

En fait si on pense qu’il y a un lien il faudrait refaire un protocole de soin ALD 30 en précisant suivi ophtalmo, pour que ce suivi soit validé par le médecin conseil.

Si vous estimez qu’il n’y a pas de lien mais qu’il existe un traitement continu supérieur à 6 mois alors il faut faire une demande d’ALD non exonérante [49], mais le médecin conseil risque de l’intégrer dans l’ALD exonérante si lui estime qu’il y a un lien.

Donc le mieux et le plus simple est de discuter de tout ça avec le médecin conseil.

En cours de rédaction

http://droit-medical.com/perspectives/variations/19-bon-de-transport

Mode de transport	Transport vers ?	Situation médico-administrative	Remboursement/prescription ?
Nécessité d’une ambulance	voir ici	Quelque soit la situations : AT ou non, ALD ou non	Voir ici
Nécessité d’un taxi ou VSL	voir ici	OK si AT. OK si entrée ou sortie d’hospitalisation. OK si ALD	Voir ici
Nécessité de soins et peut se déplacer seul et sans assistance particulière	Voir ici	OK si AT. OK si entrée ou sortie d’hospitalisation. Non si ALD, cependant voir ici	Voir ici

• Structures sanitaires : Hôpital
• Autres structures :
  • CMPP, CMP, IME, FAM : voir ici
• Soignants
• "Rapprochement familial", "rapatriement".
• Transport suite à convocation par expert ou médecin sécu

• Hospitalisation (entrée-sortie)
• nécessité d’être allongée
• Soins liés à une ALD + nécessité d’un taxi ou VSL
• Soins liés à un AT/MP