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Maladie d’Alzheimer et qualité des soins. [version 0.60]

mardi 23 novembre 2010, par omedoc

Le contexte

Gravité de la maladie

Place importante du « prendre soin » du fait de la dépendance et de l’agitation : place de l’entourage.

Prévalence de la maladie importante et de plus en plus importante
– Augmentation du nombre de personnes âgées
– dépistage précoce
– Diagnostic plus systématique

Coût de la maladie
– médicaments
– dépendance

Les problèmes

Il existe un risque de surprescription des médicaments « anti alzheimers ».

En particulier si bithérapie

Les médicaments anti-alzheimer devraient être retirés du marché :

"Après le MEDIATOR, le scandale à venir est celui des médicaments anti Alzheimer" : Interview de Christian Lehmann

La Revue Prescrire Fêvrirr 2009/Tomk 29 N" 3

Inhibiteurs des cholinestérases : preuves scientifiques ?
Minerva 2006 ; 5(6} : 94-96
Analyse de
Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, Beck-Bornholdt HP, van den Bussche H. Cholinesterase inhibitors for patients with
Alzheimer’s disease : systematic review of randomised clinical trials. BMJ 2005 ;331:321-7.

Traitement médicamenteux de la démence
Minerva 2008 ; 7(10) : 146-147
Analyse de
Raina P, Santaguida P, Ismaila A, et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia :
évidence review for a clinical practice guideline.
Ann Intern Med 2008 ; 148:379-97.

BMJ Papers
Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer’s disease :
systematic review of randomised clinical trials

La Revue Prescrire Octobre 2006/Tome 26 N" 276

Idées-Forces tirées de Prescrire jusqu’au n° 319 (mai 2010)

Voir mes anciens articles : « Information éclairée" sur la maladie d’Alzheimer et Démence

Plus récemment. Voir le
site critique sur les médicaments anti alzheimer

Opinion d’un médecin.

Le nombre de nouveaux cas d’Alzheimer diagnostiqués par an correspond, peu ou prou, au nombre de patients qui étaient encore sous Mediator en France. Disons 250000 pour 300 000 pour le mediator. Il est désormais acquis que les anticholinesterasiques entrainent 7 fois sur dix des effets sur le rythme cardiaque et des risques de chute majeurs. Si l’on traite ne serait ce que 150 000 personnes de plus par an pour les formes paucisymptomatiques nouvelles de dta , le nombre de morts induites sera chaque année supérieur à celui des morts de la canicule 2002 . Faut il déjà y penser ou faut il attendre 2022 ?

Réaction à cette opinion d’un autre médecin.

effectivement, les familles (parfois même de lointaines nièces par alliance...) m’ont plusieurs fois agressé -verbalement mais violemment- en me demandant d’ après quelle compétence, un simple généraliste se permettait d’arrêter un traitement donné par un "grand" (ou "vrai", ou "sérieux" ou "qui sait bien lui" etc....) spécialiste.
Et le tout sans résultat (un seul patient sur ceux que je suis les a arrêtés).
Je suis en train d’abandonner et de ne plus discuter l’intérêt de ces prescriptions.
Je me heurte à plus fort que moi...

Autre réaction de médecin.

Je sais bien (je suis medco en EHPAD, entre autres). Les neurologues
hurlent quand on parle d’arrêter ces traitements, les familles suivent,
et les vieux font des malaises. Merci à la HAS ! :-(

Premier médecin ;

Pierre bonsoir. Je ne te connais pas, mais je te promets qu’une photocopie des extraits de Prescrire avec le texte du dr Nicot passé l’autre soir ont un effet radical sur les familles. Idem pour le zyban ou le champix. Tu passes sept minutes montre en main a ne PAS prescrire et tu as un respect++++ des familles. Et de ce qu’il nous reste d’espoir à vivre ce putain de métier autrement que dans la soumission. Ressaisissons nous, merde, au lieu de baisser la tête tout le temps ! Amitié à toi. Bruno.

Et encore

Les anti-alzheimer ne servent à peu près à rien, sont dangereux et ils coutent 50% de la prise en charge des patients.

Attention, les choses bougent peut-être : leNICE vient de modifier ses recommandations en faveur des traitements.

Emission radio

Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire
non ?

"Or, Cohen comme Orgogozo constatent que, malgré les recherches - très actives depuis quinze ans -, il n’existe pas actuellement de thérapie vraiment efficace pour lutter contre la maladie d’Alzheimer. « De nombreux médicaments ont été essayés et ils ne marchent pas, constate Daniel Cohen, car les hypothèses sont probablement fausses. »." Journal Sud-Ouest

Arguments pour d’un spécialiste (bithérapie) :

Je suis enchanté que vous fassiez totalement confiance à la revue
PRESCRIRE au à telle ou telle recommandation de l’HAS mais j’ai vu
suffisamment d’améliorations sous traitement anti-Alzheimer pour savoir
en toute honnêteté qu’environ 60% des patients répondent à ces produits.
Les cholinomimétiques sont les plus concernés par ces améliorations.
L’apport de l’EBIXA est plus aléatoire mais mérite individuellement une
évaluation ; c’est dans ce sens que je demande qure MR. X bénéficie de ce
traitement durant 6 mois, avec à la clé des tests comparatifs.

Avec l’augmentation modérée
de l’EXELON de la dernière fois il a pu cette fois-ci me donner le mois
 ; le test des 5 mots reste faible à 6 sur 15 ; le test d’Isaac s’est
enrichi.

Je pense quil ne faut pas mélanger les
statistiques aux cas individuels.

D’un médecin :

"Formation de gériatrie (capacité). Hier, cours du Dr Olivier Saint Jean, responsable de l’enseignement : « les antialzheimer, ça coute cher et ça sert à rien. »"

Emission de vendredi 28 Sciences Publiques sur France Culture :
Comment les médecins prescrivent-ils les médicaments ?
Brillante intervention de Claude Leicher dans les 20 dernières minutes sur les traitements de l’Alzheimer.

Difficulté d’arrêter un traitement lorsqu’il est commencé.

Difficulté de ne pas traiter en hors AMM les autres démences.

Il existerait une surprescription des neuroleptiques, et des autres psychotropes (dont benzodiazépines).

  • Leur prescription des neuroleptiques est importante en France
    • 16,9% en 2007. 16,1% en 2008
  • Balance bénéfice risque
    • Les données montrent que si l’on traitait 1000 personnes avec un neuroleptique pendant 12 semaines, on observerait [1] :
      • une diminution des troubles du comportement chez 91 à 200 patients ;
      • 10 décès supplémentaires ;
      • 18 accidents vasculaires cérébraux dont la moitié serait sévère ;
      • des troubles de la marche chez 58 à 94 patients.

Les neuroleptiques constituent une mauvaise réponse à une situation clinique de gestion difficile.
Avant d’être acculé à prescrire un neuroleptique il faut :

  • rechercher une éventuelle cause organique à l’agitation. Eliminer une confusion aiguë.

"Il avait été calculé que 12 traitements de maladie d’alzheimer permettrait l’embauche d’une aide soignante. Source ?"

BMJ 2005 étudiée par minerva

Raina P et coll. (2008) étudiée par minerva

Il existerait une insuffisance d’utilisation des techniques de soins non médicamenteuses.
Les troubles du comportement relèvent en priorité de thérapies symptomatiques non médicamenteuses (TSNM) sur le principe des thérapies cognitivo-comportementales.
Il faut agir en priorité sur le comportement des soignants au bénéfice du doute…

Qualité des relations et prévention de l’Alzheimer
Étude française incluant 3.777 personnes de plus de 65 ans suivies pendant 15 ans : la qualité, et non la quantité, des personnes fréquentées a un effet protecteur contre le risque de démence. Ce risque est ainsi réduit de 23 % chez les personnes satisfaites de leurs relations. Cette réduction peut même atteindre 55 % chez des personnes conscientes d’être plus aidées dans leur fin de vie que l’aide qu’elles ont elles-mêmes fournie à autrui au cours de toute leur vie. [2]

Problème plus général de la iatrogénie

Actions

Plan national Azheimer :

Publications de l’HAS

Actions de l’assurance maladie
– sur la iatrogénie chez la personne âgée (généraliste, Ehpad)
– sur la prise en charge de l’agitation aigue chez l’Alzheimer.

[1] Source.

[2] Amieva & Coll., Psychosomatic Medicine, 31 août 2010 ; prépublication en ligne.