ANGINE érythémateuse et érythémato-pultacée [Version 0.05 du 30/08/2011]

Indication de l’antibiothérapie : les recommandations

• Elle ne doit pas être systématique. Par facilité [3], par peur [4], par clientélisme [5] l’antibiothérapie est trop souvent systématique.
• Elle repose exclusivement sur le résultat du TDR et/ou le SCORE de MAC ISAAC.
  • En cas de TDR négatif, aucune antibiothérapie n’est recommandée, sauf en présence de facteurs de risque listés dans les recommandations [6].
  • En cas de TDR positif, l’antibiothérapie est recommandée :
  • Plus précisément :

    Il est recommandé de ne traiter par antibiotique que les angines documentées à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), en raison du risque de complications (notamment, rhumatisme articulaire aigu). Ceci implique de pratiquer un TDR (Test de Diagnostique Rapide du SGA) devant toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée chez les enfants de plus de 3 ans [7] et les adultes ayant un score de Mac Isaac [8] ≥ 21.

ARGUMENTATION : Inefficacité et inutilité des antibiotiques en dehors de la prévention du SGA

• Les antibiotiques sont inefficaces dans le cas des virus or l’angine aiguë est d’origine virale dans 50 à 90% des cas.
  • 60 à 75% des angines de l’enfant et 75 à 90% des angines de l’adulte sont d’origine virale.
  • Chez l’enfant de moins de 3 ans [9] les angines sont généralement virales [10].
• Les antibiotiques ne sont utiles qu’en prévention du SGA
  • or chez l’enfant : 25 à 40% des angines sont à SGA et elle est rarement streptococcique chez l’enfant avant 3 ans et chez l’adulte. Chez l’adulte : seulement 10 à 25% des angines sont streptococciques.
  • Rarement l’origine est bactérienne autre que SGA.
    • Même dans ce cas le traitement est inutile car la guérison est spontanée.
• Argument d’autorité : il s’agit des recommandations de l’afssaps.
  • CA [11] : contestation de cette autorité.
  • CA : critique de ces recommandations.
    • CCA [12] : Analyse des sources et de la méthodologie.
    • CCA : Recommandations étrangères.
  • CA : « Je préfère m’appuyer sur mon expérience ».
    • CCA : Aucun signe clinique ni symptôme ne sont spécifiques d’une angine à SGA : le Jugement clinique est peu performant avec une sensibilté et une spécificité médiocre (entre 50 et 75%).
    • CCA : l’expérience personnelle est moins fiable que l’expérience mise en commun et la lecture critique de la littérature validée par l’afssaps.
• Prescrire un antibiotique à tort n’est pas anodin :
  • Pour l’individu : effets secondaires"Les cliniciens doivent peser les avantages des antibiotiques avec les inconvénients des effets indésirables potentiels pour le patient (diarrhée, douleur abdominale, vomissement et éruptions cutanées)."
  • Pour l’individu : développement des résistances mais aussi possibles autres pathologies : obésité, asthme diabète, cancers [13]
  • Pour la société : développement des résistances aux antibiotiques.
  • Pour la société : gaspillage économique.
• Évolution sans traitement / avec traitement : efficacité sur les symptômes :
  • "L’efficacité des antibiotiques est modérée ou faible pour traiter les patients qui présentent un mal de gorge. Le nombre de patients à traiter avec des antibiotiques pour qu’un patient soit asymptomatique au troisième jour est 3,7 NNT [14] pour les patients qui ont probablement une infection à streptocoque beta-hémolytique du groupe A selon un test buccal (prélèvement sur écouvillon), et 6,5 pour ceux dont le test est négatif. Tout patient confondu, il faut traiter 21 patients avec des antibiotiques pour qu’en moyenne un patient soit asymptomatique au septième jour, et les antibiotiques permettent de diminuer la durée des symptômes d’environ 16 heures."
  • "Évolution habituellement favorable en 3-4 jours même en l’absence de traitement. Le traitement antibiotique réduit la durée des symptômes de 24 heures en moyenne."
• Évolution sans traitement / avec traitement : efficacité % prévention des complications :
  • Comparativement aux placebos, les antibiotiques contribuent à la réduction de l’incidence des complications infectieuses bactériennes, telles l’otite moyenne aigüe et la sinusite aigüe.
    • “La protection des personnes souffrant de maux de gorge contre des complications infectieuses bactériennes peut être assurée uniquement si l’on traite plusieurs d’entre elles avec des antibiotiques, mais la plupart n’en retireront aucun avantage. La prescription plus fréquente d’antibiotiques pourrait être justifiée pour les populations où les taux de complications bactériennes immunitaires sont élevés (par ex., rhumatismales).”
    • "Un phlegmon un abcès ou un adénophlegmons surviennent en général d’emblée, indépendamment de la prise d’antibiotiques."
• Évolution clinique sans traitement / avec traitement : Risque % RAA : la mise en route du traitement antibiotique jusqu’au 9ème jour après le début des signes n’altère pas l’efficacité de l’antibiothérapie sur la prévention du RAA.

ARGUMENTATION : utilisté du TdR et/ou scoe de Mac Isaac

• Le TDR et/ou score de Mac Isaac permet d’éliminer le streptocoque béta hémolytique.
  • Contre argument : l’efficacité n’est pas de 100%
    • CCA : En effet mais le risque zéro n’existe jamais. Il faut donc vivre avec un risque « acceptable » [15]
      • La Sensibilité du test = 90%, spécificité = 95%. La valeur prédictive négative de SGA est environ autour de 95%. Sachant que le RAA n’est pas systématique après toute angine à SGA, on peut estimer le risque de ne pas prescrire à tort à moins de 1 pour 1000 ce qui est un risque « acceptable ».
      • Le risque de ne pas prévenir un RAA est encore moindre vu que
        • Le RAA peut survenir d’emblée ou malgré un traitement adapté.
        • La prévention du RAA par antibiotique n’a pas été prouvé.
    • CCA : La surprescription est aussi à risque. Le rapport bénéfice risque est acceptable :

Quel Antibiotique ?

Le référentiel c’est l’Amoxicilline : soit dans l’angine, 1 g x 2 pendant 6 jours. [16]

– Notamment en cas d’allergie aux pénicillines céfuroxime-axétil (4 jours), cefpodoxime-proxétil (5 jours),
sans contre-indication aux céphalosporines : céfotiam-héxétil (5 jours) ;
– Si contre-indication aux bêta-lactamines : macrolides ou télithromycine, après mise en culture d’un prélèvement bactériologique : azithromycine (3 jours), clarithromycine (5 jours), josamycine (5 jours), télithromycine à partir de 12 ans (5 jours) ;
pristinamycine à partir de 6 ans (au moins 8 jours). [17]

Ne sont pas ou plus recommandés : pénicilline V, céphalosporines de 1ère génération (C1G), ampicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, certains macrolides (dirithromycine, érythromycine, midécamycine, roxithromycine, spiramycine).

Pourquoi préférer l’Amoxicilline à la peniV ?

La Pénicilline V se donne à 1million deux fois (trois fois ?) par jour pendant dix jours. En fait le niveau de preuve de ces doses serait faible.

• 1° Peni V Moins cher ?
  Pas certain ? 20 comprimés d’Oracilline nécessitent 2 boites de 12, soit un cout de 10,12 €. Pour 12 comprimés d’Amoxicilline 1g, il faut 2 boites de 6 comprimés soit 5,24 €
• 2° Spectre étroit :
• 3° Disponibilité chez le phrmacien :
  D’un médecin :

  "Quand je prescris (par exemple) dans une angine de la pénicilline V je sais qu’une fois sur deux ou trois le pharmacien va me téléphoner pour me dire "pas disponible". Je sais bien que c’est parce que c’est un vieux médicament que je dois être un des seuls à prescrire chez moi, mais ça reste le médicament de référence."

• 4° Référentiel :
  La peni V n’est même plus cité dans la prise en charge des angines : le référentiel est amoxi 6 jours
• 5° Evaluation :
  D’un médecin :

  “La pénicilline V est certes mieux évaluée que la pénicilline A, mais j’avoue bien me contenter de cette amoxicilline, même si on élargit inutilement le spectre.”

• 6° Observance :
  La pénicilline V dans l’angine se donne à raison de 1 Mu x 2 (3 ?) pendant 10 jours, soit 20 (30 ?) prises
  L’amoxicilline dans l’angine, c’est 1 g x 2 pendant 6 jours, soit 12 prises......c’est plus simple de rester observant
• 6° Biodisponibilité :
  D’un médecin :

  "Il me semble qd même que la biodisponibilité de l’amox est meilleure."

Importance de la surconsommation d’antibiotique

En 2009 2/3 des angines ont été traités par antibiotiques en France, pourtant seulement 10 à 40% des angines, selon les âges [18] à 3 ans et seulement 10 à 25% des angines de l’adulte. Chez l’enfant de moins de 3 ans les angines sont généralement virales.]], sont des angines à SGA que le TDR angine permet d’identifier :

En 2009, 66% des angines ont été traitées par antibiotiques contre 56% en 2005. Le taux de recours aux antibiotiques dans l’angine est en augmentation en France depuis 2005... à l’inverse des autres pays européens.

Seulement 39% des Français savent que les antibiotiques ne sont pas efficaces pour traiter l’angine virale

"8 à 9 millions d’angines, dont 2,6 millions chez l’enfant de 0 à 15 ans (3), sont diagnostiquées tous les ans en France." [19]. "De 1,5 à 1,9million TDR avaient été commandés
fin 2010 : un nombre faible au regard des quelque 9 millions d’angines déclarées
par an"

Enquête menée en janvier (2010 ?)
par l’UFC-Que Choisir :
Elle "indiquait qu’un patient « test » se plaignant
d’un mal de gorge fictif s’était vu prescrire des antibiotiques par un
médecin sur deux. Seul un praticien est revenu sur sa prescription
après que le « malade » eut émis des doutes sur sa nécessité. L’association
rappelait qu’en France, neuf consultations sur dix se terminent
par une ordonnance."

Sources

Diaporama du Dr Henri Partouche

Recommandations de bonne pratique. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte
et l’enfant. Afssaps. Octobre 2005.

Afssaps

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/tdr-depliant.pdf