La lombalgie chronique [version 0.02 du 05/09/2009]

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• Coût humain et économique de la lombalgie(chronique)
  
• Augmentation de l’incidence et de la prévalence
  
• Corrélations
  
• Modèle
  
  • 1) Modèle organique :
    
  • 2) Modèle moral :
    
  • 3) Modèle biopsychosocial :
    
• Faits
  
• Que faire pour diminuer le coût humain et économique ?
  
  • 1)Augmenter les contrôles
    
  • 2)Maintien dans l’emploi
    
  • 3)Améliorer la prise en charge thérapeutique
    
  • 4)Combattre les facteurs favorisants
    
• Plus d’études !
  
• Sources

je n’ai pas toujours cité mes sources comme j’aurais dû :
Certaines citations et passages sont en particulier largement inspirés (et même copiés) du livre de Anne Françoise Allaz. Le messager boiteux : approche pratique des douleurs chroniques.
Certains passages sont en cours d’écriture donc "un peu" brouillons.

Coût humain et économique de la lombalgie(chronique)

Voir ici

Augmentation de l’incidence et de la prévalence

Augmentation importante avec les années ?

aux États-Unis entre 1960 et 1980 elle a augmenté 14 fois plus vite que la population. [1]

Corrélations

Elles sont nombreuses

Facteurs de chronicisation pour certains.

Facteurs communs avec les douleurs chroniques inexpliquées.

• Liées aux perturbations cliniques et paracliniques visibles, objectivables, liées aux lésions tissulaires qui sous tendent la lombalgie.
• Liées au travailleur
  • Âge
  • Sexe
  • antécédents accidents ayant entraîné des lésions du dos,
  • Faible constitution physique ou mauvais état de santé général
  • Spondylarthrose.
  • niveau d’éducation
  • catégorie socio professionnelle.
  • Facteurs communs avec les douleurs chroniques à faible substrat organique ou qui restent médicalement inexpliqués.
    • Phénomènes physiologiques de chronicisation.
      • Lésion organique et nociception
      • Activation de circuits neuronaux
      • "mémoire de la douleur"
      • déconditionnement.
      • =>algodystrophie
    • prédisposition psychologiques personnelles. Morbidités psychiques associées.
      • Troubles de la personnalités (jusque là bien compensées)
        Personnalité douloureuse chronique (MMPI), organisations prépsychotiques, psychoses franches en particuliers paranoïaques [2], hystérie, hypocondrie,
      • caractéristiques psychologiques
        Traits dépendants, alexithymie, ergomanie, sentiments d’infériorité, déni des conflits, répression de la colère..
    • Anxiété
      L’anxiété peut se traduire par des sensations physiques désagréables.
      Il existe par ailleurs une baisse du seuil de perception de la douleur.
      Amplification de l’expression de la douleur par la médiation de mécanismes de focalisation sur le symptôme.
      Sensation de perte de contrôle et aux difficultés à faire face à la douleur.
      Craintes % évolution : paralysie en cas de lombalgie.
      
    • Dépression [3]
      Cause, conséquence, simple corrélation ?
      Atteinte majeure au sentiment de bien être personnel.
      Interférence avec les investissements personnels et professionnels.
      Modifie le seuil de la douleur et donc l’intensité douloureuse.
      Augmente le désagrément du vécu douloureux.
      Abaisse la tolérance à la douleur.
      Perte de confiance en ses ressources.
      Vision passive du pronostic.
      Stratégies d’adaptations passives à la maladie.
      
    • Trouble somatoforme douloureux et/ou syndrome douloureux somatoforme persistant.
      Limites non claires avec un syndrome douloureux chronique, accompagné d’un important « comportement maladie ».
      Expression d’une souffrance intra-psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles suivies d’une consultation médicale.

• • • Éléments cognitifs
      Attitudes et comportements inadaptés vis-à-vis de la santé. Les attitudes et croyances inappropriées. Modalités perceptives, représentations du corps, de la santé et du monde. Son histoire singulière. Les déterminants, conscients et inconscients de sa vie affective.
       [4]

      Des études ont été réalisées dont une chez des étudiants en utilisant un
      questionnaire Philpps H. en a déduit l’absence de corrélation entre douleurs
      et conduites d’évitement mais par contre la bonne corrélation entre
      conduites d’évitement et handicap. [5]
      C’est à partir d’elles qu’a été validé le FABQ comme échelle prédictive de
      chronicisation.

    • L’autoévaluation du travailleur est le meilleur facteur prédictif.
      Peur de ne pas pouvoir contrôler les spt
      Evitement d’activités à but antalgique.
      
    • facteurs familiaux
    • facteurs sociaux
    • Masque d’un problème de licenciement et/ou d’une perspective de chômage.
    • Facteurs financiers
    • représentation de la maladie : patient, société, médecin
    • Obstacles administratifs : frustrations(non prol d’arrêt de travail), attentes déçues (refus inval), caractère traumatisant (avis contradictoires, incertitudes, durée de la procédure)
• Lié à l’environnement
  • Lié au travail
    • manutention de charges lourdes : soulever, tirer, déplacer des charges, des postures prolongées, des vibrations, des efforts prolongés sur outils.
    • contraintes fortes de travail : temps, objectifs à atteindre, rythme du travail.
    • facteurs relatifs à la demande et au contrôle du travail, comme la monotonie des
      tâches, les contraintes de temps, l’ambiguïté de rôle, le manque d’autonomie dans
      l’exécution des tâches [6]

      La pénibilité physique du travail n’est pas isolable des contraintes d’organisation qui
      induisent des exigences particulières de rentabilité et donc d’efforts à accomplir
      avec des marges de manœuvre éventuellement étroites. Ceci pourrait expliquer le
      rôle des facteurs caractérisant la demande de travail, l’autonomie dans les tâches,
      etc

• • • facteurs relatifs au support social qui impliquent les possibilités d’entraide, de
      coopération, mais aussi probablement de reconnaissance sociale. On distingue
      généralement le support social en provenance des collègues et en provenance de la
      hiérarchie [7]

      "La reconnaissance de la qualité du travail accompli va s’inscrire en termes de gain dans le registre de l’identité. Elle subvertit la souffrance et les efforts en plaisir du travail accompli." [8]

      [D’une femme de ménage] Le sentiment d’inutilité naît surtout du décalage entre d’une part le recours à l’inventivité, aux trouvailles de terrain, à l’intelligence du corps et d’aute part, à l’absence de regard sur le travail. Personne n’est là pour reconnaître sa méticulosité, sa débrouillardise, son souci du travail bien fait ; Cette absence de regard répète l’histoire infantile. Le corps docile et disciplinarisé s’offre avec l’espoir d’une reconnaissance à une organisation du travail aveugle. [9]

    • L’insatisfaction professionnelle et les facteurs de stress générateurs d’anxiété, de tension
      ou de peur au travail [10].
  • Lié à la prise en charge médicale
    • Discordance des avis

      chaque fois qu’il y a discordance entre l’avis du médecin
      traitant, du radiologue (votre médecin devrait vous donner des corticoïdes
      ou il faut vous opérer), du médecin conseil (votre médecin ne vous a pas
      prescrit de kiné ? Il faudrait infiltrer, il faudrait opérer), du médecin du
      travail (de toute façon il n’y a pas de possibilité de poste adapté dans
      l’entreprise), de l’employeur (c’est un feignant et le médecin traitant est
      un incapable), il y a un risque que cela se passe mal.

    • La prolongation de l’arrêt (qui entraîne une « installation » dans la maladie).

      On sait que les chances de reprise du travail chez un douloureux en arrêt de travail depuis plus d’un an sont quasi nulles, de même que l’on sait que la longueur de l’arrêt de travail est inversement proportionnelle aux possibilités de réhabilitation. [11]

      Voir ci-dessous

    • Les méfaits du repos
    • Les méfaits de bilans trop précoces.

J.P. Vallat et Col [12] ont identifié un indice prédictif d’évolution chronique de la lombalgie à partir d’une étude de cohorte de 2 487 patients. Cet indice reposait sur la nature de la lombalgie (aiguë, ou exacerbation d’une lombalgie chronique, lombo sciatique), l’existence de la durée de l’arrêt de travail (supérieur à 8 jours) la pratique d’un sport, deux items des activités de la vie quotidienne. Les patients ayant évolué vers la chronicité étaient plus nombreux que les autres à exercer des métiers peu qualifiés, étaient plus souvent insatisfaits au travail. Ils avaient eu plus souvent que les autres un épisode de sciatique ou une exacerbation d’une lombalgie chronique. Un arrêt de travail était plus souvent prescrit aux malades ayant évolué vers la chronicité.
L’INSERM, l’ANAES faisaient état comme facteurs prédictifs dévolution chronique, de l’intensité de la douleur initiale, de l’existence d’une dépression, d’une douleur irradiant sous le genou, d’un faible niveau scolaire, de l’existence d’une indemnisation, de l’existence de facteurs de risque professionnels comme les contraintes biomécaniques, les vibrations et les postures prolongées. Agnès Nicot, PS source 3

Modèle

• 1) Modèle organique :
  La lombalgie chronique peut être expliquée par des lésions. lorsqu’on ne trouve pas d’explication c’est soit parce qu’on n’a pas assez bien cherché soit parce que la science n’est pas assez évoluée. Les médecins adoptent cette opinion pas facilité. Pour les patients il s’agit surtout de refuser toute remise en question.
  • Douleurs après chirurgie de la colonne vertébrale
    • Hernie discale
    • Arthrodèse
  • Douleur et arthrose.
• 2) Modèle moral :
  Les lombalgiques chroniques ne souffrent pas réellement, il s’agit de mauvaise volonté, de manque de volonté, de fainéantise, de recherche plus ou moins consciente de "bénéfices secondaires"injustifiés, de vivre sur notre dos. Il peut faire pendant au modèle organique en présence de douleurs non expliquées. C’est souvent le modèle préféré de l’opinion publique, des patrons qui se plaignent de l’absentéisme, et des responsables politiques qui ne voient comme solution au trou de la sécu que d’augmenter les contrôles pour combattre la fraude.

• 3) Modèle biopsychosocial :
  les modèles ci-dessus sont simplistes, d’où leur faveur chez les personnes qui évitent de trop penser. Le modèle biopsychosocial repose sur la complexité de l’être humain.

  "L’impact d’une maladie, d’un accident ou d’un autre trauamatisme sur un individu ne peut en aucun cas être réduit aux dommages physiques qu’ils provoquent. De multiples facteurs de chronicisation sentent en jeu lorsque les douleurs persistent ou deviennent rebelles malgré la résolution du problème organique. Ils subissent eux-mêmes des enforcments variés, contribuant à ce que nous nommerons [...] le processus de chronicisation ou d’invalidation.
  Seule une perspective multi-causale peut permettre de saisir les phénomènes complexes menant à la chronicisation des douleurs ou parfois à même à l’invalidité.
  " ALLAZ

C’est donc essentiellement une somatisation comme de nombreuses douleurs chroniques rebelles.

Il s’agit d’un modèle qui repose sur l’analyse de certains médecins, mais contredite par le sentiment (croyance ?!) d’autres médecins. [12] Existe-t-il une étude qui départage les opinions ?

Il s’agit d’une somatisation en l’absence de diagnostic précis :

"Il s’agit d’affections qui restent pour une bonne part
difficilement identifiables il n’y a pas de critères univoques, ni biologique, ni
anatomique, ni radiologique, ni clinique, qui permettent à coup sûr à un
observateur neutre de poser un diagnostic précis, sauf bien sûr, quand il y a des
manifestations bien caractérisées comme les hernies discales [13].
De ce fait, l’identification de la “ maladie ” repose sur l’écoute des plaintes des
sujets relatives à leurs douleurs rachidiennes. L’expression de ces plaintes, en tout
cas leur niveau, est liée à de nombreux facteurs personnels qu’il convient alors de
prendre en compte sensibilité à la douleur, extériorisation des douleurs, contexte
psychologique et éventuellement psychique. La douleur peut même être considérée
comme une façon de parler de soi et de ses problèmes."

Une pathologie psychiatrique est [présente dans 41% des cas : spine

Diagnostic évoqué devant :

Correspondence analyses suggested the existence of a "psychological pain" ; syndrome consisting of several of the following symptoms : diffuse back pain, impossibility to assess intensity of pain on a pain seale, aggravation of pain by changing climate, by domestic activities or by psychological factors and dysesthesias in the back.

Conséquences thérapeutiques :

The results call for further investigation of the complex relationship between psychological disturbances and back pain. However, clinicians must be aware of the interest of a minimal psychiatric assessment in low back pain patients : psychiatric disorders frequently appear in these patients and an appropriate treatment of the psychiatric syndrome may reduce back pain.

– Le modèle biopsychosocial explique l’augmentation de la fréquence des lombalgies.

Selon Gilles Rivier [19], le concept biopsychosocial défini par Waddel permettait de mieux saisir la contradiction apparente entre l’explosion des coûts liés au mal de dos et l’absence de données permettant d’affirmer que les dos étaient plus gravement atteints maintenant que dans le passé. Selon lui, plus la souffrance s’étendait dans le temps, plus le contexte psycho social s’alourdissait, moins la prise en charge habituelle (médicaments, kinésithérapie …) pouvait améliorer le patient.
Dans notre étude, les patients effectivement estimaient que le repos les soulageait le mieux (54 %) et 58 % estimaient avoir peur de souffrir à nouveau s’ils reprenaient le travail. 30 % des médecins traitants et 48 % des médecins conseils justifiaient l’arrêt de travail par la douleur ressentie du patient. Agnès Nicot : PS source 3

"Se rendre malade" : est-ce possible ?

– Ne pas savoir gérer sa douleur. Autoaggravation.
– Baisse du seuil de perception de la douleur.
– les symptômes occupent tout le champ de sa conscience :

• Facteur somatique.

La somatisation douloureuse "pure", c’est à dire une douleur chronique sans aucun substrat sous-jacent, est, en réalité, rarement rencontrée. Dans la majorité des cas, une origine organique, aussi mineure ou ancienne soit-elle, est présente, même si elle ne suffit pas à expliquer l’intensité des douleurs, leur caractère fixe et rebelle et la gravité de leur répercussions.

• Facteurs culturels :
  

  « Psycho-somatique, non !
  Culturelle, oui !
  Je soigne soixante nationalités différentes.
  Et les lombalgies chroniques n’existent quasiment pas dans certaines
  cultures.
  Étonnant, non ? »
  

  « Ben, je ne sais pas si je soigne soixante nationalités différentes, je ne crois pas, soixante ethnies différentes, certes, mais j’ai des peuls et des sereres, des berbères et des arabes, des chaouis, qui ont mal au dos....
  le mimétisme, te dis-je... »

  « Culturel n’est pas pour moi équivalent de
  psychosomatique.
  Et là on trouve des références sur certains points.
  Je prendrai comme exemple les bouffées de chaleur de la ménopause :
  leur prévalence va de 0% dans certaines cultures (amérindiennes
  d’Amérique Latine) à 100% aux USA en passant par des taux
  intermédiaires dans les différents pays (il y a eu des études dessus
  qu’on peut trouver facilement, ceci remonte à la grande époque du THS
  de la ménopause).
  Alors, à moins de considérer que 100% des étatsuniens sont névrosés
  je fais la différence entre culturel et psychosomatique.
  

Pour moi tout ceci remonte à notre histoire : Hippocrate avait défini
les climats et bien que à peine un siècle après lui on ait démontré
que non, le froid ne rend pas malade, 25 siècles après les patients
grippés continuent à arriver dans nos cabinets en disant "j’ai pris
froid" (même en plein été, sous des canicules effrayantes !). Et ceci
concerne toutes les civilisations filles de la civilisation grecque,
c’est à dire les civilisations européennes, juives et arabes
essentiellement.

Mon expérience auprès de patients issus d’autres aires culturelles
(essentiellement Indochine, sous-continent indien et Afrique Noire)
m’a fait rencontrer un autre discours sur la maladie. Ni plus ni
moins rationnel, mais autre. Comme je l’ai dit plus haut ceci
mériterait un peu plus qu’une expérience isolée, mais une étude plus
complète.

La médecine est essentiellement un objet culturel qui ne peut
s’analyser en dehors de la civilisation/culture dont elle est issue.

(j’ai dit essentiellement, pas totalement : la tuberculose est la
même partout !) »

« culturel et psychosomatique ?

Dans culturel il y a plein d’éléments à prendre en compte dont on n’a
que quelques idées. Il y a déjà des variations biologiques ou
génétiques qu’on ne connaît pas. Pourquoi certains sont bourrés
d’arthrose et d’autres n’en n’ont quasiment pas ? Mais il y a plein
d’autres éléments qui sont eux vraiment culturels et pas seulement la
façon d’appréhender la douleur. La façon de dormir par exemple, sur une
natte, sur un matelas, ce n’est pas pareil. sur le dos, sur le ventre,
sur le coté. La façon de s’asseoir, en tailleur ou sur un canapé. La
façon de faire l’amour aussi. La conduite ou non d’un véhicule.
L’alimentation, les rituels de prières (c’est peut-être vachement bon
pour le dos de faire une prière mahométane).
Il y a aussi tout ce qui est conduite "sportive", qui peut-être induite
par la culture familiale. Étirements, suspension etc. Je suis frappé de
voir les soins dont on entoure les sportifs de haut niveau et l’absence
totale d"hygiène physique des maçons. Si les maçons commençaient leur
journées par une demi heure d’échauffement, étirements et la finissaient
de même auraient-ils autant mal au dos ? »

• Facteurs psychologiques
  • Hystérie
    
  • Hypocondrie
    
  • Paranoïa
    
  • Anxiété
    L’anxiété peut se traduire par des sensations physiques désagréables.
    Il existe par ailleurs une baisse du seuil de perception de la douleur.
    Amplification de l’expression de la douleur par la médiation de mécanismes de focalisation sur le symptôme.
    Sensation de perte de contrôle et aux difficultés à faire face à la douleur.
    Craintes % évolution : paralysie en cas de lombalgie.
    
  • Dépression
    Atteinte majeure au sentiment de bien être personnel.
    Interférence avec les investissements personnels et professionnels.
    Modifie le seuil de la douleur et donc l’intensité douloureuse.
    Augmente le désagrément du vécu douloureux.
    Abaisse la tolérance à la douleur.
    Perte de confiance en ses ressources.
    Vision passive du pronostic.
    Stratégies d’adaptations passives à la maladie.
    
  • Trouble somatoforme douloureux et/ou syndrome douloureux somatoforme persistant.
    Expression d’une souffrance intra-psychique ou psychosociale dans un langage de plaintes corporelles suivies d’une consultation médicale.
    La somatisation est une forme de communication de la détresse, qui répond notamment à des modèles socioculturels. Il ne s’agit pas d’un phénomène de tout-ou-rien ; il existe de toute évidence un large spectre entre l’expression commune et banale d’un stress psychosocial par un symptome physique et le mode de présentation de la souffrance dans un langage de plaintes exclusivement corporelles, correspondant aux « troubles somatoformes » .
    Limites non claires avec un syndrome douloureux chronique, accompagné d’un important « comportement maladie ».
    
    • "Amplification des sensations physiques accompagnée d’une minimisation du vécu psychologique ou d’un centrage exclusif de l’individu sur la dimension corporelle de l’émotion. Les patients présentent alors une grande difficulté à banaliser les sensations corporelles communes qui seraient ressenties par eux comme douloureuses."
    • "Au plan psychodynamique le symptôme corporel aurait la fonction de soulager et d’éviter un conflit inconscient ou de répondre à des besoins affectifs inavoués comme la dépendance ou l’agressivité. [...] expiation d’une culpabilité inconsciente, défense contre une désorganisation mentale, et surtout « douleur anti-souffrance » dont la fonction est de protéger le patient contre une souffrance psychique insupportable, souvent de l’ordre de la mélancolie."
    • Pensée opératoire, refoulement de la « fonction imaginaire », alexithymie, acte de décharge qui court-circuite l’élaboration psychique.
    • Association à la dépression

• • Troubles comportementaux et cognitifs.
    => Restriction d’activité d’où un déconditionnement physique et psychique.
    => Dépression.
    => Expression douloureuse, invalidation.
    
    • Conditionnement opérant
    • Conditionnement appris
    • Conditionnement répondant
    • Imitation de modèle douloureux (famille, entourage)
    • Doutes sur les possibilités d’améliorer ou de faire face à la douleur
    • Anticipations négatives
    • Tendance à la globalisation
    • Tendance au catastrophisme
    • avoir l’impression d’avoir perdu le contrôle de sa douleur. Sentiment qu’elle n’est contrôlable que par des éléments extérieurs.
    • mauvaise compréhension de la situation. Impression que la douleur est d’origine mystérieuse. Croyance d’avoir une maladie grave.
    • sentiment d’être incapable de modifier la situation, "impuissance acquises", "renoncement/abandon". Manque de confiance en ses ressource. Sentiment d’impuissance
    • Difficultés de coping
    • Impression d’être fortement invalidé par la douleur
    • Expression somatique du stress par des contractures musculaires.
    • Hypervigilance aux signaux et symptômes corporels
    • Extrême attention au site touché lors de l’accident

• • Douleur souffrance.

    "La reconnaissance de la qualité du travail accompli va s’inscrire en termes de gain dans le registre de l’identité. Elle subvertit la souffrance et les efforts en plaisir du travail accompli." [14]

    "La souffrance est un vécu psychique incarné" ....
    "L’incarnation de la souffrance précède souvent la parole sur la souffrance.".....
    « Au bout de deux mois la douleur a remplacé la peur... » . Le tableau douloureux chronique qui s’est mis en place est une voie de sortie somatique de l’effraction psychique causé par la chute. Il signe aussi l’échec du traitement médical purement organique." [15]

Les faits

7,4 % seulement des lombalgiques ont un arrêt de travail supérieur à six mois, [16]

Une étude sur le devenir des sténoses lombaires.
F. Muller-Chevalet et coll. ont suivi au long terme (7 à 13 ans) 43 patients hospitalisés en rhumatologie pour un syndrome de sténose lombaire.
Après 9.2 ans en moyenne, 12% n’ont jamais été améliorés, 16% restent toujours en rémission. Les rechutes sont survenues pour 70% des autres patients, dans les 6 premiers mois suivant l’hospitalisation. [17]

• La lombalgie chronique peut-elle guérir ?

Récemment j’ai examiné deux patients, maçons, et relativement jeunes (quarantaine), avec

une lombosciatique qui durait, sans changement depuis un an. L’IRM montrait un contact entre la racine et la
"hernie" mais sans indication chirurgicale. Tous les traitements non
chirurgicaux (et la kiné) ont été inefficaces à ce jour. Il ne semble pas
s’agir de somatisations car la clinique est concordante. Le médecin traitant
confirme et ne sait plus quoi faire.

Avez-vous l’expérience de tels cas avec une guérison à terme cependant ?

Avez-vous l’expérience d’un changement de kiné et/ou de la demande d’un autre
avis chirurgical qui aurait débloqué la situation ?

Avez-vous connaissance d’études sur le devenir à long terme de ce type de
lombosciatique ?

La situation de ces travailleurs est socialement catastrophique car elle va
déboucher sur une inaptitude au travail et donc à terme la misère
complète..."Docteur, qu’est-ce que je vais devenir ? j’ai trois enfants..."

Réponse de médecins :

J’ai un patient maçon de 50 ans qui
vivait avec une lombosciatique récurrente [18]. Lors du dernier épisode, il a
décidé d’aller voir un chirurgien. Moi je lui disais non, ça sera pire.
Mais il a trouvé un chirurgien qui l’a opéré sous endoscopie en
recalibrant le canal radiculaire. 2 jours d’hospi, 3 petits points dans
le dos. Une semaine après mon patient ne boite plus, il a un peu mal,
mais rien à voir. Il n’y a pas eu de lésion des ligaments lors de
l’intervention. Je pense que c’était licite de faire ce travail, mais
c’est la première fois que je vois ce type d’intervention. Il reste une
hernie discale, mais le chir ne veut pas y toucher, il dit que d’aller
jouer du bistouri plus loin n’arrangera pas le problème. On verra. [19]

oui, et qui ont guéri du jour au lendemain après des mois ou des années
de douleurs !!

étrange non ?

c’est aussi ainsi que s’expliquent certains succès des thérapies
alternatives.
la composante psychogène est majeure dans nombre de ces cas (sans
recourir au concept de "psychosomatique" qui est un avatar des théories
psycho-dynamiques, non validées, c’est un terme qui a disparu de la DSM
IV R)

Il est vrai que l’on n’a pas trop tendance à s’intéresser aux bien portants
 : 60 à 90 % de la population a souffert ou souffrira de douleurs lombaires,
seuls 6 à 8 % passeront à la chronicité avec un handicap plus ou moins
important, pourquoi ?

Mais quel pourcentage de ces 8% vont guérir ?

Il y a une quinzaine d’année, je souffrais de lombosciatique, aprés
plusieurs mois, j’ai fait le scanner qui retrouvait la hernie discale avec
souffrance radiculaire concordante avec la clinique.
Je suis allé voir le neurochirurgien à qui j’adresse mes patients, et il m’a
expliqué l’évolution d’une sciatique par hernie discale opérée et non opérée
 :

Une hernie opérée peut :
– guérir et ne pas se compliquer
– se compliquer de fibrose,
– récidiver au niveau supérieur ou inférieur

Une hernie non opérée peut :
– persister et faire souffrir des années
– se "sécher" et la douleur peut disparaitre

Au bout de 10 ans, la proportion de patient soulagés et non soulagés est le
même dans les deux groupes......frustrant non ? ....pendant les 10 premières
années, il y a moins de patients souffrants chez les opérés.

Il m’a paru très convaincant et je pense qu’il avait des études en
référence.

Personnellement, je ne me suis pas fait opérer (3 mois d’arret dans les
premières années d’installation n’étaient pas envisageables) j’ai repris la
rééducation et je gère bien l’utilisation de mon rachis : je ressens de
temps en temps, mais sans aucune invalidité. Mais là il ne s’agit que d’un
cas individuel, donc sans significativité.

Il s’agit d’un cas individuel mais :
La guérison à moyen ou long terme de la lombalgie chronique existe, donc questions :
– quel est la fréquence : exceptionnelle ? rare ? la majorité ? 100% ?
– Pourquoi guérissent-elles et comment favoriser la guérison ?

Nous avons tous des exemples de long arrêt de travail, de difficultés avec
le médecin conseil, avec l’entreprise, avec le médecin du travail et,
parfois, avec nous-mêmes, médecins traitants, nous demandant comment nous
pourrions aider les patients. Et il arrive, oh miracle, que les patients
"guérissent" et que le maçon ne se rappelle même plus, des années
auparavant, combien il ne pouvait même par porter deux briques.[...] j’ai eu un malade, comme vous,
manutentionnaire, qui ne pouvait pas porter deux bouteilles de lait, ça a
duré longtemps, et, un jour, il s’est réveillé un matin sans plus avoir mal,
et il continue maintenant de travailler...

J’avais entendu à la radio(?), il y a quelques années, l’histoire d’un
lombalgique chronique multiopéré, et en invalidité qui ne supportait plus son
état. C’était un (ancien) passionné d’alpinisme et il a donc décidé, dans un
geste désespéré, d’essayer de regrimper une falaise. Il expliquait avoir
commencé à grimper avec la douleur puis qu’il avait été tellement concentré
sur les prises qu’il s’est aperçu rapidement qu’il n’avait plus mal (effet
hypnotique ?), et que depuis il était guéri !!

Que faire pour diminuer le coût humain et économique ?

• 1) Augmenter les contrôles.
  • Car il y a trop de fraudeurs (c’est à dire de simulateurs).
    Il s’agit de combattre la mauvaise volonté, le manque de volonté, la volonté coupable
    • Or le pourcentage des simulateurs peut être évalué à moins de 5%
    • Or il est impossible de diagnostiquer médicalement avec certitude une simulation, [20].

      "J’ai pu lever beaucoup d’hypothèques de simulation. Je suis convaincu que presque toujours, ceux qui souffrent souffrent bien comme ils disent, et qu’apportant à leur douleur une attention extrême, ils souffrent plus qu’on ne pourrait imaginer. Il n’y a qu’une douleur qu’il soit facile de supporter, c’est la douleur des autres". René Leriche (1949)

      Nous arrivons rapidement à une certitude mais non à la vérité certaine. Parce que :

      • Nous faisons mal la différence avec une somatisation.
        • La présentation clinique est parfois trompeuse.
    • Certains simulateurs sont en fait des troubles de la personnalité.
      • ne parlait-on pas de l’hystérie comme étant la grande simulatrice...

• • Car c’est ce qui est demandé
    Analyse du discours ambiant, en particulier des employeurs et des politiques :
    Leur problème = le coût : absentéisme, indemnités journalières.
    Ce qu’ils refusent = que leur responsabilité soit mise en cause.
    Ce qu’ils aiment bien : taper sur les fraudeurs et les feignants.
    
  • Car la loi doit être appliquée.
    
    • Il ne faut pas faire de social
      L’épidémiologie de la lombalgie montre qu’il y a de nombreux facteurs explicatifs dont la correction peut permettre de diminuer la prévalence de la lombalgie chronique. Certains facteurs tiennent aux caractéristiques individuelles de travailleur (âge, sexe…) sur lesquelles on ne peut agir, d’autres à la pénibilité du poste de travail, sur lesquelles il est parfois difficile d’agir (maçon…), d’autre à la prise en charge médicale, il y a enfin le reste, qui est un fourre tout et qu’on range dans la classe des facteurs dits psychosociaux : il s’agit de tout ce qui concerne l’interaction entre une ambiance de travail et une personnalité.
      L’insistance sur les facteurs psychosociaux, en oblitérant le contexte de travail, permet à l’employeur de faire retomber toute la responsabilité de l’arrêt de travail sur le travailleur.
      Dans les facteurs de chronicité, on va par exemple insister sur :
      Les attitudes et croyances inappropriées
      Le comportement inadapté
      L’insatisfaction professionnelle
      La prolongation de l’arrêt (qui entraîne une « installation » dans la maladie).
      Les méfaits du repos
      Et même la dépression
      Plus que sur :
      les contraintes de temps, l’ambiguïté de rôle, le manque d’autonomie dans
      l’exécution des tâches
      Le manque de reconnaissance sociale
      La possibilité d’entraide et de coopération
      La satisfaction au travail
      
    • Il faut s’opposer à la sinistrose.
  • Car il faut remette le plus rapidement possible les gens au travail.
    

    Selon Gilles Rivier [19], le concept biopsychosocial défini par Waddel permettait de mieux saisir la contradiction apparente entre l’explosion des coûts liés au mal de dos et l’absence de données permettant d’affirmer que les dos étaient plus gravement atteints maintenant que dans le passé. Selon lui, plus la souffrance s’étendait dans le temps, plus le contexte psycho social s’alourdissait, moins la prise en charge habituelle (médicaments, kinésithérapie …) pouvait améliorer le patient.
    Dans notre étude, les patients effectivement estimaient que le repos les soulageait le mieux (54 %) et 58 % estimaient avoir peur de souffrir à nouveau s’ils reprenaient le travail. 30 % des médecins traitants et 48 % des médecins conseils justifiaient l’arrêt de travail par la douleur ressentie du patient. Agnès Nicot : PS source 3

En fait l’évaluation de la capacité de travail est impossible en cas de somatisation :
– Car la mesure objective de la douleur et de la souffrance est impossible.

La douleur chronique engage l’être dans son ensemble[...] Plus on avance dans cette complexité et plus l’invisible, le secret et l’intime prennent le relai du visible, du mesurable et du partageable.

Il s’agit évidemment dans chaque cas d’une histoire unique : cette douleur et son histoire, ressentie par un individu ayant sa personnalité, son expérience et sa culture propre, dans un contexte personnel et social donnés. ALLAZ

– Car "l’autoévaluation" du travailleur "est le meilleur facteur prédictif" [21].

– 

De plus penser qu’on va résoudre le problème en n’agissant que sur la personne, c’est-à-dire en l’incitant à une reprise rapide du travail c’est oublier les deux autres acteurs sur lesquels on pourrait agir : qualité de la prise en charge médicale, qualité du management.

D’autant plus que « c’est un acquis probable » que"les atteintes rachidiennes ont une étiologie multiple » et que « le rôle des facteurs de pénibilité physique du travail paraît essentiel » même si "Il y a un rôle concomitant des facteurs psychosociaux du travail ». [22] [23]

D’où ce type de discours des patrons et de ceux qui les soutiennent et qu’on peut résumer en disant : la solution aux arrêts de travail est de remettre rapidement les gens au boulot. [24] Il faut les forcer à la reprise car après quelques mois c’est trop tard.

• • Car il faut savoir forcer les choses : invigoration.
    Que des arrêts de travail puissent perdurer uniquement, à cause de facteurs comportementaux et cognitifs est possible. On trouvera toujours des histoires de chasse ou la remise autoritaire au travail a permis d’éviter la chronicisation. Mais qu’elle est le nombre de tels cas ? Quel est le nombre de cas ou au contraire cela a aggravé le problème ?
• 2) Maintien dans l’emploi ou dans un emploi.
  Efficacité ? Les travailleurs ne sont pas idiots, ils savent bien que l’inaptitude est un événement grave, même s’ils préfèrent un temps s’illusionner (pour ne pas désespérer) sur l’efficacité à long terme du maintien dans l’emploi ou sur celle du reclassement dans un autre emploi.
• 3) Améliorer la prise en charge thérapeutique.
  

Il s’agit d’abord de considérer et traiter la lombalgie chronique comme une douleur chronique à faible substrat organique ou qui restent médicalement inexpliquées. C’est à dire à un trouble somatoforme ou somatisation. Lien avec article à créer. La lombalgie chronique a-t-elle cependant une spécificité ?
Il s’agit de considérer que l’origine en est polyfactorielle.

On peut faire l’hypothèse qu’en dehors des accidents aigus, l’installation des
douleurs rachidiennes n’est pas le fait chez les uns de tel type de facteur, chez les
autres de tel autre type de facteur. On peut remarquer que les différents facteurs
évoqués dans la littérature ne se retrouvent quasiment jamais d’une façon isolée
dans le passé des sujets. C’est particulièrement le cas des facteurs d’origine
professionnelle.

Peut-être plus encore que du point de vue étiologique, le retentissement des
affections rachidiennes (retour au travail après un épisode aigu par exemple) est
tributaire des multiples facteurs de l’environnement de travail contenu des tâches,
intérêt des tâches, ergonomie du poste, pénibilité physique, qui ne peuvent pas être
dissociés pour comprendre la peur des sujets et les comportements dans le travail.

On peut être tenté ici de faire appel à la psychodynamique du travail où la
souffrance exprimée, prenant appui pour une part sur des souffrances physiques,
est conçue comme une résultante de l’inadéquation de l’organisation du travail
quand celle-ci est incapable de prendre en compte ou de reconnaître l’écart entre le
travail prescrit et le travail réel.

Il s’agit au fond de savoir qu’est-ce qui peut provoquer le changement ("thérapeutique"), une sorte de résilience du chronique quel que soit la pathologie : somatisation, anxio-dépression, névrose, douleurs chroniques sans substratum anatomique.

"Dans notre système médical, les patients formulent leur plainte dans un registre uniquement corporel. En écho, les médecins y répondent avec une formation médicale qui ne prête guère qu’à l’interprétation des symptômes organiques. [...] L’incarnation de la souffrance précède souvent la parole sur la souffrance." Marie Pezé

Quels sont les différents traitements proposés, et quel est leur efficacité ?

réhabilitation précoce très encadrée
École du dos
intervention auprès des employeurs
Légitimer clairement le médecin traitant.
Utiliser les capacités résiduelles. ALLAZ

D’un médecin :

1°)le traitement antalgique a il été bien conduit, c’est à dire en
continu, prise systématique de l’antalgique, à heures fixes, sans
attendre la recrudescence de la douleur, avec un antalgique de niveau
II, paracétamol/codéine éventuellement tramadol
si échec, sur une durée assez longue ?
2°)n’y a t’il pas une composante de douleur neuropathique dans ses
douleurs ?
le Laroxyl* goutte a t’il été essayé ? de même que la gabapentine ou la
carbamazepine ou le tiapride ?
3°)une rééducation type "école du dos", ou réhabilitation à l’effort ont
il été tentés ?
4°)le mental des patients a il été exploré ?
– n’y a t’il a pas un état dépressif "masqué" ou "larvé" sous jacent, non
pas responsable de la lombo-sciatique mais induit par celle-çi, puis ,
évoluant pour son propre compte, jouant un rôle dans la perception
(maximalisation) des douleurs ?
– n’y a t’il pas des traits de personnalité pathologique ? personnalité
"passive-agressive" ou "dépressive" aussi appelée "dysthymie",
paranoïaque revendicative par ex ?
– n’y a t’il pas des distorsions cognitives : cognitions de
catastrophisme, maximalisation , personnalisation ?
quels rôles peuvent jouer ces algies dans le fonctionnement du patient,
de son couple, de sa famille, dans sa relation à son entreprise, à la
société toute entière ?

je propose donc la mise en place d’une réhabilitation à l’effort, d’une
thérapie cognitive, éventuellement d’ une hypnotherapie (hypnose de type
ericksonnienne)

mais la France manque souvent de ressources dans ces domaines

D’un médecin

lombalgies = type même de pathologie multifactorielle où le généraliste,
médecin "traitant" doit exceller
car prise en charge
– globale : médicale, sociale, psychologique ...
– systémique : dans son milieu familial, milieu de travail ...
– centrée sur le patient,
– coordonnée car multidisciplinaire dont le médecin du travail ... le
psychologue, le kiné, l’ergothérapeute ...
plus les acteurs sociaux ...

• • Centre de rééducation fonctionnelle.

    dans des cas y ressemblant....(dans ma pratique seule !)
    Un séjour en CRF...peut être utile sur deux points :
    – repos et rééducation , "soins à la personne "

– et coupure avec l’environnement familial , ne permettant plus une
"utilisation "du symptôme ?
les raisons psy étant si souvent indécryptables ! ....et le plus souvent à
postériori !

Le CRF a un effet placebo comme tout traitement. Il y a plusieurs possibilités :
Amélioration pendant le séjour en CRF, rechute à la sortie.
Amélioration qui se prolonge
Pas d’amélioration, même à la fin du séjour.
Le séjour ne peut être mené à terme.

La première et la dernière possibilité est le signe d’une forte composante psychologique ?

• • Rééducation, manipulation ?
    D’un médecin :

    ... personnellement cela fait 20 ans que j’ai "ajouté" la médecine manuelle a mon exercice et cela peut être parfois une porte de sortie , [...] importance quand même d’un examen clinique dont staturologique +++ tel que je l’ai appris en médecine manuelle ! et qui devrait faire parti du cursus de tout MG ...

• • Infiltrations ?
    D’un médecin

    Et les infiltrations ? (oui, je sais , non recommandées, mais ...)

• • La patience
    d’un médecin

    Il faut parfois laisser du temps au temps. Il faut toujours donner de l’espoir aux gens, il faut leur donner une porte de sortie, il faut leur laisser l’opportunité de se sortir eux-mêmes de ce bourbier... Pour faire la nique à leur propre médecin.
    Il ne faut pas non plus changer tout le temps de traitement.

• • L’invigoration :
    D’un médecin

    "menacer de couper les indemnités journalières."

Il faut savoir dire non.

• • La reprise du travail le plus précoce possible :

On sait que les chances de reprise du travail chez un douloureux en arrêt de travail depuis plus d’un an sont quasi nulles, de même que l’on sait que la longueur de l’arrêt de travail est inversement proportionnelle aux possibilités de réhabilitation. c’est donc un casse-tête parfois que de savoir à quel moment tenter de mettre fin à cette mesure thérapeutique initiale, fondée sur la valeur réparatrice du repos, et à quelles conditions le faire. [25]

Ne pas prescrire d’arrêt de travail c’est souvent "ne pas croire" le malade. Or croire la malade quand il dit que ce n’est pas dans la tête fait parti des recommandations fondamentales aux soignants. Dans ce cadre, le thérapeute, s’il veut maintenir l’alliance thérapeutique doit accéder à la demande. Je fais une analyse différente de cette recommandation : voir mon article sur le sujet. Tout en maintenant l’alliance thérapeutique, elle me semble aider le médecin à dire non à la poursuite de l’arrêt.

« Le concept biopsychosocial défini par Waddel élargit les données du problème au contexte socio-culturel et professionnel du patient : selon ce concept, plus le temps passe, plus le contexte psycho-social s’alourdit, et moins la prise en charge habituelle (médicaments, kinésithérapie...) peut améliorer le patient. C’est ce qu’exprime le groupe de travail de l’Anaes en souhaitant que l’on évite une médicalisation excessive du problème. C’est sans doute ce qui justifie le conseil médical incitant au maintien de l’activité pour accélérer la rémission et le retour au travail, au changement d’organisation du travail et l’aménagement du poste de travail pour favoriser une reprise de travail. Aucune étude ne permet d’affirmer l’efficacité de ces interventions dans la prévention de rechutes des lombalgies chroniques. Cela représente également un champ d’investigation essentiel.

Il semble possible, dans des limites qui restent à définir, de leur proposer de partager la décision de reprise du travail malgré la douleur, non comme une sanction, mais comme un élément indispensable à la guérison, à condition de parfois modifier radicalement leurs conditions de travail. Une coordination précoce incluant patient, médecin traitant, médecin du travail et médecin conseil devrait être initiée au plus tôt, en tout cas avant le 3e mois d’arrêt de travail pour favoriser le retour au travail dans des conditions adaptées, évitant ainsi de nombreuses chronicisations. Agnès Nicot : PS source 3 »

• • L’information

    Les résultats de cette étude ont montré qu’une information précise du patient était essentielle. Il était important de dire au patient de reprendre le travail en ayant mal plutôt que d’attendre une guérison illusoire.
    Des ouvrages d’explication et des fiches patients à visée informative existent et pourraient constituer un outil de dialogue entre les médecins traitants et leurs patients.
    L’étude qualitative de Skelton et Murphy montrait que les patients ne voulaient pas de traitement magique lorsque celui-ci n’existait pas, mais ils attendaient de leur médecin traitant une écoute empathique. Agnès Nicot : PS source 3

• • Éviter le repos complet : ne pas rester au lit.

Synthèse méthodique spécifique par un groupe du réseau Cochrane. Analyse de 9 essais ayant comparé l’alitement strict à l’absence de restriction en cas de lombalgie aiguë, montre que l’alitement, au mieux a peu d’effet, et au pire retarde légèrement l’amélioration.

Allen C, Glasziou P, Del Mar C.
Centre for General Practice, Graduate School of Medicine, University of Queensland, Australia.
BACKGROUND : Bed rest is not only used in the management of patients who are not able to mobilise, but is also prescribed as a treatment for a large number of medical conditions, a procedure that has been challenged. We searched the literature for evidence of benefit or harm of bed rest for any condition. METHODS : We systematically searched MEDLINE and the Cochrane library, and retrieved reports on randomised controlled trials of bed rest versus early mobilisation for any medical condition, including medical procedures. FINDINGS : 39 trials of bed rest for 15 different conditions (total patients 5777) were found. In 24 trials investigating bed rest following a medical procedure, no outcomes improved significantly and eight worsened significantly in some procedures (lumbar puncture, spinal anaesthesia, radiculography, and cardiac catheterisation). In 15 trials investigating bed rest as a primary treatment, no outcomes improved significantly and nine worsened significantly for some conditions (acute low back pain, labour, proteinuric hypertension during pregnancy, myocardial infarction, and acute infectious hepatitis). INTERPRETATION : We should not assume any efficacy for bed rest. Further studies need to be done to establish evidence for the benefit or harm of bed rest as a treatment.
PMID : 10520630 [PubMed - indexed for MEDLINE]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10520630

http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001254.html
For people with acute LBP, advice to rest in bed is less effective than advice to stay active. For patients with sciatica, there is little or no difference between advice to rest in bed and advice to stay active. There is little or no difference in the effect of bed rest compared to exercises or physiotherapy, or seven days of bed rest compared with two to three.

http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/msd/1102/1102_I18.jsp

update de l’étude de 2000 =>

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15495012?dopt=Abstract

Bed rest for acute low-back pain and sciatica.

Eleven trials (1963 patients) were included in this updated version. There is high quality evidence that people with acute LBP who are advised to rest in bed have a little more pain [Standardised Mean Difference (SMD) 0.22 (95% Confidence Interval (CI) : 0.02, 0.41)] and a little less functional recovery [SMD 0.29 (95% CI : 0.05, 0.45)] than those advised to stay active. REVIEWERS’ CONCLUSIONS : For people with acute LBP, advice to rest in bed is less effective than advice to stay active. For patients with sciatica, there is little or no difference between advice to rest in bed and advice to stay active. There is little or no difference in the effect of bed rest compared to exercises or physiotherapy, or seven days of bed rest compared with two to three.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17636728?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=2&log$=relatedreviews&logdbfrom=pubmed
The best available evidence suggests that advice to stay active alone has small beneficial effects for patients with acute simple low back pain, and little or no effect for patients with sciatica. There is no evidence that advice to stay active is harmful for either acute low back pain or sciatica. If there is no major difference between advice to stay active and advice to rest in bed, and there is potential harmful effects of prolonged bed rest, then it is reasonable to advise people with acute low back pain and sciatica to stay active. These conclusions are based on single trials.

• • Eviter certaines erreurs

    Selon Schmidt , dans les lombalgies chroniques, il faut prêter attention en premier lieu à la baisse du niveau d’activité, aux limitations fonctionnelles et à une consommation élevée de médicaments. Le degré de satisfaction du patient ne suffit pas pour évaluer le traitement. Chaque aspect de la lombalgie chronique réclame des instruments de mesure spécifiques qui permettent d’apprécier les résultats sur les plans somatique, cognitif et comportemental. Des mesures répétées de l’intensité de la douleur en cours de rééducation empêcheront plutôt qu’elles ne favoriseront un progrès".Agnès Nicot : PS source 3

• • Place de la radiographie et du scanner
    Voir cet article de minerva sur le sujet :
    « En l’absence de "Red Flags" à l’examen clinique, la radiographie standard de la colonne n’est pas recommandée chez un patient lombalgique avant un mois d’évolution non favorable. Après avoir bien interrogé et examiné le patient, il est important de lui faire savoir que, si aucun signe de pathologie sérieuse n’est découvert, aucune investigation complémentaire ne sera nécessaire. »

• • Trouver un contre poids à la souffrance.

    La seule véritable dimension qui puisse faire contre-poids à la douleur est celle du plaisir, d’un plaisir retrouvé dans le maintien ou la reprise d’activités sociales et/ou professionnelles, du plaisir à penser, à se sentir en confiance dans une relation thérapeutique.
    L’objectif ne doit pas se limiter à un peu moins de douleur mais doit intégrer un peu plus de plaisir et un peu plus de lien. ALLAZ

    Si dans un premier temps le travail perd nos patients, c’est bien le travail qui les sauve. Le travail thérapeutique d’abord, sur leur psyché et leur corps. Le travail avec l’équipe de soins où chacun a joué une part active dans le retour à l’emploi. Un emploi enfin ou un statut social, qui leur a rendu une place parmi les autres et l’usage de leur corps. Pour Fatima, le travail de l’écriture. Pezé

  • Empathie
    Empathie, croire le malade, ne pas stigmatiser.. ; Lien à créer vers mes articles sur ces sujets..
  • Mise en invalidité/octroi d’une rente
    • Guérison ou amélioration significative
      • Manipulation réussie
      • Efficacité de la symbolique : réparation injustice, reconnaissance victime, légitimation maladie
    • Ressentiment colère
      •  % soupçon
      • culpabilité
    • Non guérison ou aggravation
      • Pb financiers persistent
      • Exclusion sociale
      • Problème d’estime personnelle.
      • Signe d’incurabilité.
  • Refus de la mise en invalidité/octroi d’une rente
    • • Aggravation
      • Amélioration ?
  • Stade de l’irréversibilité
    • Voir hystérie dépassée
    • chirurgies à répétition => cicatrices
    • statut d’invalide

• 4) combattre les facteurs favorisants.

Lorsqu’on parle de facteurs favorisants il peut s’agir soit de simples corrélations, soit de facteurs causaux.

Les corrélations sont prédictives, mais le traitement des facteurs corrélés n’est pas obligatoirement efficace. La correction des facteurs causaux (si cela est possible) est lui efficace (prévention ou traitement proprement dit). C’est pour quoi l’affirmation de la revue du rhumatisme [26] :

« La mise en évidence des facteurs prédictifs de l’évolution chronique est donc une nécessité impérative si l’on veut réduire le poids de l’invalidité lombalgique. »

n’est pas tout à fait juste.

Comment affirme-t-on qu’un facteur corrélé est causal ? La seule possibilité serait un essai prospectif en double aveugle contre placebo. Sauf pour les médicaments, ceci est impossible. Il s’agit simplement de multiplier les arguments, [27] comme cela a été fait pour « démontrer » le rôle du tabac dans le cancer du poumon. Une autre possibilité est de corriger le facteur corrélé, et de voir ce que cela donne. L’arrêt du traitement préventif hormonal de la ménopause chez de nombreuses femmes depuis plusieurs années à été corrélé avec une baisse significative du cancer du sein. Il ne s’agit pas d’une preuve absolue, mais l’argument est fort, et en tout cas est une « preuve pragmatique ».

Caractéristiques individuelles du travailleur sur lesquelles on ne peut agir, ou difficilement.

• • antécédents accidents ayant entraîné des lésions du dos,
  • Faible constitution physique ou mauvais état de santé général
  • spondylarthrose.
  • niveau d’éducation
  • catégorie socio professionnelle.
  • personnalité du travailleur.
    Caractéristiques individuelles du travailleur sur lesquelles on ne peut agir, ou difficilement.

• Caractéristiques du poste de travail sur lesquelles on peut difficilement agir.
• manutention de charges lourdes : soulever, tirer, déplacer des charges, des postures prolongées, des vibrations, des efforts prolongés sur outils.
• Caractéristiques liées aux interactions homme travail (sur lesquelles on devrait pouvoir agir).
  • contraintes fortes de travail : temps, objectifs à atteindre.
  • facteurs relatifs à la demande et au contrôle du travail, comme la monotonie des
    tâches, les contraintes de temps, l’ambiguïté de rôle, le manque d’autonomie dans
    l’exécution des tâches
  • facteurs relatifs au support social qui impliquent les possibilités d’entraide, de
    coopération, mais aussi probablement de reconnaissance sociale. On distingue
    généralement le support social en provenance des collègues et en provenance de la
    hiérarchie
  • la satisfaction au travail et les facteurs de stress générateurs d’anxiété, de tension
    ou de peur au travail
  • caractéristiques liées à l’organisation du travail comme les rythmes du travail, voire la satisfaction dans le travail.
  • Mais surtout, il faut prendre en compte ce qu’on pourrait
    appeler les signes de dépression et les attitudes et comportements vis-à-vis de la santé

Recommandations
En dépit de zones d’incertitude sur les connaissances et sur les outils de mesure,
tant des douleurs que des facteurs de risque

– il est nécessaire de continuer à penser fortement cette prévention dans le sens de
la réduction des facteurs de pénibilité physique du travail ;

– il est nécessaire d’introduire un regard sur l’organisation du travail. Le travail “
réel ” n’est pas celui qui est prescrit et la méconnaissance de cet écart est
vraisemblablement génératrice sous des formes variées, soit de l’aggravation du
potentiel de risque des facteurs à action biomécanique, soit du passage des états
aigus aux états chroniques.

Anxiété :
En particulier si atteinte narcissique, mise en cause de l’invulnérabilié.
ou si réveil de l’angoisse de mort suite accidents ou chirurgie.
A tonalité hypocondriaque :

– Patient non rassuré par les explications reçues
– Multiplication des avis et des examens qui ne rassurent pas, au contraire.
– Poussées d’angoisse en cas d’explication mal comprise.
Dépression :
Trouble somatoforme douloureux et/ou syndrome douloureux somatoforme persistant.

Poursuivre les études :

Même si les études sont nombreuses. [28] il y n’y a pas de progrès. Les études ne me semblent pas à la hauteur du coût humain et économique. Apparemment cela intéresse peu les scientifiques comme tout ce qui est difficile à guérir et a des connotations « psycho-somatiques » [29].

Acquis probables
– Les atteintes rachidiennes ont une étiologie multiple.
– Le rôle des facteurs de pénibilité physique du travail paraît essentiel.
– Il y a un rôle concomitant des facteurs psychosociaux du travail.
Zones d’incertitude
Une clarification des rôles respectifs des différentes sous-catégories de facteurs
psychosociaux paraît nécessaire si l’on veut préciser les points forts sur lesquels
doivent porter des programmes de prévention en entreprises, tout au moins pour
spécifier ce qui devrait être incontournable. Pour l’instant, les résultats sont encore
trop divers dans la littérature.
– la force relative, et surtout l’interaction des différents facteurs, restent à préciser ;
– sur le plan méthodologique, les incertitudes principales portent sur l’évaluation
des facteurs psychosociaux car les définitions ne sont pas homogènes d’une étude à
l’autre.
Points controversés
L’essentiel pourrait se focaliser sur le rôle des facteurs personnels relatifs aux
signes dépressifs et d’anxiété.
Quels sont les facteurs qui pourraient avoir un rôle étiologique et expliquer les
déclarations de la douleur ? Quels sont ceux qui pourraient être attribués aux
conséquences des douleurs rachidiennes plutôt qu’à leur survenue ?
Données manquantes
En dehors même de ce qui serait nécessaire pour répondre aux questions
précédentes, les connaissances sont inégalement réparties selon les étages
rachidiens. La plupart des résultats sont relatifs aux atteintes lombaires, dans une
moindre mesure aux atteintes cervicales, d’ailleurs considérées dans certaines
études comme un complexe de type syndrome “ épaule-cou ”. Par contre l’étage
dorsal, dont les fréquences d’atteintes sont moins élevées, reste peu documenté.
En toute généralité, l’aspect multifactoriel renvoie également à l’histoire naturelle
des atteintes rachidiennes. On sait que ces atteintes sont loin d’être négligeables dès
l’enfance et l’adolescence mais rien ne permet pour le moment de faire un pont
entre la “ santé rachidienne ” aux âges jeunes et aux âges adultes.
Dans le même esprit, si l’on se place à l’autre extrémité du segment de la vie
professionnelle, il y a très peu d’informations reliant la “ santé rachidienne ” au
moment de la sortie de la vie professionnelle avec le devenir des sujets, notamment
en termes d’incapacités physiques qui, elles-mêmes, sont génératrices de
souffrances pour le sujet et de nouveaux coûts pour les systèmes de protection
sociale.
Enfin, il paraît indispensable vis-à-vis des atteintes rachidiennes de mieux
comprendre les mécanismes, et du point de vue épidémiologique, les facteurs qui
entrent en jeu, dans le passage des atteintes aiguës aux atteintes chroniques. De ce
point de vue, des études seraient à faire en pensant également aux mécanismes de
réversibilité de ces atteintes.

« je suis entièrement d’accord avec toi
C’est un problème important, qui coûte cher en argent, en temps, en
souffrance.
Et il n’y a même pas une définition correcte !
Et je suis incapable de trouver une étude qui argumente sur ce sujet
(y compris contre mes idées, ce n’est pas grave !).
C’est quelque chose qui m’a toujours étonné, le peu d’études
correctes sur nos sujets de consultation quotidiens.
Ça en dit long sur notre système de soins et sur la place qu’y occupe
la médecine générale.
Heureusement qu’il y a quelques pays (le Royaume-Uni par exemple) où
la médecine générale est (encore ?) valorisée. Ce n’est pas un hasard
si la SEULE étude correcte sur le diabète de type 2 a été faite par
les GP anglais.
Nous pourrions, nous autres MG français, mettre en place une étude du
même style sur les lombalgies chroniques.
Après nous pourrions discuter en sortant du "moi je pense" et "dans
mon expérience" qui ne nous mènent jamais loin. »

« Le pourquoi du comment du fait qu’il n’y ait pas d’études menées sur des sujets éminemment présents en médecine générale, je l’ai déjà expliqué ici : pour des raisons que tu connais.
1) la médecine générale n’est pas enseignée à l’université (comment des gens qui ne l’ont pas pratiquée pourraient l’enseigner ?)
2) les médecins, en général, ne sont pas formés aux essais cliniques (lecture, écriture, conceptualisation) et la masse des MG encore moins. Il me semble que c’est une volonté délibérée pour que les professeurs ne puissent pas être jugés.
3) Les essais cliniques demandent une logistique énorme et un professionnalisme terrible. Et beaucoup d’argent. Byg Pharma se plaint publiquement de ces coûts mais elle s’en réjouit en privé : elle est devenue la seule capable financièrement (et intellectuellement) de les organiser, sauf exceptions (extra françaises).
4) Pour ce qui est des MG français : leur émiettement, leur individualisme, leur souci que l’on ne vienne pas mettre le nez dans ce qu’ils font, leur indiscipline réglementaire, font qu’ils se méfient de ces essais et qu’ils s’en remettent soit à Byg Pharma soit à leur expérience interne.
5) Comme tu le dis : moi je pense que... et comme ça les patients sont bien gardés...
Je vous propose donc, à tous ceux qui sont intéressés sur ce forum, de faire une tentative de conceptualisation d’un essai clinique observationnel prospectif (ou rétrospectif, c’est à voir) sur les lombalgies communes.
Une fois cet effort de conceptualisation accompli, il sera possible d’envisager un essai.
Que chacun mobilise ses forces ("spécialistes" de la question, statisticiens, etc). »

On ne peut donc répondre aux questions essentielles suivantes :

– Pourquoi un lombalgique chronique souffre-t-il ?
– Quel est le pourcentage de guérison des lombalgiques chroniques ?
– Quel est l’efficacité des différents traitements ?
Pourquoi certains guérissent et pas d’autres ?

Ce qui répondrait à mon problème serait l’analyse des lombalgiques
chroniques qui ont réussi à guérir. Quels ont été les facteurs explicatifs de la
guérison ? (et non quels sont les facteurs corrélés à la chronicisation).

« Je n’ai pas de référence publiée à citer, mais je pense qu’elles doivent
exister »

Commentaires

Que répondre aux patients qui demandent s’ils pourront guérir un jour ?
– « oui : d’un jour à l’autre, n’importe quand... demain peut-être, ça peut disparaître comme c’est venu. »
Malheureusement, on ne peut argumenter pour asseoir cette affirmation et donc on ne peux informer de façon éclairée.

Si une étude est à faire, c’est une étude, non pas sur les facteurs
corrélés à la chronicisation [30], mais sur ceux expliquant la guérison.
Avant de faire une étude comparative, une étude
descriptive/contemplative serait nécessaire pour forger des hypothèses du
type : la guérison est possible et est associée, par exemple, à une passion
(alpinisme, nouvel amour...), ou au contraire, la guérison est sans autre
raison que le processus de cicatrisation qui peut-être plus ou moins long [31].

Ce sont quand même des histoires étonnantes qui mériteraient plus d’attention. [32]

Tout ceci pour une information éclairée sur le pronostic, pour éviter la
perte d’emploi, pour éviter des chirurgies inutiles ou néfastes.....

Au delà de six mois et surtout en accident de travail = péjoratif il existe des études sur le sujet , [...] il faut avouer aussi qu’il m’arrive de ne pas retrouver de raison à un tel handicap , physique anatomique psychologique ... [...] Par contre , je pense que la prise en charge personnelle , c’est à dire ce que veux faire le patient est primordial , si il arrive à bouger il peut s’en sortir .

Sources :

http://www.inrs.fr/dossiers/lombalgie.html

• 1 Les citations non sourcées sont extraites d’une discussion entre médecins.
• 2 Une étude de la Société Française de Rhumatologie [33] : Facteurs de chronicisation des lombalgies communes
• 3 Etude A Nicot : Lombalgie chronique et arrêt de travail Regards croisés patients/médecins
  Agnès Nicot : Les obstacles à la reprise du travail en cas de lombosciatique ou lombalgie chronique commune : Point de vue des patients et des médecins.
  Comparaison. Etude qualitative transversale dont l’objectif principal était la recherche des obstacles à la reprise de travail du point de vue des médecins traitants, médecins conseils et des patients. L’objectif secondaire était la comparaison de ces opinions.
• 4 Abus 1 et inconvénients de l’imagerie au cours de la lombalgie commune
• 5 information du patient lombalgique
• 6 17ème congrès de rhumatologie - Paris 15-17 Novembre 2004 :
  • Enquête lomboscan P. Goupille et coll. voir aussi ici et ici. l’étude compare la pratique des médecins généralistes avec les recommandations.
  • E Coudeyre et coll. la prise en charge thérapeutique de la lombalgie commune par les médecins généralistes peut-elle être influencée par l’importance de leurs peurs et croyances. voir ici et ici
  • S. Rozenberg et coll. Nouvelle échelle d’évaluation dans la lombalgie et la lombosciatique : EVALL.

• Recommandations médicales
  • prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités
    de prescription ; 2005
  • prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités
    de prescription ; 2005
  • Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d’évolution ; 2000.
  • Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique ; 2000.
  • Direction de la santé publique de Montréal ; Guide de pratique Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première ligne ; 2006.
  • European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006 ;15(Suppl 2):S192-300
  • Laroche F. La lombalgie chronique ; Institut Upsa de la douleur ; La douleur : des recommandations à la pratique ; 2006 ;2.
  • Société scientifique de médecine générale ; Recommandations de bonne pratique sur les lombalgies communes ; 2001.

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• Haumesser D, Becker P, Grosso-Lebon B, Weill G ; Aspects médicaux, sociaux et économiques de la prise en charge des lombalgies chroniques ; Revue médicale de l’assurance maladie ; 2004 ;35(1) :27-36
• Lombalgies ; La revue du praticien – Monographie ; 2008 ;3
• M Kochen M, Blozik E, Scherer M ; Imaging for low-back pain ; The Lancet ; 2009 ;373 ;Issue 9662:436-437
• Valat J.P. Facteurs de chronicisation des lombalgies communes ; Revue du rhumatisme
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  Sources par chapitres
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