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variabilité 3

dimanche 26 juillet 2009, par omedoc

Très Vieil article recyclé (2006 !).... Intéressant pour les commentaires... je n’ai pas relu ! en particulier il faut vérifier les liens...

Lu dansPoints de repère n°1 :
"Le taux d’ALD est plus élevé dans le sud et le centre que dans le nord de la France, qui présente pourtant un état de santé moins bon et une surmortalité. Eléments d’explication. "

Une des explications concerne le flou des critères d’admission, les comportements régionaux et locaux des médecins et patients.

J’ai essayé de vérifier cette hypothèse...

Ainsi pour Guy Abitbol ("une médecine dévoyée") :
"Le taux des IJ accordées varie de 1 à 2,5 selon les départements. Paris : 6,3 IJ versées par an et par salarié, le Var : 12,8, les Bouches du Rhône : 15,4, la Corse du Nord : 18. Effet délétère de la méditerranée ?" [1]

A noter que :
Plus les problèmes sociaux sont importants, plus il y a des demandes d’exoTM.
Plus les médecins ont eu de contrôles sur le bizonne, moins ils demandent d’exo "limites".

Suite au changement de version de SPIP il y a un Pb avec les documents que j’avais joint à l’article

BROUILLON

Pour l’assurance-maladie, nos pratiques sont hétérogènes, le signe de ce qui serait un manque de qualité. Les généralistes savent parfaitement que c’est plutôt le signe de la diversité au sein de nos patientèles : diversité sociale et économique dont nous connaissons l’impact sur le recours aux soins des populations. [2]

http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT39ArretsMaladieComprendreDisparitesDepartement.pdf

[1] Ah les feignants du sud !

[2] Lettre aux généralistes. MG France. Avril 2013

Messages

  • Bonjour,
    Je n’ai pas vu d’interprétation, ou d’aide à la lecture du fichier Excel.
    La variabilité dont il est question concerne-t-elle les différences de recensement d’ALD selon les départements ? Quels pièges/biais ont été identifiés et/ou pris en compte ?
    Est-ce - selon la région/ le département - un état des lieux de la santé des Français (de la population concernée) , une étude de l’accès au droit, une étude des représentations des maladies (image sociale de telle ou telle), autre ?
    Gros travail en tout cas ... merci

    • Excuse, je suis souvent trop laconique...

      La variabilité concerne le nombre d’attributions d’ALD par département et par type d’ALD (LIS).
      Le tableau étudié correspond aux nombres d’attributions en 2005 (2004 ?) issues de données CNAMTS exploitant notre base Hippocrate. En ligne on a les ALD et en colonne les N° des départements. On s’aperçoit que le pourcentage relatif au nombre d’ALD totales varie selon les départements. Par exemple, France entière, les affections psy représentent 8,8% des ALD. Comment expliquer qu’elles représentent 3,9% dans le dpt 55 et 14,8% dans le dpt 48.
      Je suis parti d’un article qui disait que cette variation était trop grande pour s’expliquer par la seule différence des populations (âge, sexe, etc) et était due au flou de la définition de trouble de la personnalité. Sous entendu, c’est de la faute des médecins conseils qui devraient s’harmoniser sur cette question. En fait j’ai retrouvé ce type de déduction pour d’autres données qui étaient jugées trop variable (les IJ, la prescription d’antibio).

      On s’aperçoit que le pourcentage d’attribution pour les tumeurs malignes va de 8% à 32%.

      Pour argumenter l’hypothèse d’une variabilité due au floue des définitions ou à la variabilité des critères d’attributions ou de prescription j’ai testé l’argument suivant. Les critères d’attribution pour les tumeurs sont plus précises que pour la SEP qui sont plus précis que pour le diabète puis l’HTA et enfin les troubles psychiatriques. On doit donc retrouver une variabilité moindre pour les tumeurs malignes que pour la SEP etc...

      Evidemment cet argument est contestable. Cependant on peut concevoir qu’à la variabilité (N°1) de survenue des troubles psy ou des tumeurs, etc, entre deux populations données (du fait du sexe, de l’âge, etc) s’ajoute la variabilité N°2) des critères d’attribution ;
      Je ne sais pas si c’est plus clair...

      Bien sûr ces deux types de variabilité peuvent varier selon les pathologies et la variabilité N°1 étant très importante entraîne une variabilité totale importante : cela semble le cas de la SEP.
      Je vous laisse réfléchir sur les résultats et sur l’intérêt de la manip.
      Par ailleurs on s’aperçoit qu’il y a une important variabilité lorsque l’effectif est bas, ce qui peut s’espliquer par la loi des grands nombres, mais si on fait un test de khi2 les écarts sont significatifs...

      Et puis cela fait un joli graphique....

      Critique ? Question ?

    • Bonjour André, tu confirmes ma première approche en forme de question. Les déterminants de la variabilité pourraient donc être, entre autres :
      – des écarts d’état de santé des populations selon les départements / régions : les différents rapports du HCSP les montrent aussi (mais ils se basent en partie aussi sur les chiffres de l’Ass.Mie)
      – une notion d’ "ecole" d’appartenance des professionnels de santé, formés plutot à ceci et un peu moins à celà .. si forte installation dans la région de formation. Quelquefois, la présence d’une sommité d’un domaine peut sensibiliser tout le corpus soignant à ce thème.
      – le niveau d’exercice de l’expertise au niveau des Caisses, ce qui ne me semble pas être déterminant (Caisse + sévère / Caisse + laxe )
      – l’harmonisation de la prise en compte des critères d’attribution par les MC, c’est surement vrai également
      – les ressources en MC disponibles dans les Caisses, et les choix locaux dans les priorités : ALD, AT, IJ, recours contre tiers ... (peut-être un petit tableau des différences de niveau de pourvoi des postes par département .. ? non, c’est une blague .. )
      – mais aussi, je notais, la représentation sociale (pour lui-même, pour les autres) des différentes maladies et l’incidence que ça peut avoir sur la demande d’ALD. Exemple : si l’on compare la part de demande d’ALD pour coronaropathie (% demande d’ALD/population concernée), et idem sur le diabète : gare aux surprises. Les maladies nobles aux traitements techniques (externes) très codifiés que sont les coronaropathies font quasi toutes l’objet d’une demande. Le diabète "t’avais qu’à moins bouffer" et son incidence sur les comportements quotidiens (frustrations, différence/l’autre, ...) favorisent le déni de la maladie (j’ai juste trop de sucre, j’ai un petit diabète, ..) et freinent la démarche de demande d’ALD (il y a 5 ans, je n’en trouvais que 65% en ALD rien qu’avec les données des bases : ADO ou HbA1C fqts, mais ces indicateurs sont à revoir, c’était un "petit dégrossissage" ...

    • Oui en effet.

      On peut classer ces facteurs explicatifs. Pour avoir l’attribution d’exo, il faut d’abord avoir la maladie, puis être diagnostiqué, puis demander l’exo, et enfin que l’exo doit être acceptée.

      Avoir la maladie c’est fonction de l’âge, sexe, etc...et de l’épidémiologie

      Il peut y avoir sur sous diagnostic de la maladie

      L’exo est demandé soit parce que le médecin traitant le propose, soit parceque le patient à des problèmes financiers, soit c’est le facteur représentation sociale dont tu parles, soit le malade cherche une reconnaissance sociale, soit c’est la complémentaire maladie qui pousse à la demande

      Il y a donc beaucoup de facteurs explicatifs, ce qui tend à diminuer la variabilité du taux des admissions entre départements. Pourtant la variabilité semble importante (du simple au double). Certains facteurs sont peut être prédominants. Comment les trouver ?

  • voir ce communiqué de presse où une fois de plus la variabilité est donnée comme argument de mauvaise prescription.

    A noter aussi des affirmations péremptoires : "on ne voit pas de raison médicale à la consommation plus importante des français (par rapport aux allemands)..."

  • Sur la variabilité on peut lire :
    J Gen Intern Med