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4 questions sur les ALD

jeudi 8 octobre 2015, par omedoc

Lorsqu’on parle d’ALD il faudrait préciser ALD exonérante (affections listes, procédure exceptionnelle, polypath, stérilité...) ou ALD non exonérante.

Lorsqu’on parle d’ALD sans préciser on sous entend en général l’ALD exonérante.

Lorsqu’on a une ALD exonérante on bénéficie automatiquement de l’article L 324-1 comme pour les ALD non exonérantes (voir ci-dessous).

Voir la rubrique

Est-ce qu’on peut annuler une ALD ?

La personne peut tout à fait supprimer son ALD. Il suffit de le demander par écrit au service médical.

Intérêt pour le patient de L’ALD non exonérante

L’ALD non exonérante c’est l’article L 324-1 de la sécurité sociale.

Voir aussi le site ameli

Sur le plan financier (pour les patients), le seul intérêt est le remboursement (dans certains cas) de certains transports : voir ici

Sur le plan légal l’ald non exonérante (= la rédaction d’un protocole de soins) devrait être exigé /établi en cas de soins ou arrêts de travail supérieurs à 6 mois.

C’est actuellement (car avant la rédaction du protocole n’était pas exigé) pour les arrêts de travail.
Ce n’est pas exigé pour les soins continus supérieurs à 6 mois, sauf pour "encadrer" certains patients (subutex, certains gros consommateurs)

Rmq :

Le remplissage du protocole donne droit à rémunération... Vous pouvez rédiger un protocole pour tous vos patients ayant un traitement continu même minime. Un hygroton pour HTA devrait légalement obliger la cpam à demander que soit établi un protocole. Ce protocole sera payé si le médecin remplit le dernier feuillet du protocole...

C’est de la supercherie le fait de transformer une demande d’ALD exonérante en demande d’ALD non exonérante (et le protocole ne sera pas payé puisque le dernier feuillet sera non rempli)

Le métier de médecin conseil repose sur cet article L 324-1. L’importance du 324-1 va au delà..du fait que les ALD exonérantes relèvent en plus du 322-3-3 du 324-1 ou que l’invalidité, les arrêts de travail au delà de 6 mois relèvent aussi du 324-1.

Intérêt pour le patient de l’ALD exonérante

Le seul intérêt [1] de l’ALD exonérante est financier : bénéficier du 100% sur tous les médicaments en rapport avec la ou les affections exonérantes et donc parfois aussi du tiers payant. Il peut par ailleurs demander à sa complémentaire santé une diminution de ses cotisations.

Je demande des ALD exonérantes pour ces patients et ils sont exonérés.
= deux poids, deux mesures ?

Il est tout à fait possible qu’entre régions, départements, et même médecin conseil au sein d’un échelon local il y ait des différences entre les avis donnés. Il y a un effort d’homogénéisation des avis à travers des critères régionaux ou nationaux d’attributions, mais le médecin conseil reste libre de ses avis et le contrôle reste léger.

Liste ALD 31

Il n’y a pas de liste [2]. Sur les ALD31 voir mon article.

QUESTIONS

 ?On m’a supprimé le 100% que j’avais pour le cancer !  ?

C’est le médecin conseil de la sécurité sociale qui supprimé ALD exonérante. Il le fait parfois sans vous avoir examiné la personne. Il donne un refus à partir du protocole de demande d’ALD rempli par le médecin traitant.

Pour le médecin conseil l’affection dont vous souffrez ne correspond pas aux critères médicaux d’admission

Les critères médicaux sont précisés dans la loi : voir ce lien

J’ai souligné la phrase concernant les prolongations de 100% pour les cancers.

30. Critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue durée « tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique »
Relèvent d’une exonération du ticket modérateur les affections malignes caractérisées par :
 ? des arguments objectifs indiscutables : histologie, perturbations hématologique ou humorale caractéristiques ;
 ? ou, en l’absence de preuve directe, un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques ou biologiques convergents et emportant la décision médicale.
L’exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable dès lors que la poursuite d’une thérapeutique lourde ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements, notamment l’usage permanent d’appareillages, sont nécessaires.
Toute récidive ou apparition d’une séquelle tardive grave dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l’exonération du ticket modérateur.

Pour les cancers et selon la loi, l’ALD n’est donc pas toujours à vie. Et ce d’autant plus que certains cancers peuvent parfois être considérés comme guéris (on dit "en rémission").

[1] Il bénéficie cependant en plus de l’article L 324-1 : voir ALD non exonérante

[2] Antérieurement il y avait une liste plus ou moins officielles car relevait du RICP (Règlement intérieur des caisses primaires). Elle n’existe plus

Vos commentaires

  • Le 9 avril 2017 à 21:31, par thedavincy En réponse à : 4 questions sur les ALD

    Bonjour,

    Je vois que vous avez l’air calé et j’ai une question concernant la suppression de mon ALD.
    Dans mon cas, maladie de Berger diagnostiqué en 2002, traité par corticoides et stable depuis 15 ans (plus qu’1 bilan annuel simple).
    Mon médecin est traitant est ok pour faire supprimer mon ALD.
    2 questions :
    – ai-je l e droit à l’oubli dans les questionnaires de banquiers et dans le cadre des conventions AERAS ?
    – Si par malheur dans 5 ou 15 ans mon état se dégradait à nouveau, pourrais-je faire valoir à nouveau l’ALD ?
    Je précise que je n’ai jamais eu de traitement depuis le 1er qui a duré qq mois...

    Merci d’avance pour vos réponses

    • Le 12 avril 2017 à 09:52, par omedoc En réponse à : 4 questions sur les ALD

      Bonjour,

      " ai-je l e droit à l ?oubli dans les questionnaires de banquiers et dans le cadre des conventions AERAS ? "

      Je ne sais pas. Il ne s’agit pas de droit de la sécu.
      Voyez le contrat ? A ma connaissance la CNIL n’autorise les fichiers que si les informations qui y sont contenues ne sont gardées qu’un certain temps. Et on a toujours le droit de demander la suppression d’une information dans un fichier...

      "Si par malheur dans 5 ou 15 ans mon état se dégradait à nouveau, pourrais-je faire valoir à nouveau l ?ALD ? "

      Tout à fait.

      Cordialement

  • Le 15 juillet 2017 à 17:37, par Ilorium En réponse à : COMMENT ME POSER UNE QUESTION ?

    Bonjour, mon commentaire n’est certainement pas à sa place ici, mais n’ayant pas trouvé d’article suffisamment proche de ma question...
    Je pourrais développer sur un article approprié, si vous pouvez m’indiquer le chemin, ou par mail privé, s’il vous en estimez du bien fondé.
    Ma question. Mon fils de 16 ans est sous methylphenidate, pour un TDAH (comme dit je ne développerais ici les traitements et diagnostiques, le sujet mériterais une discussion mais pourrait être longue). Il bénéficie à ce titre d’une ALD (100%). Il s’avère que cette "mention" administrative pourrait être nosusceptible de nuire à ses choix d’évolution future. Nous cherchons à connaître quelles démarches effectuer auprès de la CPAM pour effacer ce 100%. Après avoir pris contact avec les services médicaux de notre caisse, pour eux cela est une simple démarche administrative, moyennant un courrier de demande de la part du médecin traitant, qui par ailleurs est le médecin ayant établi la demande de l’ALD. Mais ce dernier craint que cette démarche :
    – puisse être interprété comme une guérison (? rien de cela apparemment pour la CPAM )
    – logique conséquente, que son courrier soit considéré comme une attestation de la dit guérison
    – que cela mette fin au protocole de soins (petite aparté, à ma connaissance il n’y a pas de protocole de soins établie, ou alors hors de notre consentement, et à minima nous n’en avons pas été informé. Il me semble que le destinataire d’un protocole doit être en possession de l’un des feuillets du formulaire). Je suppose que cela concernerait la délivrance de prescriptions, mensuelles dans ce cas, mais je ne vois pas en quoi ?
    Bref, devant tant de réticences, quelles pourraient être nos possibilités SANS le médecin traitant.
    Contacter le médecin conseil ? Autre démarche dont nous n’avons pas connaissance ?
    Merci par avance de vos conseils éclairés.
    Cordialement.

    • Le 15 juillet 2017 à 18:54, par omedoc En réponse à : COMMENT ME POSER UNE QUESTION ?

      Bonjour,

      "n ?ayant pas trouvé d ?article suffisamment proche de ma question... "

      Voir cet article sur les ALD.

      "moyennant un courrier de demande de la part du médecin traitant, "
      Il est inutile de passer par le médecin traitant. L’admission en ALD (100%) n’a qu’un intérêt strictement financier pour le patient. C’est le patient qui en fait la demande auprès de son médecin traitant ou qui accepte expressément que celui-ci fasse la demande pour lui. La demande d’ALD(100%) doit donc toujours être faite avec l’accord du patient. Et donc la suppression de l’ALD(100%) est totalement à son initiative. Les raisons non médicales telles celle que vous invoquez sont absolument recevables.
      Il n’y aura aucune interprétation médicale et aucune conséquence sur le traitement sauf sur leur remboursement. De nombreux patients ne demandent pas l’ALD(100%) pour leur affection, cela n’a aucune conséquence sur le protocole de soin mis en ?uvre par le médecin traitant.
      Cela n’a de conséquence que sur le remboursement qui n’est plus à 100% (sauf pour les médicaments dits d’exceptions qui sont déjà à 100% en dehors de toute ALD(100%)). Mais si vous avez une complémentaire, c’est elle qui paye la différence...
      Donc adressez un simple courrier au service médical...

      Autre chose est l’ALD non exonérante (= ne donnant pas droit au 100%) lorsqu’elle est à l’initiative du service médical.

      Cordialement