Modèle pour penser la réalité. Théorie de la mesure.[version 0.30 du 06/02/2009]

Qualités d’une mesure

Les dix qualités d’un bon indicateur
1 – La clarté
Un bon indicateur est compréhensible par tous dans les mêmes termes ; il ne présente aucune ambiguïté.
2 – La pertinence
Un bon indicateur est adapté au phénomène qu’il est censé mesurer. Il doit alors être respecté.
3 – La sélectivité
Un bon indicateur est indépendant des phénomènes autres que celui qu’on veut mesurer.
4 – La fiabilité
Un bon indicateur ne doit pas pouvoir être truqué. Rappelons ici ce « théorème » selon lequel le taux de délinquance est inversement proportionnel à la cote de popularité du ministre de
l’intérieur chez les policiers !
5 – La comparabilité
Un bon indicateur permet des comparaisons, sinon il ne fournit que des illustrations.
6 - La sensibilité
La précision de l’indicateur ne doit pas être inférieure aux variations de ce qu’on veut observer ;pensons par exemple aux cotes de popularité mesurées à partir d’échantillons de taille insuffisante.
7 – L’accessibilité
Un bon indicateur peut être obtenu à un coût raisonnable.
8 – La pérennité
Un bon indicateur est maintenu dans le temps de manière à permettre des comparaisons.
9 – L’utilité
Un bon indicateur est exploitable, c’est-à-dire rattaché à un objectif, avec des liens de causalité entre l’action menée et le résultat de l’indicateur.
10 – Enfin, un bon indicateur ne doit pas entraîner des effets contraires à ceux recherchés.

La science ne peut progresser qu’en mesurant.

Objectif de la mesure : répondre à un besoin.
– Choix d’une modélisation en vue d’une action/décision future.

Le chercheur mesure pour connaître une grandeur, afin d’établir la loi d’un phénomène. P [2]

– Choix/Prise de décision/action

Les risques de la mesure.

La mesure détermine un mode de pensée. Elle a une tendance normative.

Elle a un risque réducteur

L’analyse quantitative ne peut remplacer l’analyse qualitative. Agir en se fiant aux seules mesures c’est comme conduire un avion en pilotant aux appareils. Alors qu’agir en connaissant le terrain, c’est piloter à vue. Autant il est facile de piloter à vue autant piloter aux appareils demande qu’il y en ait suffisamment. Plus l’objectif est complexe à atteindre, plus il demande de mesures.

La mesure est l’opération qui permet de passer de l’espace continu du Réel à l’espace discret du Connu. P

Théorie de la mesure.

D’après le logicien Charles Dogson : « Le monde contient de nombreuses Choses (telles que des bonbons, des bébés, des bêtes, des battoirs, etc.) ; et ces choses possèdent beaucoup d’attributs (tesl que balsamiques, beaux, bleus, brisés, etc.) ».P

[...]
Ces attributs sont des qualités du corps. Toutes les qualités qui supportent la comparaison sont des grandeurs. La masse, la longueur, mais aussi la qualité d’un professionnel ("ce professionnel est meilleur que celui-là"), la beauté ("ce tableau est plus beau que cet autre")... sont des grandeurs. Ces grandeurs peuvent avoir différentes valeurs. Une qualité qui n’est pas une grandeur proprement dite peut avoir plusieurs valeurs : Exemple, les couleurs primaires, les cinq sens.... Une qualité peut au minimum être présente ou absente dans un corps, et donc avoir deux valeurs.

On peut donc considérer la réalité (ou monde ou univers) comme composée de choses [3] ayant des qualités, dont certaines sont quantitative, et d’autres, de nature qualitative, peuvent prendre plusieurs états. On va dire qu’elles sont potentiellement mesurables (au sens large) [4].

Mesurer c’est donc trouver la valeur d’une certaine grandeur ou qualité d’un objet.

C’est pourquoi il faut bien définir au départ l’objet étudié et surtout l’attribut de cet objet que l’on veut mesurer. Définir cet attribut pose souvent problème.

En fait l’objectif final de la mesure, c’est à dire la qualité étudiée ne peut souvent être défini que comme une grandeur qui ne pourra être mesurée que dans le futur [5].

EXemple : la notion de bon médecin ou de qualité des soins.

Pour Donabedian la qualité en santé ce sont des « soins qui maximisent le bien être des patients ». Pour l’OMS il s’agit d’atteindre le « meilleur résultat en terme de santé ». De même pour l(IOM) qui ne définit pas non plus ces résultats mais parle des “résultats de santé souhaité”.

La qualité mesurée ne concernera donc pas une fin mais les moyens pour aller vers cette fin. Il s’agit de critères (ou objectifs ) intermédiaires.

Certaines grandeurs [6] sont en relation entre elles : un changement dans les premières, fait bouger la valeur des secondes.

Certains de ces grandeurs sont accessibles à la mesure et d’autres non : ils sont cachés à l’observateur ou indétectables. On peut agir sur la valeur de certains (ils sont dits contrôlables). Ces éléments peuvent être regroupés

Nous sommes nous même un des composants (regroupement) de cette réalité. Et, en tant que tel, l’environnement (autre regroupement) nous affecte. Pour cette raison (ou pour d’autres), la réalité le plus souvent ne nous convient pas, et nous voulons changer certains de ses éléments. Si un élément X a actuellement pour valeur "a" et que nous préférerions qu’il ait la valeur "b" : soit nous agissons directement sur X, soit, sinon, nous agissons sur certains éléments (contrôlables) liés à X.

Pour pouvoir agir et créer ce changement, il nous faut connaître la valeur de certains éléments. Certains sont accessibles à la mesure, d’autre non (indétectables).
Pour ces derniers on peut utiliser une mesure indirecte (critères intermédiaires)
Le mesurage est fait soit directement (vision essentiellement), soit grâce à un appareil de mesure.

On a donc une réalité élémentaire X à changer (donner la valeur "b" à X : est l’objectif final). On va agir sur X’, X".... Pour cela il est nécessaire d’avoir des données sur certains éléments bien choisis Y’ Y"... Ces données permettent de décider (selon un modèle ou une analyse précédente) des éléments sur lequel faudra agir pour changer la réalité élémentaire X.

Selon ce modèle on comprend donc que lorsqu’une action n’a pas atteint son objectif final (suite à notre action, X à la valeur "c" au lieu de la valeur "b" espéré), cela peut être dû soit à :
– Un mauvais choix des éléments Y’, Y"
– Une mauvaise mesure ce ces éléments (au moment du mesurage, où dans le choix de l’appareil de mesure)
– Un mauvais modèle ou une mauvaise analyse (antérieure) reliant les actions aux résultats :
– Un mauvais choix des objectifs intermédiaires X’ X".
– L’action n’a pas été bien effectuée.
– L’action a été bien réalisée, mais la réalité résiste.

Le choix des éléments Y’, Y" et X’ X" se fait à partir du modèle, ou bien empiriquement en l’absence de modèle. Si on estime que son modèle correspond à la vérité on parle d’attitude "dogmatique" (sans notion péjorative), sinon d’attitude "nominative". Si on ne cherche pas à créer des modèles on parle d’attitude pragmatique ou réaliste. Sur ce sujet voir cet article.

Souvent on n’a pas de modèle permettant de connaître réellement les éléments Y en relation avec la réalité élémentaire X qu’on veut changer. On utilise donc des corrélations entre des résultats de mesure et des valeurs de X.

Exemples d’application à la théorie de la mesure

Exemple : analyse d’une mesure

Cas de l’évaluation de l’observance :

Voir le questionnaire

« ÉVALUATION DE L’OBSERVANCE
D’UN TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Respect du traitement prescrit : où en est votre patient ?
Comment évaluer le niveau d’observance de votre patient ?
Votre patient répond par oui ou par non à chacune de ces 6 questions.

– Ce matin avez-vous oublié de prendre votre traitement ? Oui/Non
– Depuis la dernière consultation, avez-vous été en panne
de médicament ? Oui/Non
– Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec
retard par rapport à l’heure habituelle ? Oui/Non
– Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement
parce que, certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? Oui/Non
– Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement
parce que, certains jours, vous avez l’impression que
votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui/Non
– Pensez-vous que vous avez trop de comprimés
à prendre ? Oui/Non

– Si votre patient répond non à toutes les questions,
il est considéré comme un bon observant.
– Si votre patient répond oui une ou deux fois,
il est considéré comme non observant mineur.
– Si votre patient répond oui trois fois ou plus,
il est considéré comme non observant. »

L’objet étudié est la prise d’un traitement prescrit et/ou le patient
La qualité évaluée est l’observance.

La définition de l’observance est : un patient est observant s’il respecte la prescription, c’est-à-dire s’il prend ce qui est prescrit et comme c’est prescrit.

On peut être plus ou moins observant. Cela peut-être mesuré par le pourcentage de prises médicamenteuses ne respectant pas la prescription.
La mesure directe nécessiterait un mouchard pour vérifier les prises.

Ceci est difficile et donc c’est le patient qui se dénonce. On l’interroge aussi sur les causes favorisantes. Ceci nécessite de la part du patient, mémoire, de la sincérité, et de l’exactitude.
On sait qu’il y a souvent sous ou surévaluation.

Il faudrait donc vérifier la validité de ce test en comparant, pour la même personnes son résultat avec la mesure directe.

Ce qui a été fait dans la source citée Girerd X. et al. Évaluation de l’observance par l’interrogatoire au cours du suivi des hypertendus dans des consultations spécialisées - Arch Mal Coeur Vaiss. 2001 Aug ; 94 (8) : 839-42

Analyse critique :

• Quel est la spécificité et la sensibilité du test d’évaluation ? Probablement précisé dans la source ?!
• Il aurait fallut plusieurs études pour valider ce test. Ceci est compensé par un argument de bon sens : les questions semblent « logiques ».
• dans la mesure où il n’y aurait qu’une étude, elle ne pourrait s’appliquer qu’aux populations de cette étude. Dans celle de Girerd il s’agit d’étudier l’observance d’hypertendus. La grille est elle aussi valide pour, par exemple, les asthmatiques, sachant qu’il s’agit d’une population très différente.
• Quel est l’utilité de ce test en médecine de ville ? théoriquement aucune, puisque le simple interrogatoire est suffisant : « prenez-vous le traitement comme je vous l’ai demandé ? sinon pourquoi ? » Il serait donc en fait inutile de le diffuser aux médecins et/ou au malade. Ceci serait à valider.
• L’utilité de ce test est essentiellement pour évaluer les actions en vue d’améliorer l’observance. On compare alors des populations. En effet,
  • la grille permet une standardisation et une objectivité obligatoire pour une analyse populationnelle scientifique.
  • au lieu de deux valeurs possibles [7] (observant, non observant) on a trois valeurs possibles (observant, observant mineur, non observant), ce qui permet d’affiner l’efficacité des actions avec le risque de trop affiner en retenant des actions qui ont des résultats significatifs au niveau de la grille, mais aucun résultat réel, c’est-à-dire significatif sur le nombre de prises médicamenteuses oubliées.

Exemple : analyse des objectifs intermédiaires

1° problème : Importance des dépenses en IJ [8] : (= élément X)

2° Action : Pour diminuer le coût des IJ on va lutter contre les arrêts de travail abusifs.

3° Modèle : Le nombre d’arrêts abusifs est trop élevé. Ceci explique le coût élevé des dépenses IJ.
Question pour valider ce modèle : le nombre des arrêts abusifs est-il élevé.?
Si son nombre est important on va dire que le modèle est validé et l’action économiquement justifiée.
On a X’ = contrôle des arrêts de travail abusifs et Y’= nombre d’arrêts de travail abusifs. En fait, on va choisir Y" = nombre de fin de repos, plus facile à mesurer.

4° appareil de mesure : Choix entre comptage à la main et requête informatique.

5° réalité du nombre d’avis défavorable donné à la poursuite du repos. ( = Y")

D’où les erreurs possibles :
– Erreur dans la requête informatique
– Un "comptage à la main." serait plus sensible et spécifique.
– Le modèle n’est pas juste. Tout arrêt abusif peut générer un avis défavorable mais l’inverse n’est pas vrai.
– Savoir que la croissance des IJ est due aux arrêts abusifs permet-il de décider d’une action pour résoudre le problème de la croissance des IJ ? La seule diminution du nb d’arrêts abusifs du fait des contrôles peut-elle faire diminuer la croissance des IJ ?
– Le coût des IJ est-il si important que cela ?

EN COURS D’ECRITURE

qualité métrologique des échelles (essais thérapeutiques) : scores composites dont les sous scores se recoupent, malades inclus à différents stades de la maladie, effet du médicament d’ampleur discutable.

faire parler la mesure : courbes, moyennes, analyse de donnée,

Nécessité d’une référence consensuelle.