Accueil > Questions sur la médecine > Opinion personnelle sur certaines questions médicales > Comprendre la médecine > Comprendre comment choisir un bon médecin ? [version 0.00 du 05/05/2015]

– "Évitez autant que possible de me tuer
– Soutenez-moi et soulagez mes douleurs
– Veillez à ce que je ne me sente pas abandonné
– Ne me faites pas attendre
– Ne gaspillez pas les ressources dont vous disposez »

L’inconvénient est que ces critères ne peuvent être appréciés qu’a postériori..

3) Bon médecin = salle d’attente pleine ?

« Pour tous, médecins, patients et tutelles, un bon médecin est un médecin surbooké, rapide, pressé et "qui fait". » [4]
N’est-ce pas, a contrario, la description d’un "mauvais" médecin ? Pourquoi, alors, cette opinion erronée est-elle généralisée ?

Voir un exemple ici.

Comment peut-on faire autant de patients/jour ?
– Toute la "bobologie" au sens très large est expédiée en 5 minutes...
– Ne dit jamais non aux demandes des patients... (ça prend du temps : par exemple les arrêts de travail)
– Fait revenir les patients...
– Les cas difficiles sont expédiés vers les spécialistes en 5 minutes...

4) Bon médecin = EBM ?

Dans le cadre de l’évaluation, et en particulier de l’EPP [5], un bon médecin n’est pas précisément défini. Le bon médecin est celui qui colle aux référentiels.

5) Bon médecin = patient satisfait ?

Pour le "vulgus pecum, la mode est à la notation de certaines professions : les critères sont proche de ceux concernant les biens de consommation !
– « Il ne me prescrit pas d’IRM alors que j’ai mal au genou depuis un mois ! »
« Sa sécrétaire n’est pas aimable. »
« Les revues de la salle d’attente datent d’au moins 3 ans. »
« La déco de la salle d’attente pourrait être plus gaie. »
« Le Dr X m’a mis un stérilet : j’ai fait une grossesse extra-utérine et j’ai failli y rester !
Vous connaissez un médecin qui donne facilement des arrêts de travail ?... et au fait, il est bon ce médecin ? » [6]

Les médecins ont une clientèle à leur image. Une patiente m’expliquait que son
médecin était tellement pressé qu’il ne l’écoutait pas et qu’elle écrivait ce
qu’elle avait à lui dire sur un bout de papier qu’elle lui tendait en début
de consultation ! Et pourtant elle trouvait que ce médecin était un très bon
médecin !
[ A propos du procès de la mère de l’enfant de cinq ans mort suite à des sévices à répétition]. Il est possible que les médecins aient été choisis par la mère dans une
démarche ambigüe : appel à l’aide tout en sachant qu’il y aurait de fortes de
chances pour que cet appel ne soit pas entendu.
Beaucoup de patients souffrent, et malgré cette souffrance font tout pour que rien ne change qui pourrait les soulager. On peut alors se demander pourquoi un patient choisit (dans la mesure ou il a le choix) tel ou tel médecin. C’est souvent pour des raisons irrationnelles et/ou parce qu’ils savent qu’au moins, avec ce médecin, rien ne va changer.... On pourrait aussi appliquer cette hypothèse au choix du type de
médecine.
Le patient choisit son type de médecin et son type de médecine. Or c’est un
consommateur en général mal avisé ou trop bien avisé, selon le point de
vue....

Des études montrent que dans les lombalgies le patient est d’autant plus satisfait qu’on lui a fait un scanner alors que l’évolution est moins bonne que ceux qui n’ont pas eu de Scanner.

Dans les dépressions le patient est d’autant plus satisfait que le médecin lui a prescrit un antidépresseur, un antidépresseur qu’il connaissait, un antidépresseur cher.

Plus le médicament est couteux plus le patient est satisfait, mais cela ne signifie pas qu’il se souffre moins.

Plus le médecin prescrit des examens plus le patient estime que c’est un bon médecin qui s’occupe bien de lui.

6) Un bon médecin = Mon avis

"... comme notre savoir et notre pouvoir sont limités nous en sommes réduits, dans toutes les sciences, à énoncer des jugements prématurés ; mais en veillant , comme on nous l’a enseigné, à maintenir ce défaut dans certaines limites et à le corriger le cas échéant, ce qui restitue à notre travail une certaine justesse. Rien, en fait, ne s’oppose à ce que nous transférions dans d’autres domaines cette exactitude et cette fière humilité du jugement et de l’action ; et je crois que le précepte : "Agis aussi bien que tu peux et aussi mal que tu le dois, tout en restant conscient des marges d’erreur de ton action." représente déjà, s’il était suivi, la moitié du chemin en direction d’une réforme vraiment féconde de notre vie. [7]"

Pour moi l’objectif du médecin doit être de faire vivre les gens le plus
longtemps possible sans handicap.

Pour atteindre cet objectif :

• il faut d’abord et surtout un regard critique sur sa pratique. La science progresse à travers la critique et l’autocritique.
  Sans esprit critique l’évaluation est une déviation, et l’EPP c’est du bidon.
  Il faut accepter la réalité, le regard des pairs. Il faut être humble et non
  susceptible pour progresser.
• Il faut prendre le temps de continuer de se former
• il ne consulte pas plus de X [8] patients à l’heure [9]
  [A propos des médecins jugés dans l’affaire de l’enfant de cinq ans mort suite à des sévices à répétition [10] ] "Il va sans dire qu’il ne me semble pas possible, humainement et "techniquement" de faire un métier comme la médecine générale, telle qu’on attend qu’elle soit faite en France en 2000 et+, au delà d’une certaine cadence de travail."
  
  

Au delà de la responsabilité ou non des médecins jugés, je pense qu’il y a une
grave responsabilité pour des médecins de faire de la médecine de mauvaise
qualité alors qu’ils pourraient faire autrement (et d’autant plus que leur
seule motivation serait l’appât du gain).
Des consultations trop nombreuses ne peuvent qu’être un facteur d’erreur
humaine et donc de mauvaise qualité.
On est coupable si on en a conscience et si volontairement on en prend
pourtant le risque. Il s’agit d’une faute morale (et donc déontologique).
On est responsable si on n’en prend pas conscience. Il s’agit d’une "faute
cognitive" et non déontologique.
J’ai écrit sur mon site, à propos des croyances que : "Nous sommes
responsables de nos croyances (sur nous même ou concernant la réalité
extérieure) non pas parce qu’il s’agit d’une question de volonté mais parce
qu’il s’agit d’une question de jugement. C’est le jugement qui fait ne pas
croire au père noël et non la volonté. Si vous croyez que les chambres à gaz
n’ont pas existé vous êtes en ce sens responsable de cette croyance. Nous
sommes responsables de toutes nos opinions et croyances en particulier sur
nous-même."

Croire qu’on peut faire de la bonne médecine en faisant plus de X (?)
consultations par jour est une faute de jugement.

Les médecins jugés, n’ont probablement pas "volontairement" pris le risque de
faire une erreur. Ils n’étaient probablement pas conscient du danger, mais
ils auraient dû l’être. Ils auraient dû réfléchir sur leur façon de
travailler. Ils auraient dû être attentif à ce risque. C’est en quoi nous
sommes nous même aussi concernés lorsque nous ne faisons pas ce travail de
penser. Et c’est pourquoi tout le monde devrait participer à une liste de
diffusion type Prescrire. Comment peut-on faire de la médecine de qualité
sans continuer et prendre le temps de se former ? sans lire Prescrire,
(évidemment) ? sans réfléchir sur son travail un minimum.....

J’espère que les médecins en tireront les leçons. S’ils ne sont pas coupables,
nous, nous serions coupables parce que nous savions et nous n’en avons pas
tiré les leçons.

A partir d’aujourd’hui les "grosses clientèles" savent qu’ils ont tout intérêt
à ne pas faire d’erreur...

7) Primum non nocere

Courriel d’un médecin :

C’est un sujet probablement polémique mais il me tarabuste tellement que je n’ai pas d’autre choix que de vous demander de m’aider dans ma réflexion. Cela fait maintenant 3 voire 4 ans, que je fais des remplacements. Nous commettons tous des erreurs et comme je le disais à une patiente ce matin qui critiquait son médecin , celui qui ne dit
qu’il ne fera jamais d’erreurs est soit un menteur, soit un médecin qui
n’exerce plus.

Je suis passé de cabinets en cabinets, j’ai vu des pratiques
différentes. J’ai été parfois estomaqué de certaines pratiques :
Comment peut on laisser, majorer ou instaurer de la metformine avec un
patient qui a une IR sévère avec créat à 21.
Comment peut on considérer qu’un purpura chez un adulte avec une maladie de Berger, est un pupura rhumatoide , prescrire des plq et un peu de solupred....
Comment peut on coller du bactrim et du panfurex sur des
gastro....
Comment peut mettre un antithyroidien de synthèse sans chercher ce qu’il y a derrière l’hyperthyroidie
Comment peut on mettre du clamoxyl à 1,5 mois sur une rhinorrhée
purulente et rien d’autre
Comment en arrive t-on à traiter ni un patient ou même sa maladie, même juste un dosage biologique ? Du fer sur une carence martiale, sans recherche d’étiologie d’anémie
Pourquoi et comment, un médecin décide de vacciner par un REPEVAX à la vaccination du 3e mois ?

Et bien entendu, je ne parle pas des personnes grabataires qu’on a le
droit de laisser un peu tranquille... et juste pallier aux désordres
biologiques

Au delà de ça, j’ai vu certains médecins évoluer... Passer de la
situation de tt symptomatique sur des viroses à des antibiothérapies
répétées probabilistes avec toujours autant de diagnostic foireux du
genre rhino surinfectée, "rhino bronchite"... quand ce ne sont pas les
multiples bronchites, aux râles auscultatoires rêvés que le sourd ne
sera pas le seul à ne pouvoir entendre, ou aux OMA rêvées que l’aveugle
ne serait pas le seul à ne pas voir.... et qui deviennent les alibis
systématiques pour la prescription d’antibiotiques...

Tout cela me tarabuste, car c’est tellement fréquent à mes yeux, que je
me demande moi même, où je suis dans mon évolution. Car cette pente, je n’ai pas envie de la prendre.

La médecine et l’art qu’elle incarne doit permettre une certaine
autonomie, j’en conviens tout à fait.... Mais quand même... quand même....

Ma question finalement est simple, mais la réponse plus complexe : où
doivent se situer les limites, et comment/pourquoi devient on mauvais ?

Merci de votre aide,

Ca fait des semaines que cette question me ronge,

PS : les hospitaliers c’est pareil, j’ai vu récemment un type sorti d’un
stroke center, sur 5 jours pour rien, à 20 000 euros le week end à
rallonge... avec prescription de B Bloquant alors qu’il est asthmatique !

8) Un bon médecin examine ses patients ?

http://www.minerva-ebm.be/fr/article/454

9 ) Est-il possible d’être un bon médecin ?

D’où l’impression qu’il n’y a que des mauvais médecins...

Autre article très daté... : le quotidien du médecin, (année 70 ?) : "SELECTION [11]N° 494" (?)

Qu’est-ce que le généraliste idéal ? C’est un médecin qui effectue un examen minutieux, sait prolonger la consultation une heure, s’il le faut, tient compte des particularités de son patient et lui porte un réel intérêt. Il pratique une médecine réfléchie, se préoccupe autant de prévention et d’éducation que de traitement ; tant mieux s’il a effectué, au cours de ses études, un stage dans un cabinet médical, mais, de toute façon, Il entretient ses connaissances dans des congrès ou dans des cours de recyclage. Il n’hésite pas à recourir au service spécialisé de l’hôpital voisin si c’est nécessaire, prescrit volontiers, lors de la première consultation, un bilan de santé. Sa salle d’attente est attrayante, gaie, chaleureuse, sa secrétaire courtoise et accueillante et, bien sûr, dans son cabinet, le patient se sent à l’aise. Il remplit consciencieusement les dossiers médicaux et sait y retrouver tous renseignements utiles concernant passé, présent et avenir du patient ; quand il s’absente il a tout prévu pour assurer les urgences et le suivi de ses malades. A ces derniers, il sait expliquer clairement le pourquoi de ses décisions, la signification des examens demandés et de leur résultats. Enfin, la question de ses honoraires doit être claire.

Moyennant quoi, ce médecin devra avoir tous les égards, toute la confiance de son malade, exige "Sélection", qui comprend la fatigue de ce médecin, revendique pour lui le droit à l’imprécision, reflet non de son incompétence, mais d’incertitudes justifiées ; au malade, le mensuel conseille encore fermement de suivre les prescriptions, de ne pas consulter de droite et de gauche sans prévenir le généraliste.. Quels beaux programmes !

UN MODÈLE

Il faut d’abord définir ce qu’on entend par "bon médecin"

Pour cela on utilise la définition selon l’idéal.
Définition du médecin idéal : Le médecin idéal est celui qui fait vivre les gens le plus
longtemps possible sans handicap.

Quels sont les conséquences de cette définition ?

• Il applique les connaissances actuelles de la science, c’est à dire l’EBM.
  • Somme de connaissance : Il connaît une partie de l’EBM et pour le reste il adresse ses patients à un spécialiste qui la connaît.
    • Il prend le temps de se former et d’actualiser ses connaissances
      • Il sait limiter son activité
      • Il n’est pas toujours en activité
    • Il a une somme de connaissance importante et adaptée à sa pratique de premier recours (pour le généraliste) et à la compréhension critiques des avis spécialisés.
    • Il sait choisir ses correspondants
  • Capacité à appliquer ces connaissances : Il sait les appliquer à chaque situation
• En dehors de l’EBM il soutient psychologiquement le malade
  • Le patient ne se sent pas abandonné
  • Le patient se sent respecté
• Vu qu’il est un bon médecin il a de la renommée
  • Il n’a pas une petite clientèle.
    • il ne fait pas peu d’actes.

Si on compare à 2, le modèle contient bien toutes les propositions sauf la dernière : Il ne gaspille pas les ressources dont il dispose. Ce qui est compréhensible vu la définition strictement médicale. Cette proposition médico-économique correspond à une définition plus large du médecin idéal, intégrant son action en santé publique.

En ce qui concerne la renommé, elle ne repose en pratique que sur des critères très subjectifs, puisqu’il n’y a pas d’évaluation objective de la qualité des soins (= durée de survie sans handicap). En particulier le fait qu’il y ait beaucoup de monde dans la salle d’attente qui est un des principaux critères subjectifs n’est pas une conséquence directe de la renommée ? Il faut en plus que le médecin ne respecte pas ses patients et/ou n’a pas les moyens de gérer ce problème (= pas de secrétariat pour la prise de rendez-vous), et/ou ne puisse gérer ce problème pour des raison indépendantes de sa volonté [12] (seul médecin à la ronde..). Dans ce dernier cas se pose la question de la possibilité qu’il reste un bon médecin puisqu’il n’aurait pas le temps de se former. Il y a incompatibilité entre clientèle importante et qualité médicale.

Lu sur un site

Ce genre de réflexion aboutit à excuser n’importe quelle pratique du moment que le client est content. Je connais des médecins dont c’est la justification permanente : "Je suis un bon médecin parce que ma salle d’attente est pleine et que mes clients sont contents".

Beaucoup de chapitres concernant la maladie dans le livre "propos sur le
bonheur" d’Alain, téléchargeable ici

Extrait choisi :

intéresser à ses propres maux ; et les bons médecins sont ceux au contraire
qui vous demandent selon l’usage : « Comment allez-vous ? » et qui n’écoutent
pas la réponse."

Si vous voulez comment savoir il en arrive là lire le chapitre : "crainte est
maladie"

http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=132099

http://www.scom.ulaval.ca/Au.fil.des.evenements/2006/03.09/medecin.html

Un médecin "productif" est un médecin qui travaille le moins possible pour la même "production". Si l’on prend deux médecins qui ont la même production, le médecin productif sera celui qui travaillera le moins, or la "production" d’un médecin, ce n’est pas le nombre de consultations, c’est le nombre de patients en bonne santé dans sa clientèle grâce à son action. Un médecin est improductif s’il "produit" des malades, de l’inutile ou du nuisible...

Lu sur un cite

"Je voudrais simplement dire que j’ai récemment choisi, comme médecin traitant, un médecin homéopathe. J’avais auparavant consulté deux médecins généralistes qui se sont tous deux comportés comme de simples aiguilleurs sans plus, m’orientant vers divers spécialistes ( rhumatologue, endocrinologue, gastro-entérologue ) Lorsque j’ai constaté que ces derniers se bornaient à une approche morcellaire des individus, comme si, abérration suprême, les différents organes du corps humain n’avaient aucun lien entre eux, je suis allée consulter un médecin homéopathe et j’ai beaucoup apprécié son approche globale du patient. Cette démarche, commune à tous les médecins homéopathes est certainement beaucoup plus intelligente et cohérente."

Une réponse :