Quelle efficacité des contrôles individuels ?[0.00 du 23/09/2009]

Il faudrait d’abord définir la notion d’efficacité. Par ailleurs en l’absence d’efficacité pour combler le trou, les contrôles n’en sont pas moins indispensables. Leur inefficacité (éventuelle) ne viendrait-elle pas du fait que ce moyen de régulation est utilisé seul et/ou mal [1].

Ils sont inefficaces

1) Retrouvé en classant mes papiers, un discours de Claude Béraud à la journée CANAM (2000 ?) : "Le contrôle individuel des pratiques médicales réalisé par le service médical des caisses n’est pas d’une grande efficacité médicale et parfaitement inefficiente sur le plan économique. Les effets psychologiques de ce contrôle individuel sont désastreux et incitent les professionnels à refuser l’application des codages [2]. Ils doivent céder la place à des évaluations collectives qui devraient être assurés par des professionnels en collaboration avec les services médicaux des caisses."

2° L’inefficacité du contrôle est reconnu par les américains : voir article Disease management dans un numéro de la revue du service médical :
« Le disease management se développe dans un contexte
marqué par l’épuisement du modèle traditionnel du
managed care datant des années 80. Le managed care
consiste à intégrer la délivrance des soins sous la
supervision de l’organisme assureur ou de structures
spécialisées (managed care organisation). Dans ce cadre,
les décisions des patients, des médecins et des
établissements de santé sont contrôlées et contraintes
(conventionnement sélectif des médecins et des
établissements, mise en place de protocoles de soins
contraignants, passage obligé par le généraliste,
autorisation préalable pour certains actes, listes limitatives
de médicaments, etc.). L’efficacité de certains dispositifs a
été mise en doute à la fin des années 90. De plus, et
surtout, les contraintes induites par le managed care ont
suscité un mouvement de rejet des patients et des
médecins. Les organismes assureurs ont donc dû desserrer
le réseau des contraintes imposées aux assurés et aux
producteurs de soins . De nouvelles voies de maîtrise
des dépenses sont donc actuellement explorées aux Etats-
Unis. La première consiste à transférer les dépenses
vers le « consommateur » par l’augmentation des
franchises et des tickets modérateurs. La seconde est
constituée par le disease management. Les contrôles sur le
recours aux soins (utilization management ou utilization
review) étant de moins en moins bien acceptés, les
assureurs, d’une part, concentrent leur action sur les
patients les plus coûteux ou qui risquent de le devenir, soit
les personnes atteintes de maladies chroniques, et d’autre
part, s’efforcent d’influencer leur comportement plutôt que
de les contraindre. »

3° Voir mon article : analyse de l’efficacité du contrôle sur les IJ

4° Il est très difficile de se faire une opinion.

Il est totalement illusoire de cerner un lombalgique à une première consultation. Dr A Dupeyron

5° Sur d’autres sujets :

Ce n’est pas parce qu’il y a plus de gendarmes qu’il y a moins de voleurs (cas de la Grèce et de la Finlande) voir article d’Alternatives économiques de sept 2007

Article du quotidien du médecin de sept 2009 :

Ils sont efficaces

1° Les résultats chiffrés annoncés par le National : « Les actions menées par l’Assurance Maladie en 2006 ont réduit le préjudice lié aux fraudes et
abus de 90 millions d’euros »

Ou le communiqué de presse de décembre 2006 : « La détection des abus et des fraudes par l’Assurance Maladie est 6 fois plus efficace
aujourd’hui qu’en 2005 : 3 241 fraudes ou abus détectés en 2005 et 18 500 en 2006.
Chaque fraude ou abus repéré fait l’objet d’une investigation.
Les montants des fraudes détectées ont été multipliés par 15 en un an : 119,6 millions
d’euros en 2006 contre 8 millions en 2005.
Dissuasion, prévention, détection et répression ont permis à l’Assurance Maladie de
réduire les pertes liées aux abus et aux fraudes de 87,2 millions d’euros alors que
certaines actions initiées vers la fin de l’année 2006 verront leur impact reporté sur l’an
prochain. »

2° Voir l’étude du Drees sur les IJ : « Différents facteurs permettent d’expliquer cette évolution des
indemnités journalières. La baisse observée depuis trois ans s’explique
par la politique de contrôle mise en place par la Caisse nationale
d’assurance maladie. »

ou le point de repère N°5