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Comment expliquer un arrêt de travail qui se prolonge [version 1.00 du 12/03]
jeudi 25 octobre 2007, par
1) Cet article peut servir comme grille d’analyse médicale d’un arrêt de travail de longue durée.
2) Il peut servir de base à une argumentation médicale pour justifier une prolongation d’arrêt (expertise médicale par exemple).
Tout autre argumentation n’est pas médicale :
– soit il s’agit de favoriser le maintien dans l’emploi (attendre une adaptation du poste de travail),
– soit il s’agit d’une autre cause souvent qualifiée, de façon simplificatrice, de "sociale". La cause "sociale" est plus complexe qu’on ne le croit.
3) Il peut servir à classer les arguments sur le sujet. [suite de l’article à faire]
4) Il permet de préciser où manquent les données médicales. En fait les référentiels (type : pas de repos en cas de lumbago) sont quasi inexistants .
Se poser les questions suivantes : des réponses oui ou non à 1,2,3,4,5,7 sont autant d’arguments pour justifier ou non laprolongation de l’arrêt. 6 permet de réorienter la prise en charge.
1) Diagnostic précis concernant la pathologie initiale ou le traumatisme initial afin de valider la pathologie et d’en déduire le pronostic.
– "gravité" de la pathologie initiale : éléments du pronostic.
– Violence du traumatisme : mécanisme, lésions.
– cas particulier : pas de pathologie initiale, ou "fausse" pathologie.
Un traumatisme violent permet de suspecter des lésions importantes, et inversement, un traumatisme minime est associé à des lésions minimes. Ceci n’est cependant pas vrai dans trous les cas : on peut déclencher une hernie discale suite à un mouvement banal (expérience personnelle). Cela peut s’expliquer par un état antérieur fragile qui se décompense suite à un traumatisme minime, ou même sans traumatisme : cas des fractures sur ostéoporose. Un traumatisme minime entraîne donc des lésions minimes sauf s’il existe un état antérieur (éventuellement cliniquement muet).
La violence du traumatisme peut-être évalué en précisant les circonstances, et en demandant si la voiture a été réparable ? s’il y a eu perte de connaissance, hospitalisation ? Quels ont-été les symptômes immédiats, et au bout de combien de temps a été repris le travail (si repris).
Exemple : cancer du sein, avec métastase ganglionnaires, on aura tendance à justifier l’arrêt plus facilement.
Exemple cancer du sein puis nouveau cancer 10 ans après sur l’autre sein. On aura tendance à justifier l’arrêt plus facilement en face de signes de somatisations, même si pas de rechute et/ou de dépression caractérisée.
2) Relation entre la pathologie initiale ou le traumatisme initial et la durée de l’arrêt ?
Il s’agit de relier une pathologie avec une durée "normale" d’arrêt de travail. Il est difficile de préciser cette durée normale. Il n’y a pas de référentiel. On aura d’autant plus tendance à justifier l’arrêt que la pathologie initiale est grave (lésions, pronostic). j’y reviendrai dans un article..
Ceci concerne la connaissance de l’axe 3, 4 dans ce modèle
3) Actuellement, des lésions sont elles objectivables et peuvent-elles expliquer les douleurs ou l’incapacité ?
– Pas de référentiel
– Cas particulier : absence de diagnostic pouvant expliquer les douleurs.
Ceci concerne la recherche d’éléments objectifs pouvant faire la différence entre la flèche 5 et la flèche 3 du modèle déjà cité.
4) Ces lésions objectivés peuvent-elles expliquer la durée de l’arrêt ?
Si ces lésions n’expliquent pas la durée de l’arrêt, c’est que nous sommes soit dans l’axe 5 soit dans l’axe 7 toujours avec le même modèle.
5) Toutes les possibilités d’amélioration sont-elles épuisées ?
– évolution spontanée à court terme
– nouvel avis spécialisé : objectif ?
– nouveau bilan : objectif ?
– changer le traitement
6) Existe-t-il une autre explication objective à la chronicisation et donc à la prolongation de l’arrêt de travail ?
– problème au travail, dépression cachée, autre ?
Ici il s’agit de préciser la flèche 1 du modèle.
7) Examen clinique concordant ?
Permet de différencier entre la symptomatologie et l’impotence fonctionnelle construite, vécue et réelle.
Cas cliniques
Exemple pour la maladie de De quervain
Exemple chondropathie du genou suite traumatisme
1) chondropathie
2) a priori quelle durée d’arrêt ?
3) IRM
4) chondropathie rotulienne => durée de l’arrêt ?
5) a priori oui rapidement
6) à évaluer
7) en général concordant
Exemple algodystrophie
1) algodystrophie
2) on connaît les durées d’évolution
3) phase froide ? chaude ? guérison ?
4) durée arrêt en fonction de la phase ?
5) a priori oui rapidement
6) à évaluer
7) en général apporte peu.
Exemple traumatisme minime
1) traumatisme peu violent
2) aurait dû guérir depuis longtemps
3) pas de lésion objectivable
4) pas de lésion = pas d’arrêt ?
5) ne pas multiplier les avis spécialisés, ni les bilans qui peuvent inquiéter inutilement.
6) probablement oui, et donc à rechercher
7) est utile.
Exemple : épicondylite opérée. Echec :
– persistance de la douleur et de l’impotence fonctionnelle au delà des
3 mois
– Pas de lésion objectivable actuellement pouvant expliquer la
persistance de l’impotence fonctionnelle. Semble possible avec les
épicondylites ?
– Toutes les possibilités d’amélioration sont épuisées, en dehors du temps ?
– absolument aucune autre explication à la chronicisation
actuelle.Patiente volontaire et intelligente. intervention controlatérale a
été un succès. Pas de changement dans sa vie ou sa profession.
– Examen clinique concordant
Il arrive parfois qu’on ne puisse (ou qu’on ne sache pas) déterminer si un arrêt de travail est justifié ou non sur les seuls critères médicaux. Il est alors utilisé, à tort, des critères subjectifs (précision à la demande des médecins).