Kinésithérapie : prescription, fraudes, abus et gaspillages [version 0.43 ]

AUTOPRESCRIPTION

En cas de prescription médicale non quantitative (dite aussi qualitative) les kiné peuvent s’autoprescrire le nombre de séances.

D’un médecin :

"A une époque, on se débarrassait au pire de la pression du patient en prescrivant un nombre limité de séances et on en parlait plus. Maintenant les kines font ce qu’ils veulent." [1]

Vrai

– si les médecins généralistes ne veulent pas faire leur travail et garder la main sur la rééducation de leur patient ...
– et si la sécu ne contrôle pas.

C’est médicalement logique que ce soit le kiné qui ait la main sur le nombre de séances sauf si le médecin est un spécialiste de la question ou s’intéresse particulièrement à la rééducation fonctionnelle. En effet le kiné doit faire au départ un bilan avec des objectifs. Il doit ensuite faire un bilan de suivi pour vérifier si les objectifs ont été atteints et sinon expliquer pourquoi... Il doit en informer le médecin traitant...
Ça c’est l’idéal... dans la vraie vie ils n’informent que rarement le médecin traitant car ces bilans semblent rarement faits et encore moins écrits. [2] Les faire systématiquement est un critère de qualité de la rééducation. Les patients devraient demander à leur médecin traitant s’ils ont bien demandé ces bilans, et changer de kiné si ceux-ci n’ont pas été transmis...

Il y a deux possibilités de contrôle :

• Le "contrôle" du médecin traitant qui, même s’il ne prescrit pas les prolongations, peut demander des comptes au kiné en lui demandant le bilan initial et le bilan de suivi : voir par exemple page 56 et suivante de ces recommandations. Ceci peut-être très efficace et plus que l’ancien système dans la mesure où le kiné est obligé de rendre compte ! Et ça ça calme pas mal.. et puis c’est "formateur" pour le MG. [3]
  En fait il ne s’agit pas pour le médecin de contrôler mais de faire simplement son travail de suivi. [4]
  C’est un peu bizarre de prescrire de la kiné puis de n’en avoir rien à foutre de savoir si ça marche ou non. La prescription qualitative c’est une approche médicale de la rééducation. Elle ne repose que sur le suivi médical. La prescription quantitative sans suivi médical est une approche comptable à l’égal d’un contrôle administratif... Donc dans tous les cas il faut un suivi médical. Avec la prescription qualitative ce suivi médical est meilleur puisqu’il oblige le kiné à justifier ce qu’il fait, son efficacité et la non atteinte éventuelle des objectifs...
• Et puis le contrôle du médecin conseil qui peut s’appuyer depuis peu sur un référentiel qui fixe un nombre de séances par pathologie au delà duquel la kiné doit être exceptionnelle et donc le dépassement, soumis à accord préalable du service médical, doit être rigoureusement justifié.
  Exemple : prescription de "20 séances de kiné pour rééducation de la main après chirurgie du canal carpien". Or pour le référentiel c’est "zéro" séances nécessaires... Le médecin traitant a dit être soulagé lorsque le médecin conseil l’a appelé pour lui demander d’argumenter sa prescription (quantitative) car c’était en réalité totalement abusif : il avait prescrit sous la pression de la patiente qui ne voulait plus retravailler pendant les quelques mois la séparant de la retraite. Ce cas n’est peut-être pas fréquent mais existe et est particulièrement désagréable. Fait rarissime, un kiné m’a appelé pour le même type de raison. Il s’agissait dans ce cas d’un patient en arrêt de travail au titre accident du travail qui voulait faire durer les choses, il en était même menaçant. [5]

Certains kinés ne résistent absolument pas aux demandes injustifiées quand ils ne poussent pas carrément à la consommation....
Les kinés peuvent faire ce qu’ils veulent si les généralistes ne font pas leur travail de suivi et de médecin traitant choisi par le patient... (et les médecins conseils leur travail de contrôle).

Je conseille donc aux médecins la prescription non quantitative (= qualitative) même s’ils n’exigent pas du kiné ses bilans.
L’idéal étant qu’ils soient demandés... Cela demande parfois d’échéancer les contacts car le patient n’a plus besoin de consulter pour renouveler sa prescription.
A noter que si le médecin prescrit quantitativement, le kiné peut en prendre prétexte pour continuer la rééducation jusqu’à la quantité prescrite même si la personne n’en a plus besoin...

LA PRESCRIPTION

J’invite les médecins à prescrire simplement en citant la pathologie. Préférer "rééducation pour entorse du LLE de la cheville non opérée" à "rééducation de la cheville"... Ne pas prescrire "rééducation des quatre membres" pour une fibromyalgie, car le kiné proposera de se faire payer comme pour la rééducation d’une tétraplégie. Il est donc préférable d’écrire "rééducation pour fibromyalgie" [6], rééducation pour maladie de parkinson, rééducation pour hémiplégie ... c’est tout ! sans préciser donc le nombre de séances..

Pour les personnes âgées en perte d’autonomie, il n’y a souvent pas de pathologies précise à rééduquer il s’agit essentiellement de maintenir la marche et l’autonomie... il faut donc prescrire "rééducation à la marche" plutôt que "rééducation des membres inférieurs" qui concernerait plutôt des séquelles de fracture, des suites chirurgicales, des pathologies rhumatismales caractérisées. [7]

Voir cette étude

CLASSIFICATION DES ABUS/FRAUDES/GASPILLAGES

inutiles (=> gaspillage) et/ou iatrogènes

• Surfacturations : cotation d’actes non réalisés.
  • En clinique essentiellement : Si vous êtes hospitalisé merci de garder en mémoire les dates des actes de kiné.
  • Sous prétexte que vous avez oublié le rendez-vous le kiné vous fait payer quand même.
  • Sous prétexte que c’est mal payé, le kiné facture des actes en plus ou facture un dépassement d’honoraire. Voir par exemple ici. Le kiné ne peut facturer des dépassements d’honoraire, sauf exigence particulière du patient : voir cet article. Il peut par contre facturer des actes non remboursables. Voir le même article. Il ne faut pas confondre les deux choses : facturation d’un dépassement d’honoraire et facturation d’un acte non remboursable.
  • Séances facturées alors que non faites : voir par exemple ici
  • Surcharge des prescriptions dans le sens d ?une augmentation du nombre de séances.
  • Mentions erronées sur la demande d’AP. [8]
  • Facturation d ?actes non remboursables (ostéopathie, thérapeutiques non éprouvées)
• Surcotations
  • Balnéothérapie
  • cotation de simples massages de confort
  • Rééducations "à la marche" versus "rééducation des membres inférieurs".
    • Chez les personnes âgées prescriptions habituelles de "rééducation des membres inférieurs" pour "rééducation de la déambulation". soit AMS9,5 au lieu de AMK 6 ou AMK 8
    • Evaluation du surcoût : dans un Ehpad en budget global réduction de 550 séances de kiné par mois à 140 par mois (+ ergothérapie).
    • Pression de la famille.
  • Facturation systématique d ?une cotation élevée : Non respect de la NGAP et de l ?article 5 de la convention des kiné
• Surtraitements
  • Surindications : absence d ?indication.
  • Surprolongations : nombre de séances
    • justifiées par l’évolutivité de la maladie
    • non justifiées par l’évolutivité de la maladie : "ça me soulage momentanément" [9]
    • entretenues par les discours des soignants
      • Lu dans un forum (fibromyalgie) :"j’ai mal partout, mes bras, mes coudes, mon dos, j’ai soi-disant une double lombalgie depuis février 2010 ! là j’ai une douleur qui part du haut de cuisse jusque dans ma rotule sur le côté, j’ai mal dans mes côtes, mes cervicales...certaines nuit sont horribles, je fais de la kiné 4 voir 5 jours par semaines, cabinet et balnéo, ma kiné me dit souvent que je suis pleine de noeuds, et que partout ou elle touche je souffre, je repars souvent en pleurant.[...] et puis une personne qui fait la balnéo avec moi, m’a entendu souffrir en kiné elle était à l’opposée dans une autre salle,".
      • Autres paroles iatrogènes : "mes vertèbres ne font que se déplacer, et le kiné doit chaque fois les remettre en place..", "Selon le kiné cela se débloquerait petit à petit." "Le kiné le sent, je suis très tendu : j’ai un point là, vous verrez."
      • Explications toxiques du kiné pour expliquer la persistance douleurs lombaires banales dans les suites d’un traumatisme bénin : Il évoque un "hématome avec lésion du sciatique"... Il explique qu"il en reste" et qu"il ne peut le faire partir". Il évoque le "déblocage des vertèbres"),
      • Voir cet article
    • demandes suscitées :
    • Mauvaise qualité de la rééducation
    • en établissement
      • Témoignage d’un médecin coordonateur d’EHPAD en budget global : "Nous avions 550 séances de kiné par mois (plusieurs kiné libéraux). En passant au budget global nous avons limité à 140 (avec une seule kiné libérale) sous contrat (+ ergothérapeute salarié). Des familles ont porté plainte à l’ARS. Nous avons pu nous justifier."
    • Pas de bilan diagnostic thérapeutique : non respect de la section 2 du chapitre II de la NGAP) permettant d’assurer suivi satisfaisant du patient et permettre qualité des soins.
    • Moins de 30 minute de rééducation comme prévu par la nomenclature => mauvaise qualité des soins
• Mauvaise qualité
  • Par rapport aux référentiels
  • nb moyen de séances varie selon densité de kiné

REFERENTIELS, SOURCES

Voir ameli

Article L162-1-7

Beaucoup d’études semblent montrer une efficacité plus rapide sur les symptômes mais qu’en fin d’année, il n’y a plus de différence entre les groupes avec et sans kiné.

POIGNET

Canal carpien :
HAS

CHEVILLE

Entorse de la cheville :
HAS

Exercices précoces ? Minerva
Voir en particulier les références.

COU

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272491/fr/bilan-kinesitherapique-de-la-cervicalgie

Cervicalgie ! bilan kiné : HAS
Réco : HAS
Et ici
Névralgie cervicobrachiale : comparaison entre physiothérapie, collier cervical ou abstention thérapeutique.PA

207 patients. NCB de moins d’un mois. traitement 6 semaines. randomisation. groupe A = port d’un collier cervical rigide. Groupe B = deux séances hebdomadaires de physiothérapie avec apprentissage d’exercices à faire à domicile pour renforcer la musculature. Groupe C = abstention thérapeutique. Evaluation : importance de la douleur (échelle analogique) et gêne fonctionnelle. A 6 mois la quasi-totalité des patients des trois groupes étaient redevenus asymptomatique. Pas de différence non plus en termes d’arrêt de travail. Amélioration plus rapide sur la douleur (et non sur l’indice fonctionnel) dans les groupes A et B. [10]

Rééducation à la marche/maintien de l’autonomie : HAS

LOMBALGIE

Elle serait à l’origine de 30% des prescriptions de rééducation. [11]

Dans la lombalgie aiguë une méta-analyse Cochrane
a montré que les manipulations étaient légèrement à
modérément plus efficace que la manipulation factice sur
la douleur à court terme, sans différence notable par
rapport aux soins usuels, analgésiques, physiothérapie
ou exercices, écoles du dos ; Chou R et al. Non pharmacologic
therapies for acute and chronic low
back pain. A review of the evidence
for American Pain Society/ American
College of Physicians clinical practice
guidelines. Ann Int Med.
2007 ;147:492-504. [12]

Une étude anglaise a comparé chez 400 patients avec
lombalgie subaiguë un programme de thérapies manuelles
(manipulations, mobilisation) et un programme
structuré de gestion de la douleur (prise en
compte des facteurs psychosociaux, stratégie éducationnelle
pour la reprise d ?une activité normale). A 3
mois et 12 mois, les résultats étaient identiques : Hay EM et al. Comparison of
physical treatments versus a brief
pain-management for low back pain
in primary care. Lancet.
2005 ;365:2024-30. [13]

"Les séances de relaxation avec physiothérapie et massage ne sont pas adaptées au traitement de la lombalgie chronique commune.
Un protocole de kinésithérapie dynamique en extension est adapté. " [14]

HAS :
– Prise en charge kiné
– Argumentaire sur le nombre de séances
– HAS
– Référentiel concernant la rééducation en cas de
lombalgie commune. Réponse à une saisine de la CNAMTS en application d
e l ?article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale. mars 2011
– http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Lombalgie_2005_rap.pdf
– http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Lombalgie_2005_synth.pdf

– http://www.cochrane.org/fr/CD003007/la-reeducation-apres-la-chirurgie-pour-le-traitement-de-la-hernie-discale-lombaire

https://www.actukine.com/lombalgie-et-sphere-viscerale/

EPAULE

Argumentaire sur le nombre de séances

HAS prise en charge chirurgicale rupture coiffe

HAS suite chirurgie rupture coiffe et arthroplastie

Autre reco HAS

HAS

COUDE

Epicondylite
essai Coombes
ou ici

Soulagement à court terme sans modifier l’évolution vers la guérison [15].
165 patients. Épicondylite depuis plus de six semaines. La moitié traitée par kinésithérapie. Au bout d’un an pas de différence en termes de guérison ou d’amélioration franche ou de récidives. Après 4 semaines, chez les patients avec l’injection placebo, une guérison ou amélioration franche des symptômes a été observée dans 39% des cas dans le groupe kiné versus 10% dans le groupe sans kiné. [16]

Voir aussi

GENOU

Suite reconstruction LCA du genou : HAS

Suite d’arthroplastie (prothèse totale du genou) :

• HAS
• Argumentaire sur le nombre de séances
• HAS
• HAS

Ménisque

• Argumentaire sur le nombre de séances après méniscectomie

BRONCHIOLITES

http://www.jim.fr/medecine/actualites/pro_societe/e-docs/le_syndicat_national_des_masseurs_kinesitherapeutes_reeducateurs_reagit__148951/document_edito.phtml

http://francais.medscape.com/voirarticle/3603009

https://www.francetvinfo.fr/sante/prevention/pas-de-kine-respiratoire-lavage-de-nez-les-nouvelles-recommandations-pour-soigner-la-bronchiolite-des-bebes_3702357.html

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3118107/fr/bronchiolite-aigue-du-nourrisson-une-prise-en-charge-qui-repose-sur-le-lavage-de-nez-et-la-surveillance-active-par-les-parents

PARKINSON

Selon une étude publiée dans le JAMA Neurology, la kinésithérapie et l’ergothérapie n’ont pas d’effet sur les patients au début de la maladie de Parkinson.

Physiotherapy and occupational therapy were not associated with immediate or medium-term clinically meaningful improvements in ADL or quality of life in mild to moderate PD.

PREUVES

Il y a en fait très peu de preuves objective d’efficacité de la kiné.

• Reco HAS
   : « Confronté à la pauvreté de la littérature sur la validité des techniques de rééducation, prises
  isolément, dans le cadre de la prise en charge de la ligamentoplastie, le groupe de travail ne peut
  que recommander d ?associer les techniques suivantes :

https://cortecs.org/medecines-sante/quatre-travaux-en-kinesitherapie-de-2017-autour-des-therapies-alternatives/

BROUILLON

http://www.rhumatopratique.com/public/region/rachis/sciatique.html

http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=75283

http://physiokine.eu/mcmkl/

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/EXERCER_au_quotidien_mars_2013_01.pdf

http://www.jim.fr/medecine/actualites/medicale/e-docs/coup_du_lapin_vous_avez_dit_kinesitherapie__144645/document_actu_med.phtml

SNMKR->http://www.snmkr.fr/

http://leya-mk.blogspot.fr/2012/04/trop-bonne-trop-conne.html

http://leya-mk.blogspot.fr/2014/06/que-prescrire.html

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-06/masso_kine_reeduc_argumentaire.pdf
– reconstruction LCA
– Canal carpien
– Entorse cheville-pied

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/argumentaire_asmk.pdf
– arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche
– arthroplastie du genou par prothèse totale du genou
– chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon
rompu de la coiffe des rotateurs

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-05/actes_kine_coiffe_des_rotateurs_-_argumentaire_v2.pdf_.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272509/fr/recommandations-portant-sur-les-actes-chirurgicaux-et-orthopediques-ne-necessitant-pas-pour-un-patient-justifiant-des-soins-de-masso-kinesitherapie-de-recourir-de-maniere-generale-a-une-hospitalisation-en-vue-de-la-dispensation-des-soins-de-suite-et-de-readaptation

Critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en soins de suite ou de réadaptation après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou

Critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en soins de suite ou de réadaptation après arthroplastie totale du genou

Médecin :
– Nombre total de patients reçus : 1200
– Nombre de patients a qui a été prescrit au moins une séance de kiné. 6% (71)
– répartition selon l’âge, le sexe, et les pathologies.
– Montant des prescriptions 22 000 euros. Par patient 22 000/1200 = 23. Par patient 22 000/71 =

kiné : (46000 => 3,5 milliards d’honoraire)
– nombre d’actes : 3262/4370
– nombre de patients : 191/252
– nombre d’actes par patient : 17
– montant remboursé par patient : 232
selon âge, sexe, pathologie, type d’exercice, type d’actes,

Nombre de séances par pathologie : corrélée avec la densité. patientèle, honoraires

densité de la kiné : 75 pour 100 000 habitants : va de 1 à 5 (40 à 120)
honoraire moyen : 77 000 euros

méthodes non validées :
– Niromathé
– Mézière

BROUILLON

https://www.facebook.com/groups/zetetique/permalink/10156986364078186/

https://www.collectifkines.net/

https://www.ccomptes.fr/content/download/85047/2060690/version/1/file/20150915-rapport-securite-sociale-2015-depenses-soins-infirmiers-masso-kinesitherapie-en-liberal.pdf

https://www.francebleu.fr/infos/faits-divers-justice/dordogne-un-kine-escroque-la-securite-sociale-de-400-000-euros-1489428263
"Le praticien aurait escroqué la sécurité sociale à hauteur de 400.000 euros pendant au moins deux ans
C’est une famille de patients qui donne l’alerte et la responsable de l’Ehpad périgourdin de la Tour Blanche. Les patients recevaient des remboursements de soins jamais réalisés. Le kiné était sans gêne et déclarait parfois 80 actes en un seul après-midi. Il lui arrivait même de pratiquer des soins alors qu’il était en Suisse à ce moment-là. Le praticien poussait jusqu’à se faire rembourser des déplacements, là aussi jamais effectués."

(ce qui est démontré scientifiquement / ce qui a été étudié de manière fiable mais qui n ?a pas à ce jour montré d ?effets notables / ce qui n ?a jamais été étudié ou dont les études ne sont pas fiables / ce qui est interdit car démontré comme dangereux pour le patient).