Arrêts de travail : "Conseils" aux médecins traitants

Pour les services administratifs, il s’agit simplement d’appliquer la réglementation [1].
Pour le médecin conseil il s’agit aussi d’appliquer la réglementation, mais sans être iatrogène et sans léser injustement l’assuré : la fin de repos ne doit pas se faire au détriment du maintien dans l’emploi (dont, depuis la chasse aux fraudeurs, on ne parle plus).
Pour le soignant, refuser un arrêt de travail peut être vécu comme une malveillance envers son malade : "le médecin traitant est là pour soigner et pas pour dire non." Le problème n’est donc pas de savoir dire non, le problème est de ne pas suciter la demande de repos, ou de répondre trop facilement à une demande plus ou moins inconsciente. Je ne parle pas des médecins qui font exprès de prescrire un arrêt parce qu’ils sont en conflit avec la sécu, ou de ceux pour qui ce n’est pas un problème (le médecin conseil n’a qu’à les prescrire...)

Le contrôle des arrêts de travail est une part importante du travail des médecins conseils. Des milliers des personnes sont examinées tous les ans dans notre département. Quels conseils peut-on donner à partir de cette expérience (ces conseils s’appliquent surtout aux quelques prescriptions difficiles, rares mais "énergétivores", du fait de la "résistance" du patient à la reprise du travail ou du fait de la complexité médicale et médico-sociale)

L’arrêt de travail est une prescription comme une autre, avec ses indications et ses contre-indications. Il y a aussi des effets secondaires et des risques "d’IJ-dépendance". C’est une prescription difficile (voir ci-dessus)

1° conseil : être le plus clinique possible.
Le médecin traitant doit "s’acharner" à préciser le diagnostic (si cela est possible) et les causes ; surtout si l’arrêt de travail dépasse la durée moyenne habituelle. S’il n’y a pas d’explication claire il doit essayer de comprendre comment la personne en est arrivée là. Les facteurs explicatifs peuvent être nombreux et intriqués : personnalité mais aussi, problème au travail, problème de couple...
Il faut bien faire la part des choses entre ce que le patient exprime et ce qu’il souhaite réellement [2]. Pour cela il faut demander à la personne quelles sont ses difficultés au travail (du fait de la maladie).
On doit interroger mais aussi examiner afin de rechercher par exemple s’il n’y a pas une baisse du seuil de perception de la douleur car évaluer et mesurer peut apporter aussi, en soi, beaucoup de choses.

2° conseil : Ne pas rester seul.
L’arrêt de travail concerne en premier lieu le médecin traitant. Il concerne aussi tous les autres soignants, le médecin du travail et le médecin conseil. Si l’arrêt de travail risque de déboucher sur une inaptitude, l’assistante sociale et les associations de malades doivent jouer leurs rôles de conseil.
Il est préférable de travailler avec le maximum de personnes concernées : ne pas hésiter à demander des avis spécialisés, une consultation en centre antidouleur, un avis psy, une consultation du médecin du travail, et bien sûr sachez en discuter avec le médecin conseil. Il faut essayer de tirer tous ensemble dans le même sens : tendre vers la guérison et le maintien dans l’emploi.

3° conseil : La lombalgie chronique et la dépression, associées ou non, sont les pathologies les plus fréquentes et les problèmes les plus difficiles. Il faut donc maintenir son éveil sur ces sujets.

4° conseil : Il faut essayer d’éviter tout ce qui risque d’enfermer le malade dans son arrêt de travail.
Pour la même pathologie et le même emploi certains assurés sont en arrêt de travail et d’autres non. Tout peut se voir. Il faut tenter de comprendre pourquoi et ne pas s’arrêter aux premières explications.

éviter les paroles malheureuses...

En conclusion d’une consultation : deux arthrodèses en AT + un rhumato qui lui aurait dit : "J’en ai marre de récupérer les merdes des autres." + un scanner récent où il est écrit : net spondylolisthésis L5-S1 malgré l’ostéosynthèse postérieure L4-L5 + un chirurgien qui d’après le scanner et sans examiner le patient juge que tout va bien et qu’il peut retravailler, et envisage d’enlever plus tard les "plaques" + un neurologue qui fait l’hypothèse d’une fibrose a explorer et qui le dissuade d’enlever les plaques. Ce qui fait un patient qui dit ne pas trop savoir où il en est et un praticien conseil perdu....

Plus bénin : [d’une patiente en arrêt, le disant avec regret] "mon médecin m’a dit que j’en avais pour un an".

Autre pêche :
– "ça va vous "esquinter" si vous continuez de travailler"
– "on vous a mal soigné (vous avez repris trop tôt)"
– "la première intervention n’a pas opéré la bonne hernie"
– "le chirurgien m’a fait comprendre que ce n’est pas du tout ce qui aurait dû être fait" [à propos d’une précédente intervention d’un "confrère"]
–  ?Vous allez souffrir toute votre vie ?

D’une patiente à propos de la radiographie de sa colonne vertébrale, banalement dégénérative vu l’âge : "je n’ai plus de cartilage".

6° conseil : bien faire la part des choses entre ce que le patient exprime et ce qu’il sous entend réellement.