Exemple de dialogue [NA 17/10][D]

COPIE D’UN ÉCHANGE SUR UNE LISTE DE DIFFUSION ENTRE MÉDECINS

Ma prose

Est-ce qu’un médecin qui prescrit plus d’antibiotiques que la moyenne
régionale prescrit "trop" (= ne respecte pas les référentiels)
d’antibiotiques ?

1) les pourcentages donnés ne sont pas standardisés par rapport aux
pathologies. Il est possible/ probable qu’il y ait une forte variation
des pathologies rencontrées selon les clientèles.

2) La moyenne n’est pas une norme. Sans aller jusqu’à Semelweiss
(orthographe ?) qui a eu raison contre les référentiels de son époque, on
peut imaginer le cas où c’est la majorité des médecins qui ne respectent
pas les référentiels et donc c’est celui qui s’écarte de la moyenne qui
respecte les référentiels.

3) Si le pourcentage porte sur un faible nombre de clients, alors il ne
semble pas ""significatif" : cas extrême d’une prescription de C3G chez 3
nourrissons (pour otite, donc avec respect du référentiel) ce qui donne
100% de prescription de C3G (pour une moyenne régionale de 27%).
Quelqu’un sait-il si un traitement statistique peut être fait sur ce
type de données puisqu’il n’y a pas de tirage au sort(donc impossibilité
des tests statistiques habituels) : il s’agit, en effet, d’un
dénombrement exhaustif dans le temps.

4) A noter que certains médecins disent réserver les antibiotiques aux
seules infections "graves". Ils prescriront donc peu d’antibiotiques,
mais ils prescriront plus fréquemment que la moyenne des médicaments
coûteux (sensés, à tort ou à raison, taper plus forts). Il y a donc un
certain biais (et la possibilité d’une compensation des coûts).

Mensonge statistique ?

La réponse d’un collègue

Il ne faut pas confondre
1) la sélection pratiquée en vue d’échanges
confraternels d’accompagnement qui recherche simplement les médecins
les plus concernés par la prescription d’antibiotiques comme dans la
campagne actuelle, [1]
2) le ciblage de pratiques déviantes qui pourrait
reposer sur d’autres critères et d’autres recherches statistiques ou
encore
3) une évaluation scientifique de type audit de pratiques avec
ses propres contraintes de validité, de force et de calcul de
signification.
Cette dernière possibilité est, semble-t-il, bien loin des
préoccupations de nos décideurs du moment.
Par rapport à des objectifs d’optimisation du système de santé, je ne
saurais dire si c’est un bien ou un mal. En tout cas je ne vois pas de
mensonge mais un changement d’approche qu’il nous faut expliquer.

La réponse d’un autre collègue

En effet, la moyenne n’est pas une norme. En plus, il me semble que l’indicateur dont nous disposons est un indicateur de prescription par acte. Ainsi, si un médecin voit beaucoup ses patients (fait beaucoup d’actes), il y a un effet de diluation relative de la prescription d’antibiotiques par exemple. Les indicateurs dont nous disposons pour le ciblage des échanges sont donc très imparfaits. Nous en sommes tous conscients.
Le "vécu" des échanges antibio avec les confrères prescripteurs.... ce "ressenti" est au moins aussi important que le ciblage chiffré.

La réponse d’un troisième collègue

Dans la région, nous avons fait un travail sur les "cartes" : c’est plein de
bugs. Le top 100 était un médecin qui était le seul dans son canton, avec
une prescription par client très basse, un taux de revoyure le plus bas de
la région, mais son canton sortait pcq il faisait des ordonnances pour 3
mois à tout le monde... donc un taux de prescription par acte énorme.
Tous les cantons urbains, avec bcp de médecins sont les plus " normaux",
alors qu’on y trouve des médecins parmi les plus forts prescripteurs par
client...
Tous les indicateurs ne sont que des signes d’appel qu’il faut ensuite
retravailler...