Objectiver la pratique médicale : objectif/subjectif.[version 0.00 du 26/02/2011]

Soit A l’ensemble des examens para cliniques

Soit B l’ensemble des grilles de diagnostic

Dans un premier temps je vais démontrer que « A égale B », c’est-à-dire que A et B sont de même nature, c’est-à-dire qu’ils appartiennent à la même catégorie « Cat » (par analogie aux mathématiques) : « A et B appartiennent à Cat ».

Soit C = mesures, évaluation, méthodes, procédures, référentiels, recommandation, catégorisation, méthodologie, etc …. Je vais là aussi démontrer que « B égale C » c’est à dire que « C appartient à Cat ».

Avec « Cat » = l’ensemble des objectivations, explicitations, mise en forme du savoir.

La conséquence de ma démonstration et le but de c’est article est de démontrer que l’on doit avoir la même attitude envers A, B et C (en tant qu’éléments de « Cat »).

C’est à dire qu’il est aussi important pour le médecin d’utiliser les bonnes grilles de diagnostic, les bons arbres de décision, les bonnes procédures, les bonnes méthodes que les bons examens radiologiques ou biologiques. Cependant ! de même qu’il y a de mauvais tests biologiques de diagnostics, de même il y a de mauvaises recommandations, référentiels....

Par ailleurs l’intérêt est identiques :

• Intérêt pour mieux soigner. [1]
• Mais aussi intérêt pour mieux communiquer avec les autres médecins.
• Les recommandations sont en général basée sur des scores, évaluations, grilles... Impossible de les mettre en pratique si ces objectivations ne sont pas exploitées.
• intérêt pour légitimer/justifier sa pratique, ses décisions devant l’opinion, le juge, la sécu.... à l’identique des examens para cliniques : par exemple (ce n’est qu’un exemple, il est peut être mal choisi) : en cas de dépression caractérisée (= telle que définie par la CIM10 ou le DSM IV) l’arrêt de travail est totalement justifié (du fait du ralentissement psycho moteur). Attention, il n’est pas nécessaire d’utiliser la grille de diagnostic dans les cas évidents. Autre exemple tiré par les cheveux : si suicide quelque temps après consultation alors que l’utilisation de la grille avait montré en fait l’absence de dépression caractérisée. On doit pouvoir trouver de meilleurs exemples..
• Intérêt pour améliorer sa pratique. L’utilisation des éléments de Cat demande un esprit critique scientifique, ce qui permet en retour d’améliorer les éléments de Cat et sa compétence. L’utilisation de la grille de diagnostic de la CIM 10 concernant la dépression n’est au départ pas évidente, elle oblige de se poser des questions et parfois d’affiner son interrogatoire.
  

"[...]J’avais tort, je me suis trompé" [2]
“La plupart du temps, nous ne remettons guère en cause nos croyances. par exemple, un électeur de gauche jugera d’emblée négativement tout ce que dira ou fera un homme politique de droite et vice versa. Comment y échapper ?
C’est juste et j’appelle cette tendance “le réalisme subordonné aux croyances”. En d’autres termes, la théorie est première et les faits seconds. Nous suivons tous cette pente - vous, moi, les scientifiques -, tout simplement parce que nous sommes humains et que les cerveaux humains fonctionnent de cette manière. Il existe cependant un échappatoire à cette trape épistémologique : c’est la science, plus précisément l’ensemble du processus scientifique avec sa méthodologie et ses mécanismes de contrôle, comme les recensions par les pair, les expérimentations avec contrôles de variables, les tests à l’aveugle et en double aveugle, l’exigence de répétition et de nouvelles recherches, le caractère provisoire des conclusions ; et aisni de suite.. Tout cela a pour but d’atténuer les effets du réalisme subordonné aux croyances et de nous rapprocher d’une appréhension objective des choses. L’approche que je préconise reconnaît d’abord que je suis , comme chacun soumis au réalisme subordonné aux croyances, et c’est pourquoi je fais de mon mieux pour être conscient de mes biais et de mes attentes, de ma tendance à succomber aux biais de confirmation. Ces biais de confirmation nous font que nous cherchons et trouvons en effet les données qui confirment ce que nous croyons déjà, et que nous ignorions celles qui le contredisant.”

“En règle générale, le tableau clinique présenté par le patient ou, plus précisément, récupéré par le médecin, a rarement la capacité de générer un diagnostic éclair, qui s’impose. Il y aura toutes les gradations entre le simple soupçon, la formulation un peu formelle et académique des différentes options présentes dans un diagnostic différentiel, une conviction ferme, tout cela dans une ambiance ou l’implicite règne. Autrement dit, cette évocation d’hypothèses diagnostiques aux probabilité variables va dépendre du vécu du médecin, de ses représentations, d’une multitude raisonnement quasi automatiques ou heuristiques, de ses connaissances aussi, qui, elles, sont tributaires du contexte dans lequel il évolue. Ce mode opérationnel permet un fonctionnement en général correct dans la plupart des situations, mais il est parfois pris en défaut. Qu’apporte un score clinique (Clinical Prediction Rule pour les Anglo-Saxons) ? Une démarche structurée explicite, sorte de passage obligé où le praticien doit prendre position sur la présence ou non de données dont il a démontré qu’elles entraient dans la probabilité diagnostique d’une maladie, cette dernière étant fonction du résultat du score.” [3]

Mais la critique aussi :

• C’est froid, c’est déshumanisant, c’est de la médecine technicienne. Le patient est un sujet et non un objet. on soigne un patient et non une image radiologique. On soigne un patient et non une dépression caractérisée au sens de la CIM10....
  Voici une liste à la Prévert des attaques portées par des médecins contre les référentiels médicaux :

  Les référentiels :
  – ce sont des directives..
  – ça tombe du ciel... sur notre tête...
  – ce sont des certitudes
  – C’est froid
  – C’est terrifiant
  – ça abêtit
  – ça fait régresser
  – c’est de la pseudo science
  – C’est fait pour les ordinateurs et pas les hommes.
  – C’est la négation de la compétence.
  – C’est à cause de cela que l’Opéra Bastille perd son parement et que des aéroports s’écroulent et il est devenu impossible de faire faire des travaux sans qu’il y ait un truc qui merde.
  – ça tue toute compétence.
  – ça nie la compétence du soignant
  – C’est une attaque intolérable contre le médecin traitant.
  – C’est pour les ânes savants
  – ça a été responsable de l’accident d’avion Paris Rio

• IL faut évidemment garder son esprit critique

  “Je parle plutôt d’ un ressenti personnel et la peur de " c’est de l’idéologie dominante... Et vous allez passer à la casserole comme les autres... comme tu dis " car pas tant sur les référentiels ( je les ai aussi lus et les relis régulièrement , notamment dans mon groupe de pairs ) , mais c’ est sur la façon de travailler . Et je ne pense pas que suivre à la lettre un référentiel à la lettre , comme remplir un questionnaire en face de ton patient , soit la meilleure façon d’appréhender le travail de soignant ...”

• Et prendre garde en effet du risque d’être une courroie de transmission de l’idéologie dominante. C’est le principal risque...A écouter sur ce risque une chronique de Guy Carlier

Soigner à partir de son expérience personnelle n’est pas plus "chaud" que soigner en s’appuyant sur des référentiels.

D’un médecin à propos de la vaccination contre l’hépatite B :

« Bon en pratique mon nourrisson qui a eu déjà une dose, je continue ou
pas ? Devant la SEP de la grand mère ? »

En pratique il n’y a qu’une chose à faire : c’est de l’information
éclairée. Et c’est là où c’est quand même plus simple de s’appuyer sur
un référentiel (et plus rationnel). Donc informer les parents en citant
le référentiel. Il faut vraiment être expert soi-même sur un sujet pour
donner une information éclairée qui reposerait sur une opinion
personnelle en contradiction avec les référentiels...Et être prêt à
défendre son opinion par rapport aux experts officiels et devant le juge...

Le problème éthique n’est pas l’existence de référentiels, mais ce serait de ne pas faire de l’information éclairée en s’appuyant sur eux.

Démonstration de « A égale B » au sens de « A même nature que B ».

Cette démonstration est facile si on compare le score de Mac Isaac au TDR.

Il s’agit dans les deux cas de faire un diagnostic d’angine streptococcique, et on peut parler dans les deux cas de spécificité, sensibilité, VPP et VPN du test et/ou de la grille de diagnostic.

Donc les examens para cliniques à visée diagnostic ne sont pas de nature différente des grilles de diagnostic : Score de Mac Isaac, MMS, Critères d’AMOR des spondylarthropathies, grille de diagnostic de la dépression selon la CIM 10, Diagnostic de la fibromyalgie à partir de 11 points douloureux sur 18.

Il y a cependant une différence importante entre ces différentes grilles de diagnostic. C’est l’existence ou non d’un gold standart (objectif) permettant de valider le test et/ou la grille.

Pour la dépression et la fibromyalgie il n’y a pas de définition « objectivable ». Les tests sont validés par comparaison aux avis d’un groupe d’expert. Et certains diagnostics qui ne reposent que sur ce type de validation – c’est-le cas des troubles psychologiques ou des somatisations - sont contestés de ce fait.

Même si cette différence est importante elle n’est pas « profonde » au sens où il s’agit dans tous les cas de « mesures » dont la qualité est évaluée par rapport à un étalon objectif ou « subjectif », plus contestable dans ce dernier cas.

Démonstration de « B égale C » au sens de « B à la même nature que B » c’est-à-dire « B et C appartiennent à Cat »

Il s’agit dans tous les cas d’expliciter l’implicite, d’objectiver la réalité, de mettre en forme le savoir, de structurer les données, d’organiser et d’élaborer des connaissances.

Il s‘agit d’une mise en relation de la réalité avec un certain « espace » sur lequel on peut raisonner et travailler. L’intérêt est de trouver une mise en relation qui garde certaines propriétés de la réalité. Cet espace de travail peut-être parfois qualifié de modèle de la réalité.

La suite est en cours d’écriture...

Exemple : score de diagnostic, l’« espace » est celui des probabilités.. Il peut être réduit à oui, non. Voir la théorie de la décision :

Indice algofonctionnel de sévérité symptomatique de la gonarthrose : échelle entre 1 et 24 :

Arbres de décision : espace = organigramme de programmation :

Exhaustivité :

“Un arbre de décisionnel contraint son constructeur à remplir toutes les rubriques”[...] “Son exigence est l’exhaustivité des choix possibles.” [4]

Expliciter les variables introduites

“ L’avantage majeur de l’arbre de décision réside dans le caractère obligatoirement explicite de toutes les variables introduites.” [5]

Modèle de la réalité

“L’arbre de décision représente un modèle pour le processus décisionnel habituel.” [6]

Valeur scientifique

Il s’agit d’aller au-delà de la subjectivité.

– Article de Béraud sur la décision médicale

“L’ancien modèle de décision bâti sur les convictions intimes des médecins fondées sur leur expérience, laquelle n’avait aucune valeur scientifique car elle n’était jamais évaluée, a officiellement été remplacé depuis vingt ans par le modèle de la médecine fondée sur des preuves expérimentales.

Ce modèle a conduit à la rédaction par des autorités scientifiques (en France : la Haute Autorité en Santé) de recommandations de bonne pratique. La moitié des médecins adhère sur le plan intellectuel à ce modèle, mais en pratique ignore plus de la moitié des principales recommandations et privilégie d’autres sources d’information, qui toutes sont aux mains des industriels. Ces recommandations ne sont pas pertinentes lorsqu’elles sont fondées sur des avis d’experts et non sur des expérimentations ou lorsqu’elles sont rédigées par des médecins stipendiés par l’industrie.”

Symptomes

Enquête 2011 de Que Choisir...N’est-ce pas ce qui se passe quand on n’accepte pas de travailler avec des référentiels : surprescriptions, malprescriptions, hétérogénéité des pratiques

"Un seul enquêteur en bonne santé s’est rendu entre mi-octobre et mi-novembre, dans le cabinet de 50 médecins généralistes à Paris, région parisienne et province. Le scénario suivi par l’enquêteur était toujours le même : il se plaignait d’un mal de gorge et disait redouter une angine. Que choisir précise que ces rendez-vous « ont été à la charge complète de l’association de consommateurs, et n’ont donné lieu à aucun remboursement de l’assurance maladie. »
les résultats de son enquête. 52 % des consultations ont donné lieu à prescription d’antibiotiques « alors que la personne était en parfaite santé », relève le journal. Un seul médecin a retiré cette prescription après que le faux patient a émis des doutes sur son utilité. En moyenne, chaque ordonnance comprenait 2,4 médicaments en plus des antibiotiques. « Certains médecins ont même prescrit des corticoïdes, pourtant non recommandés pour un mal de gorge », commente le journal, en évoquant des « prescriptions aberrantes »."

Brouillon

"Je crois qu’il faut cesser de "trop" doser la TSH car cela induit des "hypo / hyper thyroïdies biologiques" qui n’ont aucune signification clinique."

"Personnellement, je fais plus confiance au ressenti du malade qu’à la TSH. Plus ça va, plus j’arrête de doser la TSH chez ceux qui palpitent au coucher lorsqu’ils sont en surdosage : je leur dit de prendre le maximum qu’ils supportent sans palpiter.
La subjectivité est parfois plus riche qu’une mesure à la con. " Il s’agit ici de la subjectivité du patient (et non du médecin). Et donc d’une mesure de la subjectivité identique à l’EVA.

http://www.franceculture.com/oeuvre-mesurer-la-subjectivite-en-sante-perspective-methodologique-et-statistique-de-bruno-falissard

“Tout ce qui n’est pas compté finit par ne plus compter&#8221 ;. Dominique Meda. “Il est important de faire prévaloir un double droit : celui de compter autrement et celui de ne pas tout compter.&#8221 ; Patrick Viveret.

A propos des sciences sociales :

"C’est ainsi que la réflexion sur les opérations concrètes de codage[...] m’a conduit à rapporter les catégories ou les systèmes de classements utilisés aux utilisateurs et aux concepteurs de ces classements et aux conditions sociales de leur production (notamment leur formation scolaire), l’objectivation de cette relation donnant un moyen efficace d’en comprendre et d’en contrôler les effets." [7]

Chapitre objectiver le sujet de l’objectivation. [8] : "Une entreprise d’objectivation n’est scientifiquement contrôlée qu’en proportion de l’objectivation que l’on a fait préalablement subir au sujet de l’objectivation. par exemple, lorsque j’entreprends d’objectiver un objet comme l’université française dans lequel je suis pris, j’ai pour objectif, et je dois le savoir, d’objectiver tout un pan de mon inconscient spécifique qui risque de faire obstacle à la connaissance de l’objet, tout progrès dans la connaissance de l’objet étant inséparablement un progrès dans la connaissance du rapport à l’objet[...] Autrement dit, j’ai d’autant plus de chances d’être objectif que j’ai plus complètement objectivé ma propre position (sociale, universitaire, etc) et les intérêts, notamment les intérêts proprement universitaires liés à cette position."

Il parle ensuite de se libérer des biais liés à sa position et à ses dispositions.