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Comprendre la balance bénéfice risque d’un traitement. [Version 0.02 du 30/09/2014]

vendredi 22 août 2014, par omedoc

Lorsqu’on nous propose un traitement, une intervention chirurgicale ou un dépistage — pour décider avec raison — il faut évaluer le bénéfice attendu et le risque pris.

Comment peser le pour et le contre ? traiter cette question permettra de mieux répondre aux interrogations suivantes :

"J’ai peur de prendre ce médicament... avec tous les effets secondaires marqués sur la notice !"

"Dois-je me faire dépister ? les médecins ne sont pas d’accord entre eux sur l’intérêt de ce dépistage..."

"Si je me fais opérer, est-ce que je ne souffrirai plus ? J’ai peur de l’anesthésie !"

Le médecin doit informer des bénéfices et des risques. Le patient doit peser les bénéfices et les risques.

Parfois la décision est prise au doigt mouillé et le malade ne connaît pas la raison profonde de son choix. [1]

Je vais parler essentiellement du choix de prendre ou non un médicament mais le même raisonnement s’applique au choix ou non de se faire opérer et au choix ou non de se faire dépister.

POUR SIMPLIFIER


Plusieurs cas sont possibles :

1° cas : pas de bénéfice du traitement.

"Le principe « d’abord ne pas nuire » ne justifie pas les thérapeutiques alternatives [2] . En l’absence de thérapeutique efficace, il vaudrait peut être mieux recommander l’abstention thérapeutique ou sinon la placébothérapie si on sent que le patient en a besoin." [3]

"Dans le cas des thérapeutiques alternatives, le raisonnement doit me semble-t-il rester le même : l’évaluation de la balance bénéfices/risques. Lorsque le bénéfice est nul (si l’on considère comme nul l’effet placebo) alors la balance sera forcément nulle." [4]

"le bénéfice du placebo n’est pas nul, loin s’en faut." [5]

Question : quel est le "bénéfice" du placebo ? Est-il nul ? N’y a t-il pas un risque lié à la médicalisation de l’existence en plus de l’effet nocebo..

Pour le placebo, dans la mesure ou il ne s’agit (dans la majorité des cas ?) que d’un traitement à visée symptomatique pour des symptômes supportables, le "bénéfice" semble en effet quasi nul.

"En résumé, si les AASAL [6] sont des placebos, ils font mieux que rien du tout [7]. Et si leur tolérance est bonne, ils peuvent être utilisés. Une seule question reste en suspens : quel peut être le Prix d’un placebo ?" [8]

2° cas : le traitement est sans aucun sans risque, la maladie guérit naturellement et les symptômes sont supportables [9]. Le traitement est de confort ou pour faire plaisir.
 Parfois certains doutent de l’absence de risque du traitement et appliquent le principe de précaution.
 Prescrire un traitement avec un risque significatif (ou inconnu), même minime, dans une maladie bénigne, pour le seul confort ou pour faire plaisir n’est pas raisonnable.
 C’est dans ce cas qu’on peut appliquer le précepte : "primum non nocere".
 "Il est déraisonnable de risquer une maladie cardiaque pour perdre (peut-être) quelques kilos [10], ou pour traiter un rhume banal, qui guérit tout seul en quelques jours " [11]. [12]
 "Beaucoup de traitements n’ont qu’une efficacité limitée. Par exemple, chez les enfants ayant une otite récente banale, les antibiotiques ne diminuent pas les risques d’otite grave ou répétée, ni de perte d’audition. Ils améliorent un peu la douleur, mais c’est au risque de multiples effets indésirables." [13] Voir aussi cette balance bénéfice risque

3° cas : La maladie guérit naturellement sans séquelle. Les symptômes sont insupportables. On peut accepter un petit risque pour atténuer les symptômes.
 Reste à définir un "petit" risque

4° cas : La maladie ne guérit pas toujours naturellement et/ou il peut y avoir des complications graves et/ou la maladie est chronique et les symptômes invalidants . Le traitement permet de guérir ou d’éviter les complications dans un certain nombre de cas. On peut accepter un certain risque.
 "Il est acceptable (avec le consentement du patient) d’être nuisible si c’est pour un bénéfice important (cf certaines chimio) [14]
 Reste à définir "un certain" risque.

5° cas : la maladie est toujours mortelle à terme. Le traitement ne peut être que symptomatique pour atténuer des symptômes insupportables. Si le traitement allonge l’espérance de vie il faut que la qualité de vie soit conservée.

Autre classement

4 possibilités : [15]
 Avantages supérieurs aux inconvénients
 bénéfices inconnus
 pas de bénéfice
 Inconvénients supérieurs aux avantages

POUR ALLER PLUS LOIN

Quels sont les bénéfices possibles d’un traitement ?
 Guérir d’une maladie,
 Soulager un symptôme,
 Réduire un handicap,
 Diminuer un risque.

Le bénéfice peut-être plus ou moins important

Il est d’autant plus important :
 que la maladie est grave (risque mortel, risque de séquelles invalidantes),
 que les symptômes sont insupportables,
 que le handicap est gênant,
 que le risque est probable pour une maladie grave.

Il est d’autant moins important :
 que la maladie est guérie naturellement,
 que les symptômes sont peu intenses,
 que le handicap est minime,
 que le risque est exceptionnel pour une maladie peu grave.

Les risques dus au traitement sont plus ou moins importants.

 Il s’agit des effets indésirables. Ils peuvent être plus ou moins graves et plus ou moins fréquents.


Il faut aussi tenir compte de l’incertitude sur la probabilité réelle des risques

Autant l’évolution naturelle de la maladie est connue au niveau d’une population, autant les effets indésirables des médicaments, en particulier nouveaux sont soit non encore connus, soit sous estimés...

Peser le pour et le contre.

Souvent c’est très facile :
 quand il s’agit d’une maladie bénigne avec des symptômes supportables. Prendre un médicament dangereux même exceptionnellement, n’est pas raisonnable.
 quand la maladie est très grave et que le traitement est moins dangereux que la maladie elle même il est raisonnable de choisir de se traiter sauf à estimer qu’il faut bien mourir un jour.

Parfois c’est plus difficile :
 quand les symptômes ne sont pas supportables et le traitement dangereux.
 quand la maladie est grave et les effets secondaires du traitement fréquents et tout aussi graves.

Lorsque la maladie est peu grave, c’est dans ce cas que doit s’appliquer la formule latine : primum non nocere. Il faut savoir ne rien faire, et ça, psychologiquement c’est très difficile, autant pour le médecin que pour le malade ou surtout pour l’entourage du malade.
 Pour le médecin, prescrire permet de justifier la demande de paiement de son acte, mais c’est aussi montrer au patient qu’il a été pris au sérieux.
 Si le médecin ne prescrit rien alors son patient se posera la question de savoir s’il doit payer ! Plus le médecin prescrit plus le patient estimera qu’il a affaire à un bon médecin qui s’occupe bien de lui. Il n’est pas certain cependant, qu’une fois à la maison, il prenne tous les médicaments prescrits.


PROBLÈMES

Comment expliquer que pour la même maladie, certains opteront pour le choix du traitement proposé et les autres non ?
 Confort versus principe de précaution.
 Variabilité de l’intensité des symptômes.
 Variabilité du vécu des symptômes.
 Attitude personnelle face à sa mort

Que faire en cas de balance bénéfice risque défavorable au niveau populationnel.

Le calcul de la balance bénéfice risque est différente au niveau individuel et au niveau d’un groupe.

“Quand un traitement n’a pas une balance bénéfices-risques favorable dans un groupe, et que nous ne savons pas distinguer assez finement les patients susceptibles d’en tirer bénéfice, autant proposer aux patients d’écarter le traitement. Quelques patients y perdent peut-être une opportunité, mais globalement les "gagnants" sont alors beaucoup plus nombreux.” [16]

En ce qui concerne le dépistage : si certains patients ont leur vie sauvée d’autres ont leur vie détruite du fait du surdiagnostic et du surtraitement.

“ Au niveau individuel, lorsque le médecin est avec sa patiente, ni lui ni elle ne savent si elle va bénéficier du dépistage ou si elle va en être victime. On peut calculer le nombre ou le pourcentage de patientes qui vont tirer bénéfice et celles qui en auront les inconvénients. Sur la stricte évaluation du chiffre la balance penchera sur le risque. Cependant le bénéfice comporte des patientes qui vont éviter de mourir de ce cancer, et le risque comporte des patientes inquiétées, biopsiées ou traitées de façon inutiles mais continueront de vivre et l’estimation du meilleur choix ne peut être que personnel, individuel.” [17]

La balance bénéfice risque est elle quantifiable mathématiquement sous la forme d’un rapport bénéfice risque.

Peut-on calculer la balance bénéfice risque ?

“On ne peut pas "calculer" la balance bénéfices-risques. Sauf exceptions rarissimes, on ne peut l’évaluer que de manière qualitative.
Et en général, on est conduit à comparer des choux et des carottes, ce qui n’est pas évident au niveau collectif. Alors qu’un patient précis peut parfois dire, pour lui même, s’il craint plus la menace du cancer de la prostate ou celle de l’impuissance.
J’aurais donc tendance à penser qu’on a beau tourner les choses dans tous les sens, il n’y a que des balances bénéfices-risques individuelles...” [18]

“Classiquement cette problématique s’aborde par l’étude du rapport bénéfice/risque. Mais, malgré ce que pourrait faire penser sa dénomination, ce rapport est difficilement quantifiable. La plupart du temps, son évaluation est discursive, même si elle est basée sur des données numériques, car bénéfice et risque ne sont pas de la même nature, et il n’est pas possible de les confronter directement.” [19]

Que mettre comme poids sur chacun des plateaux de la balance...

Le rapport bénéfice /risque ne peut-être calculé que sur des risques de gravité équivalente : mortalité sans traitement, mortalité avec traitement. Ou plutôt espérance de vie sans traitement et avec traitement.

En fonction de ses valeurs, chaque personne peut tout à fait ordonner sur une échelle de préférence les avantages et les inconvénients.

Théoriquement il faudrait ensuite pondérer chaque avantage et chaque inconvénient par la probabilité objective de survenue de l’événement.

Tout cela est possible mais bien complexe... [20] Nous décidons plutôt en fonction de sa subjectivité. [21]

De plus l’incertitude scientifique doit-être prise en compte. [22]


Le CNGE remarque que 54 des 58 recommandations émises sont exclusivement basées sur des opinions d’expert. La plupart des schémas thérapeutiques hypoglycémiants recommandés ont une balance bénéfice/risque dénuée de preuves scientifiques en termes de réduction de la morbimortalité cardiovasculaire.” [23]

BROUILLON

Selon une vision utilitariste : les gagnants en ayant une vie non détruite sont plus nombreux que les gagnants qui évitent ainsi la mort. Mais peut-on comparer la vie tout court avec la vie avec handicap...

Choisissez : "préférez-vous le dépistage et avoir x chance d’être sauvée, y chance d’avoir une vie handicapée "pour rien", z chance que le dépistage ne change rien".

La « nuisance » me semble-t-il se réfère à la balance bénéfices/risques

http://www.cmq.org/fr/RSSFeeds/~/media/Files/Lignes/Lignes-depistage-cancer-prostate-2013.pdf

page 27

"Raisonner et agir pour que le doute bénéficie au patient, au meilleur coût" [24]


Comprendre la balance bénéfice risque d’un traitement. [Version 0.00 du 24/08/2014] : Version d’origine corrigée..

Comprendre la balance bénéfice risque d’un traitement. [Version 0.02 du 30/09/2014] : Ajout citation Frachon et Mazières


[1"Vous employez la méthode bien connue des deux colonnes, celle des « plus » et celle des « moins ». Mais vous savez déjà au fond de vous que vous allez accepter. Cela correspond à l’élan vital décrit par Bergson. Dans son Essai sur les données immédiates de la conscience, il explique qu’« il nous arrive de peser les motifs, de délibérer, alors que notre résolution est déjà prise ». Si nous tenons tant à rationaliser et à spatialiser notre choix sur un schéma, c’est que nous avons peur de suivre notre intuition, pourtant réelle et décisionnaire. Nous cachons notre moi réel derrière notre moi social. l’important, suggère Bergson, c’est de ne pas laisser nos rationalisations a posteriori l’emporter sur nos intuitions. Philosophie magazine aout 2014

[2Dans le numéro 370 de Prescrire, page 569, on peut lire dans l’article « Paroles d’une patiente avisée » : « Pour éviter les accidents médicaux dangereux, il faut privilégier et valoriser en priorité auprès des patients les thérapies alternatives qui ont fait leur preuve : acupuncture, ostéopathie, chiropraxie, homéopathie, conseils alimentaires adaptés aux pathologies, et ainsi de suite. Conseiller ces thérapies en première intention diminuerait globalement l’usage et le coût des médicaments vendus à tort et à travers par l’industrie pharmaceutique »

[3Propos d’un médecin

[4Réponse d’un médecin

[5Réponse d’un médecin

[6Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente

[7"En matière d’arthrose, l’effet thérapeutique du placebo sur la douleur (comparé à des sujets sans traitement) était de 0,51 (0,46-0,55) et de 0,49 (0,44-0,54) sur la fonction". Bernard Mazières Revue du praticien médecine générale. Décembre 2011. Source 1 Source 2

[8Bernard Mazières Revue du praticien médecine générale. Décembre 2011

[9C’est au patient de décider du caractère supportable ou non des symptômes de sa maladie.

[10On pense au MEDIATOR

[11On pense aux vasoconstricteurs

[12Prescrire mai 2011

[13revue Prescrire mai 2011

[14Propos d’un médecin

[15Voir site thennT

[16Prescrire juillet 2013 p 487

[17Propos d’un médecin

[18Propos d’un médecin

[20POur simplifier on peut distinguer les différents cas : voir premier paragraphe.

[21D’où la notion de probabilités subjectives.

[22Je ne parle pas de l’intervalle de confiance

[23Communiqué de presse DU CONSEIL SCIENTIFIQUE DU COLLEGE NATIONAL DES GENERALISTES ENSEIGNANTS Vincennes, 9 avril 2013

[24I Frachon. Après l’affaire du Mediator, il faut sortir les médicaments de la seule logique du marché. le monde, 29 septembre 2011