Les méfaits de la tarification à l’activité (T2A) [version 0.10]

https://www.francetvinfo.fr/sante/hopital/video-quand-les-complications-des-patients-rapportent-de-largent-a-lhopital_3669067.html

"Des escarres qui "rapportent" ? Avec la tarification à l’activité, le système de financement généralisé pour les hôpitaux, les plaies causées par un alitement prolongé peuvent devenir rentables pour un établissement. Explications dans cet extrait d’un document de "Complément d’enquête" à voir le 24 octobre 2019."

https://www.lemediatv.fr/video/andre-grimaldi-la-logique-entreprise-de-l-hopital-250118-01262018-0103

http://www.lejdd.fr/politique/agnes-buzyn-au-jdd-comment-nous-aller-sauver-la-securite-sociale-3470834

Rapport cours des comptes 2015

... certains établissements peuvent faire de la T2A un
mésusage pour majorer leurs recettes et différer ainsi des restructurations.
Ce risque a été peu pris en considération.

Cash investigation 2015

Voir étude IRDES décembre 2012

ou ici avril 2013

On note globalement une tendance à la hausse de la productivité (rapport
entre la production et les ressources employées) dans le secteur public
depuis 2004 tandis que dans le secteur privé lucratif, on observe une
modification de l’activité (case-mix) plus qu’une augmentation marquée
de la production et de la productivité. Par ailleurs, les taux de
réadmission à 30 jours pour les principales prises en charge
cardiovasculaires et de cancérologie ont augmenté depuis l’introduction
de la T2A. Avec les indicateurs utilisés, nous n’avons pas mis en
évidence de stratégie de discrimination des patients polypathologiques
et plus âgés par les établissements. La très forte augmentation des taux
standardisés de certaines interventions/actes suggère toutefois la
possibilité d’une induction de la demande peu ou pas justifiée.

Voir cet article d’atoute

Voir le rapport du Sénat de juillet 2012 :

Interview de Grimaldi dans Egora

[...] en raison de la généralisation de la T2A, l’hôpital s’est transformé en hôpital entreprise. Dans son mode de financement et dans sa gouvernance, il tend à ressembler aux cliniques commerciales. Si la T2A reste le seul mode de financement, alors qu’il est inadapté pour les soins palliatifs, pour les maladies chroniques, les maladies complexes, les maladies graves ou rares, nous continuerons à nous opposer à la loi… La T2A est adaptée à 30 ou 40% de l’activité des hôpitaux publics.

Grimaldi. Medscape 2015

[...] laT2A est totalement inadaptée notamment au financement des maladies chroniques relevant d’une médecine intégrée et coordonnée.
[...]
Face à l’échec, l’alternative est de n’utiliser la T2A que ce pour quoi elle est adaptée (environ 40% de l’activité des hôpitaux, 80% de l’activité des cliniques commerciales) et de recourir à une dotation globale annuelle modulée à l’activité (D2A) pour les autres activités.

http://www.cae-eco.fr/IMG/pdf/103.pdf

http://ecoposante.free.fr/papers/JUVEN-2014-11-5.pdf

Pour certains la T2A peut-être un facteur d’accroissement des dépenses hospitalières, pour d’autres de mauvaise qualité, pour d’autres encore d’injustice sociale....

"Néanmoins, et comme le paiement à l acte pour les activités réalisées dans les cabinets libéraux, le
paiement au séjour des hospitalisations, base de la tarification à l activité, peut constituer une incitation
à la croissance de l activité." [1]

Rapport de l’académie de médecine

Voir étude de l’IRDES de 2009

Voir le compte rendu de la commisssion des affaires sociales du 18/02/2010

Voir article de pharmacritique sur la T2A

Voir le Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine séance du 22 juin 2010 :"La T2A est inflationiste comme l’a montré un rapport de l’IGAS et de l4IGF ansi que l’expérience nord-américaine. Elle va donc à l’encontre de l’intérêt général."[..] La cours des comptes a évalué de coût de sa mise en place à 3 milliards de francs et les frais de maintenance annuelle à 620 millions. "Mais surtout la T2A repose sur des mesures (imparfaites) de l’activité médicale, elle ne permet aucun jugement sur l’utilité et la qualité de cette activité "

Interview du Pr Denis Devictor [2] : La T2A : elle part d’une idée à laquelle nous adhérons - on augmente l’activité et les recettes augmentent en conséquence - mais en fait, les recettes ne suivent pas. Goutte qui fait déborder le vase, à l’AP HP, on nous impose un plan de redressement intolérable.

Voir
article du monde diplo :

"... Il existe donc des malades rentables (par exemple celui qui a besoin d’une intervention chirurgicale nécessitant une hospitalisation de courte durée), et des malades non rentables (un patient atteint d’une maladie chronique n’ayant nul besoin de soins de haute technologie ou ne pouvant retourner rapidement à son domicile). En matière de diabète, cela veut dire qu’un patient dialysé ou amputé rapporte plus qu’un patient hospitalisé pour prévenir l’amputation et la dialyse."

En fait, avec l’évaluation économique de chaque patient, le gouvernement vise à imposer aux médecins hospitaliers un équilibre financier, indépendamment des malades reçus. Les médecins gestionnaires vont donc être amenés à choisir des malades rentables au détriment des autres. Ils sont déjà poussés à « optimiser » le codage, c’est-à-dire à « gonfler » la gravité de l’état du patient pour alourdir la facturation à la Sécurité sociale, et ainsi obtenir une augmentation des recettes, sans service supplémentaire rendu au patient. Ce qui conduit, au final, à vider les caisses de la Sécurité sociale pour remplir celles de l’hôpital.

De plus, ce nouveau système prétendument efficace ne permet pas de savoir si les actes médicaux sont justifiés ou non. Il risque même de favoriser le développement des prescriptions inutiles mais rentables. Enfin, il ne prend pas en compte la qualité des soins. Des hospitalisations répétées mais courtes pour une même pathologie mal soignée seront plus rentables qu’une seule hospitalisation plus longue, avec des soins de qualité. Et cela ne relève pas de la caricature...

Ainsi, lors d’une réunion du Comité consultatif médical, on a entendu M. Louis Omnès, directeur du groupe hospitalo-universitaire est (GHU est) de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), se féliciter de l’augmentation de 3 % de l’activité du centre hospitalo-universitaire (CHU) Pitié-Salpêtrière. On peut se demander si le directeur de la Sécurité sociale se félicite également de cette hausse de 3 %, si les malades hospitalisés en sont heureux et si même ces 3 % correspondent effectivement à 3 % d’activité médicale utile au service des patients... Les médecins hospitaliers vont se trouver au centre d’un conflit éthique entre le juste soin, qui est leur devoir médical, et la rentabilité, qui devient leur mission. Malheureusement, cette réforme a été mise en place avec la collaboration active de quelques-uns d’entre eux et la résignation du plus grand nombre."

Le quot du méd 10/04/2007Pr Domergue : "...le salariat a des effets pervers - il n’incite pas à l’activité - tandis que le paiement à l’acte oblige à faire de l’abattage.....

... "plus on fait de patients, plus on fait de sous avec la tarification à l’activité : c’est pervers," observe le cadre infirmier, Anne Tonoli. "La rentabilité n’a pas à entrer à l’hôpital", enchaîne Fatiha Bonzemboua, aide soignante.

Journal la décroissance avril 2007
« .. selon le quotidien Le Midi libre du 6 mars 2007, "en 2006, l’activité du CHU a faiblement progressé de moins de 1% quand le directeur avait fixé un objectif de +5%. "il faut revenir à l’équilibre budgétaire (...) Cela passe par une croissance importante de notre activité que nous avons estimé à 5%. J’ai bien dit 5% ! C’est un défi à relever, c’est un effort collectif à effectuer !(...)", martelait le directeur Alain Manville à la cérémonie des voeux, il y a un peu plus d’un an" Faites un effort pour la croissance : tombez malade ! »

Le bulletin de l’ordre des médecins N°4 avril 2007 p 14
"... De la même façon, dans le cadre de la budgétisation à l’activité, on peut craindre la possibilité de comportements opportunistes (choix des patients, multiplication des hospitalisations et des examens complémentaires, etc) ;"

Article du quotidien du médecin du 28/09/2007

« 1050 médecins ont signé une lettre pétition contre la T2A
La T2A conduit à privilégier les malades et les activités rentables financièrement
Les hospitalisations de jour augmentent de façon aberrante, de même que la prescription d’examens complémentaires pour les justifier.
Notre durée moyenne de séjour doit constamment diminuer : nous sommes poussés à sélectionner les patients rentables au détriment des personnes âgées
La T2A pervertit la relation thérapeutique. la T2A impose une facturation systématique des consultations. Certains patients psychotiques ne viennent plus car ils ne veulent pas payer.
les médecins font de la fausse activité, du surcodage. Ils font et prescrivent des choses inutiles.

 »

Conséquencs sur la qualité des soins.

« “Je me fais régulièrement taper sur les doigts par l’administration,” raconte Dr Florence lachenal.. j’ai souvent des retours de fiches administratives au motif que mes durées d’hospitalisation ne correspondent pas aux cotations du recueil d’activité.Je garde les gens 8 jours alors que la cotation n’en prévoit que 5. la problème c’est que, avec la T2A, la notion de difficulté de retour à domicile n’est pas prévue. or elle nécessite souvent de garder plussieurs jours de plus les patients »
LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN DU 17/10/07

“Finalement, à-t-on su se garder des pièges de cette tarification à l’activité (courses aux actes, préférence aux pratiques "rentables"...), pourtant évoqués dès la mise en oeuvre de la réforme ? Pas toujours, admet notre expert. les outils de mesure de l’activité et ceux de sa valorisation sont en cause.« Prenons l’exemple de la cardiologie. Avec la T2A, la cardiologie interventionnelle est mieux rémunérée que la cardiologie médicale. Or tous les patients n’ont pas besoin d’une coronarographie, mais étant donné les seuils d’activité fixés, les établissements ont tendance à faire de la coronarographie : les indications peuvent être posées un peu largement. L’équipement crée la demande, et la T2A est construite de telle façon qu’il faut atteindre un certain seuil. Quand une activité a plus de charges qu’elle ne produit de recettes, elle est déficitaire. »”
LE QUOTIDIEN DU MEDECIN 29/02/2008

« Par ailleurs, vouloir faire des hôpitaux publics
des entreprises "rentables" conduira l’hôpital à
privilégier la prise en charge des patients
"valorisants financièrement" qui intéressent en
priorité les établissements à but lucratif.
L’orientation des autres est déjà un problème
quotidien. Les exemples ne manquent pas : entre
un patient victime d’une fracture simple, et par
ailleurs en bonne santé, et un sujet porteur de
nombreuses pathologies chroniques (diabète,
insuffisance cardiaque ou rénale...) ou un sujet
âgé en situation de perte d’autonomie
(incontinence, démence, grabatisation...) et
atteint d’une affection non curable, le "choix"
de la rentabilité sera vite fait.

Ce scénario catastrophe est la principale
conséquence de la tarification à l’activité (dite
T2A) qui a pour principe de financer l’hôpital en
fonction des actes médicaux qui y sont réalisés.
En première analyse, il n’y aurait là rien
d’anormal si la codification des actes prenait
réellement en compte l’activité de l’hôpital
public dans son ensemble. Or c’est loin d’être le
cas : ni les admissions en urgence (qui coûtent
60 % de plus que les admissions programmées), ni
les admissions des patients précaires (qui
coûtent 30 % de plus que l’admission des patients
non précaires), ni la gravité et la spécificité
de la prise en charge des malades chroniques (en
particulier l’éducation thérapeutique), ni
l’activité de recours qui est celle de nombreux
centres référents de grands hôpitaux, ni la
formation professionnelle continue, ni la
permanence des soins nécessitant d’avoir à tout
moment des lits libres, en particulier en
pédiatrie et en réanimation, ne sont pris à ce
jour en compte par la tarification T2A. »
ARTICLE DU JOURNAL Le MONDE du 23/06/2008. et la pétition correspondante

Interview de Jean-Marie LE Guen : Le quotidien du médecin (2010 ?).
– "La T2A est aujourd’hui abandonnée dans les endroits où on l’a mise en œuvre il y a quinze ans ; partout, même dans les pays où il n’y a qu’un secteur privé, on construit autre chose, une « tarification à la performance » que je préfère, moi, appeler « tarification à l’activité et à l’efficience » et que je vois comme un cocktail contenant à la fois des éléments de capitation, d’activité et, de qualité des soins"
– Il existe une fausse alternative : budget global ou tarification à l’activité.
– La T2A s’applique très bien au privé, c’est à dire à des actes très isolés dans le parcours de soins avec des patients sélectionnés sur la nature de l’acte ou la pathologie prise en charge.
La T2A est beaucoup moins adaptée pour toutes les pathologies du vieillissement[...] "des pathologies chroniques, où la technique est secondaire par rapport à l’acte clinique, à l’éducation du patient, au coaching..."
– "Le modèle économique sur lequel doivent se construire les relations public-privé ne doit pas se baser sur la concurrence qui est un piège mortel avec des effets soit totalement inflationnistes pour l’assurance maladie, soit totalement délétères pour le secteur public - dans les faits on peut même avoir les deux !"
– Exemple la prothèse totale de hanche. "Moi ça ne me dérange pas qu’on décide dans ce cas précis d’une délégation de service public, comme on l’a fait pour la distribution de l’eau... Par ce biais, les acteurs privés vont se retrouver au cœur de la philosophie de leur métier : mieux que d’autres, ils savent mettre en œuvre une organisation industrialisée d’actes ponctuels en grande série.[...]"
"La nature du secteur public, c’est la complexité, la survenue aléatoire de troubles ; il sait faire face au non systématiquement prévisible, aux événements plus brutaux ; il est garant de la recherche, de la formation. Il ne peut faire cela avec une organisation industrielle. prétendre le contraire est un faux-semblant, c’est tenir un discours économiquement faux sur la convergence tarifaire."
– "La T2A est une tarification ringarde ! Elle ne favorise ni le bon usage ni la bonne qualité des soins. Avec elle, on aura toujours tendance à multiplier les prothèses de hanche !"

Brouillon

http://www.drees.sante.gouv.fr/tarification-a-l-activite-quel-impact-sur-les-readmissions,11492.html

http://docteurdu16.blogspot.com/2010/05/echodoppler-versus-osteodensitometre.html

« Le comité d’éthique déplore que la qualité de la prise en charge des personnes en fin de vie soit contrariée par la T2A. » Voir Prescrire 319 mai 2010