MSO MSAP.... Comprendre comment se défendre face à la caisse. [Version du 09/03/2015]

Mail de la FMF du 2 décembre 2018 :

L’autre décret paru cet été concerne les procédures MSAP (Mise Sous Accord Préalable) ou MSO (Mise Sous Objectif). Il stipule que les médecins seront ciblés selon le nombre de leurs prescriptions, rapporté au taux moyen régional, mais fait nouveau, aussi selon les montants déboursés par les Caisses. Sachant que le principal motif de poursuite est la prescription d’arrêts de travail, cela signifie qu’il nous faudrait connaître les salaires de nos patients pour sélectionner ceux à plus faibles revenus et donc plus faibles indemnisations en Indemnités Journalières (IJ). Je vous rappelle de toujours REFUSER la MSO, qui vous fait prendre des risques et décharge tout le travail de contrôle sur vous.

MSAP MSO

MSAP = mise sous accord préalable
MSO = mise sous objectif

Cela correspond à cet article de loi

Voir aussi le lien FMF ci-dessous.

Le gros problème n’est pas tant la MSO ou la MSAP mais l’article L162-1-14

Cet article donne tout pouvoir aux directeurs. Ils sont juges et partis. Il s’agit en fait de faire comme aux états unis : voir par exemple ici

Pour éviter un procès les personnes peuvent/doivent payer un montant fixé après accord amiable entre les deux parties

Un procès est très usant pour le médecin . Mais les directeurs sont probablement encore plus réticents car cela leur coûte plus financièrement que cela en général ne leur rapporte.. [3] Donc les directeurs manipulent les personnes pour qu’elles acceptent une transaction financière. Il n’est pas du tout certain que si ces personnes refusent la transaction les directeurs aillent jusqu’au procès. Les directeurs sont très content d’avoir bien joués lorsque que les soignants acceptent de payer les grosses indemnités qu’ils proposent... [4]

La MSAP et la MSO n’entraînent de pénalités qu’indirectement. Dans les deux cas c’est l’article ci-dessus qui est appliqué. [5]

Dans la MSO il s’agit au fond d’un préaccord à l’amiable sur le montant de la pénalité en cas de non atteinte de l’objectif. D’où la FMF qui dit que le médecin se met la corde au cou en acceptant la MSO. Pour la MSAP, il faut trois MSAP successives pour estimer qu’il y ait matière à pénalisation (à partir de la seconde)

Donc les directeurs sont très contents lorsque les médecins acceptent la MSO :

MSO ? parce que tes ex collègues médecins conseils leur ont fait comprendre que l’entretien était purement convivial, "on est là pour vous aider" MAIS "faites un petit effort ..!!"
Moins 10 ou 15% ou 20% ... "un petit effort"
... donc ils acceptent les MSO ... et ne veulent plus s ?embêter .. déjà être convoqué et justifier a posteriori des dizaines de dossier, c’est vécu comme une agression et beaucoup "lâchent prise" ..

Les directeurs gagnent sur les deux tableaux : très peu de travail pour la sécu, pas de coûteux procès .

Sur le ciblage :

1° La loi prévoit semble-t-il (car formulation alambiquée) 4 possibilités de ciblage :

"Ou d’un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d’indemnités journalières ou d’un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie ; "

Donc : nombre d’arrêts, durée d’arrêts, nombre d’arrêts rapportés aux nombre de consultations....

Cette loi a été rédigée par une personne ignare sur le plan statistique. Cette bêtise est symptomatique...
Il arrive fréquemment que le médecin ciblé le soit parce qu’il est un gros prescripteur (car grosse patientèle) mais n’est pas en réalité surprescripteur (si on rapporte le nombre d’IJ à la patientèle pouvant avoir des IJ)

2° Si nombre d’arrêts rapportés aux nombre de consultations....
Ce qui intéresse la sécu et les directeurs c’est la diminution du coût des arrêts, c’est à dire essentiellement du nombre d’arrêts... C’est ce qui est affiché dans les tableaux de bords. Et donc si le médecin multiplie les actes (quelque soit l’âge d’ailleurs..) tout en ne baissant pas le nombre d’IJ, cela va se voir comme le nez sur la figure : il n’est pas certain que cela soit considéré comme une atteinte de l’objectif

3° Il ne faut pas confondre les critères de ciblage et les objectifs donnés au médecin.

4° Il faut toujours vérifier les dires et même les écrits.

5° Tout cela pour dire que conseiller de multiplier les actes, n’est peut être pas un bon calcul, et en tout cas reste dans la logique du directeur (comptabilité d’épicier) et reste surtout une action individuelle. Il faut absolument que les médecins demandent de l’aide à un syndicat.

6° La loi dit qu’il faut comparer l’activité des généralistes ciblés, avec celle des confrères à "activité comparables". Ceci n’ayant pas été fait un médecin a gagné contre la CPAM

Les arrêts de travail c’est parfois compliqué : "JE FAIS QUOI ?"

On a une crainte (plus ou moins irrationnelle) d’être soi-même mis sous sous objectif (MSO) ou sous accord préalable (MSAP).
On a reçu ou on a peur de recevoir un courrier menaçant du directeur.
On a eu un échange confraternel culpabilisant et menaçant.

On s’interroge alors sur comment prescrire ? car ces pressions administratives (mais aussi médiatiques) font que la prescription devient très difficile.

Soit on ne se pose pas de question métaphysique ou on conteste la politique du directeur ou on est d’accord avec Jaddo et on prescrit l’arrêt sans état d’âme..

Sois on se pose des question et on fait au mieux sachant que si la patiente a déjà été vue par un médecin conseil alors on n’est au fond que coprescripteur de l’arrêt.

Quelles sont les difficultés pour décider "quoi faire ?"

L’arrêt est-il justifié ?
La personne va-t-elle pouvoir un jour retravailler => quid de l’invalidité ?

Du point de vue réglementaire c’est très simple : s’il s’agit d’un accident du travail, il s’agit d’un problème de consolidation, et c’est facile à déterminer. S’il y a d’autres pathologies on peut tout intégrer et faire une demande d’invalidité suite à la conso (voir avec le médecin conseil pour les modalités.).

Si vraiment le "cas" est difficile, savoir perdre du temps pour en gagner [6] : il faut contacter le médecin conseil pour en discuter...

A priori rien à craindre par rapport à la MSO ou à la MSAP si :
– non très grosse clientèle
– ou pas 4* au RIAP !
– ou si on est prêt à contacter un syndicat...

C’est plus facile à dire qu’à faire mais, de toute façon, le médecin est confronté à la mort et à la souffrance. Qu’elle importance la MSO ou la MSAP ? C’est pour le médecin le dernier de ses soucis. A côté les courriers de la sécu relèvent de l’insignifiance... Si on a bonne conscience...

Par contre si on a mauvaise conscience, parce que par exemple on fait la grève du zèle ou autre, alors cela devient politique, et il faut être prêt à se battre...

LA SUITE EN COURS DE RÉÉCRITURE...

Commentaire d’un article du Quotidien du médecin (2010 ?) : "grosses prescriptions d’indemnités journalières. Face à sa caisse, un médecin de PACA se défend pied à pied"

1° Le DR R a été "convoqué" - "selon ses propres termes" - par la CPAM.
"Du côté de la caisse primaire, on assure que l’entretien n’avait aucun caractère contentieux ni précontentieux : « Nous étions dans le cadre d’un entretien partenarial.. » "
Il ne s’agit pas de contentieux, mais il ne s’agit pas non plus d’un "entretien partenarial" dans la mesure où :
– c’est le médecin qui doit se rendre à la CPAM et non la CPAM qui se déplace au cabinet médical.
– c’est le directeur qui convoque et qui est présent à l’entretien.
– les termes du courrier de "convocation" sous entendent des prescriptions fautives.
Si à la fin de l’entretien, un objectif est fixé avec mise en demeure de changer sa pratique, on peut parler de précontentieux. En cas de contentieux futur, la CPAM pourra dire qu’elle a prévenu le médecin, et qu’il n’a pas respecté l’objectif.
– Par ailleurs le Dr R était libre de ne pas se présenter, et certains l’ont fait sans problème. Il n’y a pas eu de suite.
– Il est préférable cependant de se présenter en se faisant accompagner non d’un avocat mais d’un syndicaliste ou d’un collègue pour "contre attaquer", c’est à dire contester les moyens employés et la pression psychologique.

2° "Raison invoquée par la CPAM, « un nombre de jour d’arrêts de travail prescrits nettement supérieur à la moyenne départementale et régionale sur la période concernée. » "
"Le RIAP fait apparaître un nombre élevé d’IJ pour cette période [7] : 4117 jours d’arrêts prescrits, contre une moyenne départementale de 943 et une moyenne régionale de 1346."
– Il existe évidemment une variabilité du nombre d’IJ prescrits en fonction du médecin. Quel est l’écart à la moyenne considérée comme "nettement supérieur à la moyenne" (sous entendu : atypique) ? Et même, en cas de loi normale, il existe "normalement" environ 2,5 % de médecins au delà de deux écarts types. Bien sûr on doit s’interroger.
– Cet écart peut donc très bien statistiquement s’expliquer [8] et n’est absolument pas incompatible avec des prescriptions médicalement justifiées.

3°Pour se défendre le Dr R explique qu’il a une patientèle entre deux et trois fois supérieure à ces moyennes départementale et régionale.
– En effet on peut-être gros prescripteurs (en chiffre absolu) en étant sous prescripteurs (en pourcentage de sa patientèle). Les CPAM ne s’embarrassent pas de ce "détail".

4° Dr R : "De plus sur la période considérée j’ai eu à traiter 16 patients dont les très lourdes pathologies ont entraîné un arrêt d’activité professionnelle de longue durée, soit 2880 IJ pour eux seuls."
– En effet, c’est l’explication habituelle. j’ai démontré ailleurs qu’il suffisait d’un ou deux patients en arrêt de longue durée pour rendre atypiques au sens CPAM ses prescriptions.
– DE plus tous les patients en arrêt de longue durée ont vu leur arrêt de travail validé par le médecin conseil.

5° Dr R : Suite à la convocation : « il ne s’est rien passé ». « Nous avons eu juste droit à un petit numéro paternaliste. »
– Ce "petit numéro" est en général très mal vécu par le médecin. A tort, me semble-t-il, mais difficile ne pas culpabiliser.

6° Dr R : « Le médecin conseil a convenu que, compte tenu des spécificités de ma patientèle, j’étais dans les clous, mais il a ajouté que je pouvais malgré tout mieux faire ».
– Cette réflexion est typique : Bien sûr vos prescriptions sont médicalement justifiées [9] MAIS « vous pouvez malgré tout mieux faire ».
– S’il peut malgré tout mieux faire c’est qu’il n’est pas dans les clous ! En fait Ils n’ont que faire de savoir si c’est médicalement justifié. De toute façon il y a pour eux trop d’arrêt de travail prescrit !

7° DR R : « Je crois qu’on veut faire pression sur les praticiens, ça ressemble à une mise en demeure, »
– Tout ceci exerce une pression psychologique [10] qui risque d’entraîner une sous prescription injuste et médicalement délétère.

8° DR R : « La caisse applique à la lettre les directives du ministre du Budget en matière d’IJ. »
– En effet il ne s’agit pas, pour le gouvernement de prescrire mieux mais de dépenser moins... Surtout qu’il y a le patronat derrière... et l’opinion publique manipulée [11]

9° Selon la caisse : « Nous étions dans le cadre d’un entretien partenarial.. notre seul but était de l’épauler ».
– Ceci est évidemment totalement faux. Si c’était vrai ils se seraient pris autrement : un échange confraternel avec un médecin conseil suffisait...

10° "la caisse a malgré tout du mal à justifier les raisons de cet entretien, alors même qu’elle disposait de toutes les statistiques sur le surcroît d’activité du médecin et sur ses fameux 16 patients à pathologie lourde : « Nous n’avions pas les moyens d’analyser ces statistiques » ".
– Ceci est aussi typique : la caisse a les moyens d’analyser les statistiques mais cela ne les intéresse absolument pas : ils s’en tiennent aux chiffres ! l’important est de les faire baisser ! même si ils sont obligés de reconnaître que les prescriptions sont statistiquement et médicalement justifié. Tout ceci pour atteindre leurs propres objectifs de moyens.

11° Dr R : « Dans le pas-de Calai, un médecin a été mis en demeure par les caisses pour ses prescriptions de kiné, et après cette action, les kinés de la région disent avoir vu diminuer les prescriptions des médecins. »

Je n’y crois pas du tout... Concernant les objectifs de résultats, c’est à dire l’impact des convocations sur les prescriptions, les directeurs y croient...!

12° Le plus important : ne pas argumenter sur les statistiques mais discuter patient par patient (seul à seul avec un médecin conseil évidemment !).

Analyse ciblage MSAP et MSO

"Contrôle des arrêts de travail : 6 généralistes portent plainte contre l’Assurance-maladie". Egora

L’assurance maladie me dit que le ciblage est réalisé selon deux modalités, d ?une part, les forts prescripteurs d ?IJ en nombre, d ?autre part les praticiens ayant un fort nombre d ?IJ prescrites par consultation au sens large (Consultations + Visites). La plupart des médecins que j’ai eu au téléphone me disent qu’ils ont eu un courrier de l’assurance maladie car ils ont beaucoup de patients. Mais, du coup, si l’assurance-maladie pondère le nombre d’IJ par consultation, cet argument est moins pertinent. Ou alors pensez-vous que l’assurance-maladie ne regarde en réalité que le nombre global d’arrêt maladie ?

Si on a une patientèle importante on est obligatoirement un "gros prescripteur", en particulier d’IJ ( = indemnités journalières=arrêts de travail).

Quelque soit le volume de sa patientèle, j’appelle "surprescripteur" un médecin qui prescrit "abusivement" = "trop facilement" des arrêts de travail.

A) Il est déjà arrivé que le ciblage MSAP (et donc MSO) concerne des gros prescripteur non surprescripteurs. L’Article L162-1-15 semble l’autoriser :

Ou d’un nombre ou d’une durée d’arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d’indemnités journalières ou d’un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie ;

B) Pour des questions d’efficacité financière de l’action, l’assurance maladie cible les médecins à la fois gros prescripteurs et surprescripteurs. Donc, oui, pour cette action l’assurance maladie a semble-t-il pondéré le nombre d’IJ par le nombre de consultations mais cela ne suffit absolument pas pour rendre valide le ciblage statistique

Comment distinguer statistiquement les gros prescripteurs des surprescripteurs ?

Il n’y a pas que les habitudes de prescriptions qui expliquent le nombre d’IJ dans les patientèles.

Cette variabilité est fonction de nombreux facteurs. Voir par exemple l’étude DARES

Pour un même volume de patients et une même habitude de prescriptions, il reste une variabilité statistique du nombre des IJ prescrits liée à la seule structure de sa patientèle.

1° LE SEUIL : Il faut d’abord définir un seuil au delà duquel l’écart par rapport à la moyenne est significatif. Le choix du seuil n’est pas argumenté. La loi parle de seuil "significativement supérieur à la moyenne". Plus ce seuil est bas, plus les problèmes 2 et 3 ont de l’importance...

2° LA STRATIFICATION : Pour pouvoir comparer les patientèles entre elles il faut donc tenir compte de tous les facteurs explicatifs autre que l’abus de prescription. Il faut au moins bien stratifier la patientèle selon l’âge... Il peut arriver que selon le type de stratification, selon qu’elle a été faite ou non, les résultats soient différents. On peut être surprescripteur selon un profil de prescription d’IJ et normoprescripteur selon un autre profil (RIAP par exemple)

L’âge est en effet important puisque les arrêts de travail longs (donc les plus couteux en nombre d’IJ) surviennent à partir de 55 ans. Voir l’étude de la DARES.

Parmi les 20-24 ans, 2,9% des salariés sont absents
pour des raisons de santé. Cette proportion atteint
5,4% parmi les 55-59 ans, du fait de la dégradation
de l ?état de santé avec l ?âge. Toutefois, les 60-64 ans
s ?absentent un peu moins (4,7%)

Par exemple les médecins âgés ont souvent une patientèle âgée et sont considérés comme surprescripteurs s’il n’y a pas une bonne stratification sur l’âge.

Le ciblage ayant donné lieu au courrier est-il stratifié ? Si oui est-il bien stratifié ???

3° LA VARIABILITE "NATURELLE" : En fait, même si le ciblage est bien stratifié selon l’âge le sexe etc, il reste une très importante variabilité liée au fait qu’une seule pathologie chronique donnant lieu à un arrêt de travail prolongé à un poids. Un an d’arrêt pour cancer vaut 52 états grippaux avec arrêt d’une semaine...

Du fait de la variabilité des pathologies survenant dans une patientèle, Il peut donc arriver que le médecin soit considéré comme surprescripteur à une certaine époque et normoprescripteur à une autre. Le même profil établi quelques mois plus tard et avant toute action montre que des surprescripteurs sont devenus normoprescripteurs.

D’où la nécessité de tenir compte de la durée des arrêts, c’est à dire des pathologies.

Or les médecin conseil sont "coprescripteurs" des arrêts longs.

Les données statistiques sont donc totalement insuffisantes pour affirmer qu’un médecin prescrit trop facilement des arrêts de travail, et encore plus pour les stigmatiser en tant que fraudeurs.

L’idéal serait de pouvoir stratifier selon les pathologies... et encore.... Lorsqu’il y a eu discussion au cas par cas sur les données nominatives entre médecin conseil et médecin prescripteur tous les arrêts de travail ont été validés...

ANALYSE RIAP

Analyse RIAP 2013

Pour le nombre d’Ij par personnes (48,47) , ce médecin est dans le quartile supérieur c’est à dire dans les 25% des médecins qui prescrivent le plus d’IJ...

1) Si on prend un groupe (théorique) de "bons" prescripteurs il y aura toujours , du fait de la variabilité naturelle, 25% de médecins dans le quartile supérieur. Il serait plus significatif de savoir comment il se situe par rapport à la courbe de gauss, et si d’une année sur l’autre il est toujours à 4 étoiles sur le RIAP. Si ce n’est pas le cas, c’est bien qu’il s’agit d’un problème de variabilité.

2) Le nombre d’Ij par personne (48,47) correspond aux arrêts longs. Plus un médecin fait de "prolongations" plus cet indicateur est élevé.

3) 48,47 IJ par "patients". Il s’agit des "patients" en arrêt de travail pouvant avoir des IJ. Il en aurait 3151/48,47 soit 65.
– Ce qui signifie qu’un médecin qui ne prescrit un arrêt que quand c’est strictement nécessaire, c’est à dire quand les patients sont réellement malades, c’est à dire qu’il ne prescrit pas d’arrêts très courts, aura cet indicateur très augmenté. Il faut donc connaître le pourcentage de patients (pouvant avoir des IJ) ayant eu des IJ. Le RIAP donne le pourcentage 10,88%, identique à la région. C’est donc un médecin qui ne prescrit pas d’arrêts plus que la moyenne des autres médecins en ce qui concerne les petites pathologies type grippe, gastro....

4) Remarque 1 : 10,88% semble correspondre à la file active (= celle qui a consulté au moins une fois (voir la preuve ci-dessous)). Donc si un médecin a bien "éduqué" sa patientèle ce pourcentage va augmenter puisque seuls les patients nécessitant un arrêt de travail vont "demander" un arrêt de travail... Idem pour les autres prescriptions (pharmacie, et nb de consult par patients (3,23)). Importance de ce facteur ?

5) Remarque 2 : l’on retrouve le chiffre de 65 patients en arrêt en faisant cet autre calcul :
Nombre de patients actifs 4006/3,23 = 1240
Nombre de patients entre 16 et 59 ans 1240*47,74% = 592
Nombre de patients ayant eu un arrêt 592*10,88% = 64
Donc les patients pouvant avoir des IJ, ne sont pas les patients réellement salariés mais les patients entre 16 et 59 ans... Un médecin qui aura beaucoup d’actifs dans sa patientèle prescrira donc plus d’IJ que la moyenne... Importance de ce facteur ?

6) Remarque 3 : le calcul semble se faire sur une année, et donc les patients en arrêt depuis plus d’un an sont comptés pour au maximum 365 jours... (à valider)

Conclusions :

Si on néglige les remarques 4 et 5 il s’agit donc d’un médecin qui semble prescrire, plus que la moyenne, des arrêts longs mais qui ne semble pas prescrire, plus que la moyenne, des arrêts courts ...

En dehors de la variabilité statistique, comment expliquer théoriquement qu’un médecin prescrive plus d’arrêts longs que la moyenne ?

– Soit par clientélisme — ce qui est sous entendu dans les discours de la caisse — mais dans ce cas il faudrait plutôt une surprescription d’arrêts courts...
– Soit parce qu’il a une patientèle particulière avec des patients lourds. Il y a plusieurs raisons possibles.
– Soit parce qu’il ne sait pas comment faire avec un arrêt qui se prolonge.
– Soit qu’il a tendance à "chroniciser" sa patientèle, en prescrivant par exemple des examens radiographiques de la colonne vertébrale trop tôt, ou parce qu’il est trop pessimiste ou pas assez rassurant etc...

Ce sont des hypothèses. En réalité on ne sait pas pourquoi certains médecins prescrivent plus que d’autres. Aucune étude n’a été faite sur le sujet. Ceci qui me semble particulièrement scandaleux vu l’importance des arrêts de travail (désinsertion professionnelle, coût, santé publique), et vu qu’on agit et qu’on culpabilise les médecins sans rien connaître des arrêts de travail.

Remarque 1 : Si le médecin avait pas eu 2 à 3 personnes de moins en arrêt long de un an , il aurait été dans la moyenne régionale en ce qui concerne le RIAP : 34,25% de 3151 donne 2226, soit un écart de 924 jours.

Remarque 2 : il faut distinguer radicalement les arrêts en AT et en maladie. Les accidents du travail posent des problème très particulier...

Remarque 3 : Les résultats du RIAP ne sont pas stratifiés sur l’âge (moins de 50 ans + de 50 ans) ce qui est un biais important puisqu’il est prouvé et logique médicalement que les arrêts chez les personnes de plus de 50/55 ans sont plus longs que chez les plus jeunes.

Remarque 4 : les résultats du RIAP ne sont pas stratifiés sur le sexe : problème des grossesses à risque. A noter qu’il est impossible de donner un avis défavorable à la prescription médicale d’un congé chez une femme enceinte : risque de problème médico-légal.

Remarque 5 : A noter qu’une façon de faire diminuer artificiellement les IJ c’est de mettre en invalidité. Les médecins conseils ont donc la pression pour mettre en invalidité dès que possible. A mon avis ce n’est pas le rôle du médecin traitant . Il y a aussi la scandaleuse proposition d’éviter de finir la prescription un vendredi plutôt qu’un dimanche...

Remarques concernant le relevé des pathologies :
– Le Riap 2013 ne concerne que les arrêts de 2013 donc les arrêts débutants en 2014 ne comptent pas.
– En fait les seuls problèmes où il peut y avoir des abus (selon les dirigeants de la sécu) ce sont la dépression, les pathologies de la colonne vertébrale, les somatisations diverses... Or selon le relevé médical il y a une dépressions longue (et encore le médecin du travail a jugé inapte !) et une seule hernie discale (et encore il y a eu expertise médicale)... Toute le reste ce sont des pathologies lourdes...On ne peut donc que les justifier vu leur gravité....

Résultats 2011 2012 2013 : Analyse du nb d’IJ par patients

– Il y a une variabilité plus grande du médecin que de la région, ce qui est logique statistiquement.
– Les administratifs diraient que ça s’aggrave... (= le médecin devient de plus en plus "laxiste")..
– En fait cela peut s’expliquer par la variabilité plus importante que la région, et le fait qu’une personne peut-être en arrêt 3 ans. Il faudrait donc voir l’évolution des résultats tous les 3 ans.
– Important : entre 2011 et 2013 il suffit d’un patient et demi de plus en arrêt de travail toute l’année pour faire évoluer le nb d’iJ par patients de 39,27 à 48,47
– à noter qu’il y a de plus en plus de patients âgées (% patients de 60 à 69 ans) : ceci peut expliquer cela... c’est à dire moins de patients ayant des arrêts courts en 2013, et plus de patients avec arrêts longs...

Conclusion :
Par rapport à 2011 la patientèle a vieilli et donc le médecin a eu 2 patients de plus en arrêt très longue durée et l’a fait basculer de *** à ****. En stratifiant les résultats sur l’âge (moins de 50 ans, 50 à 55 ans, 55 ans à 65 ans) ce serait probablement différent

Pour un complément sur le RIAP Voir la note
 [12] d’un collègue

BROUILLON

sur les biais dans les stats de primoprescription
https://grangeblanche.com/2016/07/31/primo-prescription-dacetate-de-flecainide/

http://www.egora.fr/sante-societe/remunerations/210255-pertinence-des-arrets-de-travail-cela-ne-veut-pas-dire-prescrire-
http://www.egora.fr/node/210918/
http://www.egora.fr/node/210621/
http://www.egora.fr/sante-societe/temoignage/210621-la-cpam-ma-cherche-maintenant-je-vais-jouer-au-con
http://www.egora.fr/sante-societe/convention-medicale/210273-arrets-de-travail-dans-la-rosp-la-cnam-priee-de-revoir-sa-c
http://www.egora.fr/sante-societe/autres-professionnels-de-sante/205399-delits-statistiques-les-explications-du-mr-fraud

http://www.egora.fr/sante-societe/conditions-d%E2%80%99exercice/198858-la-cpam-surveille-vos-ij-voici-quelques-conseils