Les mauvaises solutions

Augmenter les contrôles

Voir aussi l’article sur les arrêts de travail

Le "disease management" signe l’échec du contrôle : (extrait étude de l’IGAS)

" Le disease management se développe dans un contexte
marqué par l’épuisement du modèle traditionnel du
managed care datant des années 80. Le managed care
consiste à intégrer la délivrance des soins sous la
supervision de l’organisme assureur ou de structures
spécialisées (managed care organisation). Dans ce cadre,
les décisions des patients, des médecins et des
établissements de santé sont contrôlées et contraintes
(conventionnement sélectif des médecins et des
établissements, mise en place de protocoles de soins
contraignants, passage obligé par le généraliste,
autorisation préalable pour certains actes, listes limitatives
de médicaments, etc.). L’efficacité de certains dispositifs a
été mise en doute à la fin des années 90."

Est-ce vraiment un problème d’efficacité ?

" De plus, et
surtout, les contraintes induites par le managed care ont
suscité un mouvement de rejet des patients et des
médecins. Les organismes assureurs ont donc dû desserrer
le réseau des contraintes imposées aux assurés et aux
producteurs de soins"

et plus loin

"Les contrôles sur le
recours aux soins (utilization management ou utilization
review) étant de moins en moins bien acceptés, les
assureurs, d’une ..... et d’autre
part, s’efforcent d’influencer leur comportement plutôt que
de les contraindre".

« 
Ce que je constate, c’est que les résultats des actions de maîtrise médicalisée de la CNAMTS sont mitigés – pour employer un terme diplomatique. Sur la base des données du Groupement pour l’élaboration et la réalisation de statistiques (GERS) et des données de remboursements du régime général, les économies dues à la maîtrise médicalisée en 2006 – les derniers chiffres à notre disposition – sont évaluées à environ 460 millions d’euros, ce qui correspond à un taux d’atteinte des objectifs initiaux de l’ordre de 58 %. Il n’y a pas de quoi s’esbaudir ! » Roselyne Bachelot