Les transports : fraudes et abus

Les fraudes et gaspillages

Surfacturation de prestations de transports quotidiens d ?enfants malades vers un centre hospitalier, transport déclaré individuel quand il était collectif, de nuit lorsqu ?il était effectué de jours, avec attente lorsqu ?il n ?y en avait pas. [2]

"L’enquête a mis en évidence plusieurs procédés utilisés par le fraudeur présumé tels que la transformation du mode de transport prescrit par le médecin (conversion de transports assis en véhicule sanitaire légers (VSL) en transports allongés par ambulance, beaucoup plus onéreux) ou la multiplication de transports en réutilisant d’anciennes prescriptions habilement modifiées. " [3]

Chez les transporteurs, ce sont les modifications de prescription ou encore les défauts de permis, par exemple, qui sont les fraudes et erreurs les plus fréquentes. [4]

• Transporteurs
  • Facturations frauduleuses (Transporteurs)
    • « Cochages » frauduleux : mise en rapport avec une ALD ou un AT MP de la part du transporteur. [5]
    • transport de plusieurs patients en même temps facturé comme si plusieurs transports individuels. [6]
    • Facturation faite ou télétransmise, sans demande d’entente préalable, de transports soumis à entente préalable (afin d’éviter le contrôle a priori)
    • "Fausses ordonnances : en utilisant de fausses ordonnances
      (volées ou falsifiées), une société d ?ambulances facture des
      transports qui n ?ont pas été effectués." [7] [8]
    • facturation de transports fictifs
    • facturation d’une ambulance alors que TAP
    • Discordance entre les horaires mentionnés par le transporteur et ceux transmis par l’établissement de soins.
    • Transport non prescrit [9]
    • Majorations de km
    • Prescriptions a priori
  • Facturation non conforme à la convention [10]
  • Pression du transporteur sur le prescripteur [11]
    • Régularisation d ?un transport fait.
    • Pénurie organisée de TAP (ambulance seule disponible) : manque de VSL disponible (soi-disant) à partir d’une certaine heure.
    • Le Taxi semble en moyenne plus rentable que le VSL, d’où la tendance compréhensible des transporteurs à réduire le parc des VSL [ Affirmation à valider]
    • Prescription orientée d ?une ambulance
      • Présence de deux personnes pour un long trajet.
      • Brancardage
    • Pression pour obtenir des jours de sortie d’hospitalisation le week-end..
    • Refus de faire le transport
• Prescripteur [12]
  • Soins pouvant être faits plus proche du domicile (=> limitation du remboursement.)
  • Soins à l’origine de la prescription du transport non médicalement justifiés ou abusifs..(surconsommation médicale)
  • Fraudes, abus ou prescriptions erronées du mode de transport :
    • Mise en rapport avec une ALD ou un AT MP de la part du prescripteur.
    • Mode de transport en ambulance non médicalement justifié [13] : ce qui permet à la personne d ?être remboursée alors qu ?un autre mode de transport ne serait pas remboursable. Exemple : problème du retour des personnes amenées aux urgences par les pompiers et qui ne sont pas hospitalisés. "Le chef de service des urgences signale que nombre de patients sortants de ce service (personnes âgées, patients défavorisés socialement) repartent en ambulance car personne n ?est là pour les ramener et c ?est le seul moyen de transport remboursable ?". Voir cette histoire.
  • prescription de TAP [14] alors que transport en commun ou la voiture particulière est possible.

• Patient
  • Demande d ?une ambulance pour que le transport puisse être remboursé : Cas du patient qui est transporté aux urgences (par les pompiers), qui en fait n ?est pas hospitalisé, et qui n ?a pas les moyens de retourner à domicile.
    • Voir cet article de journal La patiente a du faire 12 km dans la nuit à pied pour rentrer chez elle. Il est indiqué que "Florence ne pouvait pas bénéficier de prescription de transport qui permettrait une prise en charge financière par la Sécu, "faute d’hospitalisation pour la nuit". En fait elle avait été amené aux urgences par les Pompiers pour malaise, or je crois qu’il y a une jurisprudence qui demande à la CPAM de rembourser dans le cas d’une prescription d’hospitalisation (ou entrée pour hospitalisation) , même si celle-ci n’a pas eu lieue..
  • Demande parce que « J ?y ai droit » : transport médicalement remboursable et demandé alors que coût nul pour la personne si elle avait utilisé ses propres moyens
  • Fausse ordonnance.

• Autre
  • Affection longue durée (exonérante ou non) donnée à tort et/ou n ?étant plus justifiée.
  • Contrôle insuffisant.

Quel pourcentage du surcoût dans chaque classe ?

• Fraudes à l’assurance maladie en 2010 : Les transporteurs sanitaires arrivent en deuxième position avec un préjudice proche de 6,8 millions d ?euros. "Les transporteurs présentent, comme en 2009, le montant moyen de dossier fraude le plus élevé : plus de 16 000 euros." [15]

Pourquoi les dépenses de transports augmentent-elles autant d’une année sur l’autre ?

On ne le sait pas...

La progression des dépenses n ?a jamais été analysée : voir le rapport de la cours des comptes de 2012 :

On ne peut faire que des hypothèses :

• De plus en plus d’abus, fraudes, gaspillages...?
• De plus en plus de déplacements vu les réorganisations hospitalières : raccourcissement des séjours hospitaliers..
• Augmentation de la pression des transporteurs.
  • Cas de la prescription a posteriori : en 2010, sur 52 contrôles à l ?entrée de 3 centres hospitaliers transporteurs la moitié des transporteurs n’avaient pas de prescriptions médicales. Il faut savoir que les prescriptions a posteriori doivent être exceptionnelles. Il y a alors pression sur le médecin prescripteur pour régularisation d ?un transport effectué. Beaucoup moins fréquent mais significatif d ?une certaine mentalité : lors des convocations des patients au contrôle médical, le remboursement du transport est soumis à l ?accord préalable du médecin conseil, or le transporteur se réserve bien d ?en avertir la personne. On voit ainsi des personnes arriver en civière !!
  • Pression des transporteurs pour obtenir le moyen de transport qui les arrange : ambulance plus que VSL car rapporte un peu plus.
• Pression du patient à « avoir droit à un transport » et à choisir le type de transport qui les arrange.
  • Si le transport personnel n’est plus remboursé cela va aggraver la pression sur les médecins...
  • Tout médecin a eu l’expérience au moins une fois d’une forte pression avec menace... [16]
• Augmentation de la longueur des trajets vu les fermetures d’hôpitaux et la réorganisation.
• De plus en plus de pathologies nécessitant des soins itératifs : dialyse, cancers (chimiothérapie), affections cardiologiques...
• De plus en plus d’ALD, d’AT MP
• Avancée en âge de la population.
• Prises en charge à domicile (kiné/SSR)

Quel poids pour chacun de ces facteurs ?

Le plan d ?action proposé par la cours des comptes dans son rapport de 2012

• Contrôler le respect du référentiel de prescription
  • transport en ambulance
  • transport onéreux
  • vérification du lien avec une affection de longue durée
• Responsabiliser les médecins des établissements de santé plus gros prescripteurs,
• Contingenter plus rigoureusement l ?offre de transport,
• Instaurer un conventionnement strict des taxis,
• Systématiser la lutte contre la fraude.

Actions

• Informer les patients :
  • sécu : Les nouveaux patients en ALD,
  • médecin traitant
• Les taxis conventionnés
• Les transporteurs sanitaires
• Les médecins prescripteurs en ville et à l’hôpital
  • information
  • récupération d’indus : L’assurance maladie peut engager la responsabilité du prescripteur [17]qui devient redevable des sommes indûment versées notamment :
    • lorsque le transport n’est pas remboursable.
    • lorsque la destination prescrite appropriée n’est pas la plus proche du lieu de prise en charge ;
    • lorsque le mode de transport n’est pas adapté à l’état de santé du patient.
• Les établissements de santé

Coût