Référentiels, contrôle, évaluation[NA 23/12][A+ 26/1][T+]

Les référentiels sont les bases de connaissances d’aide à la décision.

Elles peuvent être élaborées par des groupes de travail ou correspondre à la connaissance médicale et personnelle de l’utilisateur.

Elles reposent sur une analyse des sources de la connaissance médicale. Quels sont ces sources ? On a d’abord les essais thérapeutiques. On a ensuite la construction de modèles médicaux. On a enfin l’expérience du médecin.

En quoi l’expérience du médecin a t-elle une valeur médicale ? Ne s’agit-il pas de simples a priori, c’est à dire de croyances ne reposant sur aucune réflexion !? En fait, comme tout travail, il y a une partie de celui-ci qu’il est impossible de décrire dans des procédures (et donc de mesurer ou évaluer). “Le réel est ce qui se fait connaître à celui qui travaille par sa résistance aux savoir-faire, aux procédures, aux prescriptions ; plus généralement ce qui se révèle sous la forme d’une résistance à la maîtrise technique, voire à la connaissance.” [1] “Ce qui caractérise le regard du clinicien par rapport à tous les autres regards, c’est de chercher à saisir ce qu’implique pour le travail le fait d’être vivant. Car même si le travail est bien conçu, même si l’organisation du travail est rigoureuse, même si les consignes et procédures sont claires, il est impossible d’atteindre la qualité si l’on respecte scrupuleusement les prescriptions [...] Ainsi, pour le clinicien, le travail se définit-il comme ce que le sujet doit ajouter aux prescriptions pour pouvoir atteindre les objectifs qui lui sont assignés ; ou encore ce qu’il doit ajouter de soi-même pour faire face à ce qui ne fonctionne pas. Et c’est pour cette raison que nous devrions toujours nous rappeler que ce qui caractérise le travail, c’est le fait d’être vivant ” [2].

Christophe Dejours explique que pour répondre aux problèmes dont on ne connaît pas la solution il faut faire appel (pour les ouvriers) a une intelligence du corps faite d’habileté, de dextérité, de virtuosité, de sensibilité technique... Pour les médecins il s’agit d’intelligence clinique, ce en quoi la médecine est un art. Il s’agit de résoudre des problèmes médicaux sans référentiels connus ou de combler l’écart entre le "prescrit et l’effectif" (le prescrit des recommandations) avec sa seule intelligence et expérience.

Il faut cependant faire très attention car cette connaissance personnelle est un mélange d’art médical comme précisé ci-dessus et de croyances irraisonnées. Comment faire la différence ? Le premier type de connaissance peut faire l’objet d’un facile consensus entre médecins. Le reste est une pseudo connaissance qui ne peut faire l’objet d’accord entre médecins, qui ne résiste pas à une argumentation et qui est parfois en contradiction avec des référentiels eux réellement scientifiques.

Les référentiels peuvent-être validés ou non validés.

Toute action suppose un référentiel.

Référentiel et contrôle

Lorsqu’on un référentiel est utilisé, il peut s’agir soit d’une situation de contrôle soit d’évaluation.

Dans une situation de contrôle, on a une relation mécanique entre les résultats et les conséquences. Lors des évaluations, les résultats sont soupesés, analysés, critiqués.

Les contrôles sont associés en général a des "sanctions" [3] : contrôle de police, contrôle fiscal ; mais on aussi le contrôle technique de la voiture.
Les évaluations sont associées à une amélioration d’un fonctionnement ou d’une qualité., mais on a aussi l’évaluation des connaissances.

On dit que les médecins conseils contrôlent les arrêts de travail, alors qu’il n’y a pas de relation automatique entre des signes d’examen et une décision. Le lien avec la notion de contrôle c’est : "L’avis défavorable à la poursuite de l’arrêt de travail" vécu comme une sanction... On devrait parler plutôt de médecin évaluateur.

Lorsqu’on "oppose" des chiffres bruts, sous sommes dans du contrôle.