Optimisation des traitements [version 0.30 du 13/05/2010]

D’un médecin d’une liste de diffussion

Je ne regarde que très peu dans le Vidal. D’abord parce que ce n’est pas pratique ( aucune info sur les dci,il faut regarder le nom commercial) et ensuite, pour la même raison, je fais ma mauvaise tête. j’ai quand même installé le CD sur le portable, pour les visites car là, je n’ai pas la BCB que j’utilise donc exclusivement au bureau. Je reçois toujours la version papier ( du Vidal), et j’en fais cadeau en général à une des élèves infirmières que je connais. Et je pense faire plaisir . Tout en donnant ma petite appréciation .... Bien sur, référence régulière à LRP ( que je ne suis pas aveuglément mais quand je ne suis pas, j’essaie de me justifier dans ma tête ) . Bref, pour chaque ligne ,je pense être capable de dire pourquoi je l’ai écrite. Mais ce ne doit pas être du 100% non plus, faut pas rêver....

Prescrire le moins possible en effet,en réfléchissant systématiquement sur l’indication, le rapport bénéfice/risque,en essayant d’etre rigoureux....

D’après la sécu, je suis en dessous des autres pour la plupart des molécules et très en dessous pour celles à la mode ( Inexium, Tahor etc) . Les antibiotiques, par exemple, je suis très en dessous de la moyenne ... et pourtant je trouve que j’en prescris encore trop .

Remettre en question une prescription au long cours : est elle encore justifiée ?la situation ne s’est elle pas modifiée ?Dur quand le patient dit " le Docteur X avait dit de prendre ça toute ma vie "...

Le plus difficile, c’est de contester et/ou modifier la prescription d’un spécialiste. Je n’y arrive pas toujours et je préfère garder la confiance du patient avec un compromis , plutot que de faire la tête de mule ( mais ça m’est arrivé aussi).

Bref, tout ça pour dire que ça demande un réel effort, on n’a pas toujours envie ( surtout le soir à 20h 30 ...) et c’est très fatigant, je trouve. Et tout ça à 22 euros la passe... litterie comprise.

Mais c’est confortable d’avoir une ligne de conduite nette,facile à défendre,constante et d’être en paix avec sa conscience.

Lorsqu’on pense à optimisation on pense en général à réduire un coût ou à ne pas se « ruiner »
Mais il peut aussi s’agir d’autre chose : "Balcon, jardin, : j’en fais une pièce à vivre." Il s’agit alors de « rentabiliser » un espace,

ou du temps : Journées nationales de médecine générale : "comment optimiser son temps de travail".

Il s’agit donc de ne pas "perdre" du temps ou de l’espace.

Dans la bouche d’un chef d’entreprise, optimiser c’est rationaliser, c’est à dire - en langage qui n’est pas de bois - réduire les coûts au maximum quitte à diminuer la qualité du produit,

Si on positive, on dira qu’il faut dépenser à bon excient, éviter les gaspillages. Reste à définir ce qu’est du gaspillage. [1]

Ce terme barbare, qui fleure "mauvais" le management d’entreprise, [2] pourrait donc être remplacé par "maîtrise médicalisée", si cette expression n’était pas trop usée et mésusée. On peut aussi évoquer les termes de "bon usage des soins", bonnes pratiques, qualité des soins.

La traduction médicale est la suivante : à qualité de soins égale, le médecin doit recourir aux soins les moins coûteux. [3] On emploie parfois le terme d’efficience dans ce cas.

Optimiser les traitements c’est donc, dans le meilleur sens du terme, éviter de sur-prescrire, mais aussi de sous-prescrire. Il s’agit de diminuer le coût tout en préservant la qualité.

Il y a un problème de définition des soins de qualité, et surtout de référence. Qui peut dire devant tel ou tel problème médical quel sont les soins de qualité ? Quel est l’état actuel de la science ?

Il y a possibilité de contradiction entre coût et qualité des soins.

A noter qu’il y a aussi possibilité d’un conflit entre santé individuelle et santé publique. Même si un traitement ou un dépistage est certainement utile au niveau de la population, il peut avoir, dans certains cas des effets négatifs ou niveau individuel. Doit-on faire prendre ce risque à la personne afin d’améliorer la santé d’une population. Autant dans ce cas on peut parler d’optimisation des soins en regard de la santé publique, autant on ne peut parler d’optimisation au regard d’un individu. C’est le cas des antibiotiques. Si on veut optimiser leur prescription il faut limiter leur consommation non pas pour des raisons individuelles, mais pour des raisons de développement des résistances et donc de santé publique. En effet individuellement il n’a pas été démontré, même si c’est fort probable, que trop consommer d’antibiotique nuit.

Mathématiquement, optimiser consiste à maximiser ou minimiser une fonction à valeur dans R [4] : par exemple l’efficacité d’un traitement,

La variable sur laquelle on agit pouvant être quantitative : coût, surprescription, ou qualitative :

ou qualitative : aménagement de l’espace, du temps, mais aussi choix thérapeutique (par exemple sous prescription. [5])

On réfléchit à l’optimisation sur des courbes de ce type : [6]

Le nombre d’hospitalisations chez les patients traités par AINS est faible avant 65 ans (inférieur à 5 pour 1 000 patients) et augmente nettement à partir de 65 ans.
Les experts ont estimé qu’avant 65 ans le nombre d’hospitalisations ne justifiait pas le recours aux IPP. [7]
Le risque absolu de complications graves des AINS varie entre 1 à 2 % par an tous patients confondus. Il n’apparaît pas pertinent de proposer une prophylaxie chez tous les patients qui prennent des AINS principalement chez des patients de moins de 65 ans et ne présentant pas de facteur de risque.
Les indications officielles (AMM) des IPP sont à cet égard très claires.

Il s’agit donc dans ce cas d’éviter un traitement inutile afin de réduire les coüts (ou de ne pas gaspiller) et/ou de minimiser la charge thérapeutique. « En diminuant le nombre de médicaments, on optimise asssurément la prise en charge du patient ». [8] C’est en particulier le cas chez la personne âgée. [9]

– Voir Le rapport des Français et des Européens à l’ordonnance et aux médicaments. IPSOS Santé - octobre 2005. enquête auprès de 4 000 patients et 1 000 médecins Européens.
– Voir le rapport d’information de l’assemblée nationale sur
la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments (2008).

En quantité :

Les médecins prescrivent quasi systématiquement. En France : consultation = ordonnance = médicaments.

« L’enquête auprès des médecins met en évidence que moins d’une consultation sur deux (43,2%) se termine par
une ordonnance aux Pays-Bas. La différence avec la France est de taille où 90% des consultations se concluent
par une ordonnance de médicaments. Cette proportion massive en France de la consultation avec ordonnance est
aussi nettement supérieure à celle de ses autres voisins, l’Espagne (83,1%), et plus encore l’Allemagne (72,3%). » [10]

Selon l’enquête sur les consultations
et visites des médecins généralistes
libéraux menée par la DREES en 2002,
près de 80% des consultations
donnent lieu à la prescription
d’au moins un médicament. [11]

Les médecins prescrivent beaucoup :

Les médecins prescrivent en moyenne
2,9 médicaments par consultation. [12]

« La population interrogée en France déclare avoir pris en moyenne, au cours des 7 derniers jours, près de deux
médicaments (1,9), contre 1,6 en Allemagne, 1,4 en Espagne et 1,3 aux Pays-Bas. Lorsqu’on considère uniquement
les médicaments prescrits, l’écart se creuse encore : de 1,6 en France à 0,9 aux Pays-Bas. » [13]

“le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son
avis du 29 juin 2006 sur le médicament, indique que « Les Français sont, avec les
Américains, les premiers consommateurs de médicaments par habitant, en volume
(doses journalières) comme en valeur relative. »”[... ]Mais la France se distingue surtout par le niveau beaucoup plus élevé des
quantités vendues en officine par habitant, de plus de 50 % supérieur à la moyenne
des autres pays [14]. Le rapport est même de 1 à 2 avec l’Italie. [15]

Car les Français consultent plus facilement :

Les populations n’ayant jamais consulté au cours de l’année s’échelonnent
ainsi de 10% en France, à 12% en Allemagne, 18% en Espagne et 23 aux Pays-Bas : plus du simple au
double entre la France et les Pays-Bas… [16]

Mais aussi en coût :

Alors que les dépenses de produits pharmaceutiques prescrits par habitant
sont, en 2005, de 413 dollars en moyenne pour l’ensemble des pays de l’OCDE, la
dépense s’élève en France à 554 dollars. Dans des pays à développement
comparable, à l’exception des États-Unis (792 dollars) et du Canada (589), la
dépense est moins élevée en Espagne (517), en Italie (509), en Allemagne (498),
en Suisse (436), en Finlande (380), en Suède (351), en Irlande (320), aux Pays-
Bas (318) et au Danemark (276).
Par ailleurs, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques (DREES), dans une étude sur les cinq pays européens ayant les
marchés du médicament les plus importants, note aussi que la France enregistre,
en 2004, les ventes de médicaments par habitant les plus élevées (284 €), devant
l’Allemagne (244 €, soit 14 % de moins qu’en France), le Royaume-Uni, l’Italie et
l’Espagne (autour de 200 €, soit 30 % de moins que dans notre pays). [17]

Car c’est en France on prescrit systématiquement, en plus grande quantité et les médicaments les plus couteux (même si les médicaments sont en moyenne moins couteux qu’ailleurs).

“La France continue à occuper la première
place des pays européens en termes de dépense
moyenne de médicaments par habitant.
[...] Cette situation résulte de la combinaison de deux
facteurs : d’une part des volumes de consommation qui restent
pour la plupart des classes dans le haut de la fourchette, même
si la France n’occupe pas la première place pour toutes les classes
 ; d’autre part, des coûts moyens de traitement souvent
plus élevés que les autres pays, induits par une structure de
consommation différente, où les produits les plus récents
et les plus chers occupent une place prépondérante au
détriment de molécules plus anciennes et souvent
génériquées.” [18]

“La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS) note également, dans un Point d’information, du 13 mars 2008 que :
« la France se caractérise par un recours élevé aux médicaments, avec à la fois
des volumes de consommation importants et des coûts de traitements supérieurs à
ceux de ses voisins européens. »[...]
Cette surconsommation
quantitative est en partie compensée par un niveau de prix fabricant moyen
inférieur d’environ 20 % à la moyenne des autres pays.
” [19]

Les sur prescriptions sont probablement plus fréquentes que les sous prescriptions, dans la mesure où :

"effecivement en médico légal on peut nous reprocher de ne pas en faire assez : c’est l"erreur de type 1 (vous avez raté un diagnostic, les juges sont impitoyables), beaucoup plus rarement on peut nous reprocher de trop en faire : l’erreur de type 2 : des soins inutiles voire nuisibles, là effectivement les juges sont beaucoup plus laxistes.
Pourtant l’erreur de type 2 est le fléau de la médecine (Nortin Hadler)" [20]

"Grands consommateurs, les Français ignorent que la plupart des nouveaux médicaments ne servent à rien et coûtent cher à la sécu." [21]
– La France est le plus gros consommateur de médicaments au monde. [22]
– 80% des médicaments mis sur le marché ne servent à rien de plus que l’ancienne molécule existante, moins chère.

les médicaments ne sont pas toujours indispensables : voir cet article de Martin Winckler

La racine du problème me semble être que : "Depuis des années, les grands laboratoires pharmaceutiques expliquent que pour financer la recherche et le développement de nouvelles molécules, processus très coûteux, seul le système des brevets, qui permet de bénéficier pendant vingt ans d’un monopole sur un nouveau médicament, est optimal. Les partisans d’une rupture préconisent au contraire des mécanismes qui permettraient de séparer le problème des coûts de la recherche, de celui du prix des médicaments, et de réconcilier l’innovation et l’accès aux médicaments." citation d’un article du monde.
Si l’on séparait le coût de la recherche de celui des médicaments. Si l’on supprimait la publicité pour les médicaments. Alors l’optimisation de la prescription se ferait spontanément. C’est bien parce que les médecins sont influencés pour prescrire le dernier médicament sorti qu’il y a un problème d’optimisation.

Optimisation de la prescription des IPP

C’est le médicament le plus coûteux et le plus prescrit : coût = 1 milliards d’euros !(à comparer aux 120 milliards du budget de l’assurance maladie..

Sous prescription : rare ? [23]

Surprescription :

• De nombreuses prescriptions injustifiées. [24]
  • Circonstances cliniques
    • Dyspepsie fonctionnelle sans RGO associé.
    • Prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS utilisés dans le cadre d’affections aiguës chez le patient non à risque.
      • Moins de 65 ans
      • ET sans antécédent ulcéreux
      • ET sans anticoagulant ou antiagrégant ou corticoïde
    • Autres circonstances selon mon expérience
      • IPP et antiagrégant sans AINS associé.
      • IPP et anticoagulant sans AINS associé.
      • IPP et corticothérapie sans AINS associé.
      • IPP et polymédicamentation.

• • Selon l’HAS les prescriptions sont injustifiées dans ces cas. En fait elle parle de "source de mésusage".
  • Il s’agit en fait de prescriptions hors AMM, qui n’a pas été étudié précisément par l’HAS :

    DISCUSSION
    Ce travail a abordé le problème de l’utilisation des IPP dans les indications de l’AMM et les stratégies thérapeutiques validées, il n’a pas eu pour objet d’évaluer l’utilisation de ces spécialités hors AMM. Or, ces prescriptions hors AMM représentent un pourcentage élevé de la prescription totale des IPP. Aussi, serait-il souhaitable que ce travail d’évaluation par la CT soit poursuivi par l’élaboration de recommandations sur la prise en charge des pathologies concernées par le mésusage des IPP, dont la charge financière est importante. Trois situations ont d’ores et déjà été identifiées comme sources de mésusage :
    – les co-prescriptions IPP/AINS dans le cadre de pathologies non chroniques chez des patients non à risque,
    – la dyspepsie fonctionnelle,
    – Les symptômes ORL traités de façon empirique comme symptômes extra-oesophagiens du RGO,
    – La prévention des lésions hémorragiques digestives hautes chez les patients hospitalisés en unité de soin intensif.
    A cet effet, ces situations devraient être examinées en termes de stratégie de prise en charge thérapeutique.

  • Les IPP n’ont donc pas l’AMM dans ces indications. Ont-elles été évaluées ?
  • Pourquoi sont-ils si largement prescrits dans des indications hors AMM ?
    • Habitudes de prescription ?
    • Prescription pour se couvrir ?
    • Prescriptions répondant à une demande : Certains estiment que s’ils sont si largement consommés, c’est qu’ils soulagent significativement les patients. En tout cas, les patients en sont content et en redemandent...
• Des prescriptions à pleine dose alors qu’une demi dose suffirait.
  • Par exemple : dans la prévention des lésions dues aux AINS l’oméprazole est indiqué à pleine dose, et les autres à demi dose (sauf le rabéprazole qui n’a pas cette indication).
• Une surprescription d’IPP due à une surprescription des AINS ? à un surtraitement du RGO ? [25]

  • Les brûlures d’estomac par « reflux acide » ; elles sont souvent liées au type d’alimentation, au poids, au tabac ; tous éléments accessibles à des modifications pouvant faire disparaître les symptômes.

• Une surprescription d’IPP due à une mauvaise prise en charge hygiénodiététique du RGO ?
• Prescription d’PP non génériquables. Selon l’HAS il n’y a pas de différence de tolérance et d’efficacité entre les IPP.
  • Le laboratoire explique que l’ésoméprazole est plus rapidement efficace,
    • et en effet dans le Tableau 2. Fiche signalétique des IPP par indications et niveaux de SMR et ASMR émis par la Commission de la transparence on trouve ceci pour l’esomeprazole : "ASMR IV versus oméprazole en
      termes de rapidité d’installation des effets maximaux.(13/12/2000),"
    • Cependant L’ASMR a été réévalué ensuite à V dans ce même document de réévaluation de la commission de transparence de janvier 2009 : "Le niveau d’amélioration du service médical rendu par les médicaments inhibiteurs de la pompe à protons :
      [..] est modifié à V par rapport aux autres IPP pour ésoméprazole (INEXIUM)."
      
    • A noter cependant cette précision dans l’avis proprement dit de la commission de transparence du 18/03/2009 : "Réévaluation de l’Amélioration du Service Médical Rendu (cf. annexe) INEXIUM n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport aux autres IPP dans les indications de l’AMM. Il est à noter cependant que sur des critères endoscopiques, ésoméprazole 40 mg per os a été plus efficace qu’oméprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg et pantoprazole 40 mg sur le taux de cicatrisation des lésions d’oesophagite à 4 et 8 semaines." Quelle conséquence pour la pratique de ce détail ?
    • A noter aussi la lettre de l’HAS N° 19 du 07/12/2009 :
      "Aucune donnée n’a permis de démontrer la supériorité d’un IPP par rapport à un autre dans ces indications et aucune différence entre IPP n’a été mise en évidence concernant la survenue d’effets indésirables. Cependant, dans la cicatrisation de l’oesophagite par RGO, l’ésoméprazole 40 mg s’est montré plus efficace que l’oméprazole 20 mg à 4 semaines, avec une quantité d’effet minime, dont la traduction clinique est discutable."
    • La fiche de bon usage de juin 2009 (mise à jour en décembre 2009) ne reprend pas ce détail : « Pas de différence d’efficacité et de tolérance entre les IPP. La réévaluation de la HAS n’a pas démontré de différence d’efficacité cliniquement pertinente entre les IPP. Elle n’a pas mis en évidence de
      différence entre les IPP pour la survenue d’effets indésirables. »

Cette surprescription est importante :
et concerne la moitié des prescriptions et du coût ? [26] Quelle économie générée si les IPP étaient prescrites dans leur indication AMM, à la dose minimum efficace et dans le répertoire des génériques. A noter cependant que prescription hors AMM ne signifie pas médicalement injustifié.

Le coût d’un traitement journalier va du simple au double pour la demi dose et du simple à plus du double pour la forte dose. Cela parait peu, mais vu la quantité prescrite, cela fait en définitive beaucoup.

Les antibiotiques

Voir ce lien